結腸鋸齒狀病變臨床病理分析

王續劉月平楊會釵王貴英

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結腸鋸齒狀病變臨床病理分析

王續1劉月平1楊會釵1王貴英2

目的 鋸齒狀病變代表一種異源性病變，其中一些具有惡性潛能。進一步明確鋸齒狀病變的臨床病理特征，以期為臨床治療提供廣闊思路。方法 對河北醫科大學第四醫院切除的788例結腸息肉病變進行形態學觀察、免疫組化檢測。按不同的檢測方法確定每種鋸齒狀病變的臨床病理特征，病變的比例通過χ2檢驗，P值＜0.05為差異具有統計學意義。結果 增生性息肉（hyperplastic polyp，HP）占息肉總數比例較高（508，64.6%），好發于遠端結腸（381，75.1%），多數伴有急性、慢性炎反應（330，64.9%；178，35.1%）；而在廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma，SSA）（伴或不伴不典型增生）、傳統性鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）具有較多以下特征如伴發急性炎反應，平滑肌束長入固有層。以及臨床特征中傳統鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉伴異型增生中BRAF檢測陽性44（62.8%）、19（35.2%）；而且有腸病惡變的患者中（TSA）比例較高42例及隨訪健康的患者中（HP）比例較高490例，兩組比較差異具有統計學意義（χ2=21.438，P＜0.05）結論 鋸齒狀病變仍是一種在基因水平認識不足的綜合征，而且與結腸腺癌的患病風險的相關性無從論證。因此，臨床病理工作者對疾病的正確認識在需要每年檢查結腸鏡的患者中擔任著非常重要的責任。

結腸； 腺瘤； 鋸齒狀病變； 病理

增生性息肉傳統上認為不具有惡性潛能，但是新的病理分型與研究發現，鋸齒狀息肉具有形成腫瘤的潛在危險的觀點將傳統的認識徹底顛覆。現在認為，70%～80%的結腸癌是由傳統的腺瘤癌變途徑中結腸腺瘤性息肉病基因（adenomatous polyposis coli，APC）的突變引發，其余結腸癌的發生是由于BRAF基因突變伴有或不伴有微衛星不穩定性導致CpG島的甲基化后而引起［1］。臨床特征、流行病學狀態以及多發鋸齒狀息肉綜合征與結腸、直腸癌的關系并沒有完全清楚。患有散發或遺傳的鋸齒狀息肉病的患者具有結腸、直腸癌更高的患病風險［2-6］。臨床的診斷標準以及頻繁的腸鏡檢測，目的是早期發現并預防癌的發生。在上述觀點的影響下，我們通過形態學的深刻認識以及分子病理的細致研究，希望能理解臨床癥狀的暗示并能對這種病變有所把握。

資料與方法

一、一般資料

選取了河北醫科大學第四醫院2015年1月至2015年12月的788例患者的腸鏡下切除息肉，進行常規HE切片復查，選取了典型病例并進行免疫組化檢測，進行了不同類型的分組。觀察各種鋸齒狀病變的形態學改變及免疫組化，提示在鋸齒狀病變發展為結腸癌過程中的基因變化。

二、方法

通過選取石蠟切片，首先進行分組（不同類型的鋸齒狀病變），選好相應的蠟塊重新進行切片，應用羅氏公司VENTANA全自動免疫組化儀及BRAF試劑盒，進行免疫組化染色，所有切片均在同一條件下進行顯微鏡下觀察，由兩名病理醫師進行核對操作。

三、統計學分析

所得數據運用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，采用χ2檢驗的方法連續校正，分析各種鋸齒狀病變中的臨床特征的差異，P值＜0.05為差異具有統計學意義。

結　果

通過卡方檢驗對鏡下常見的形態學改變（圖1），歸納成（表1）。增生性息肉（HP）占息肉總數比例高（508，64.5%），好發于遠端結腸（381，75.1%），多數伴有急性、慢性炎反應（330，64.9%；178，35.1%）；而在廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）（伴或不伴不典型增生）、傳統性鋸齒狀腺瘤（TSA）具有較多的特征如伴發急性炎反應（120，76.9%；40，57.1%；30，55.6%）；平滑肌束長入固有層（79，50.1%；35，50.0%；36，66.7%）。

臨床特征中檢測發現增生性息肉，廣基鋸齒狀腺瘤/息肉是沒有（很少）出現BRAF基因的突變，而在傳統鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉伴異型增生中BRAF顯示染色44（62.8%）、19（35.2%），這與結直腸癌中BRAF突變比例相近，說明傳統鋸齒狀腺瘤與癌變的這種路徑相似，差異有統計學意義（χ2=22.457，P＜0.05，表2）。在年齡上對于≥50歲的隨訪者三種病變差異有統計學意義（χ2=19.631，P=0.021）；而且腸病惡變的患者中（TSA）比例較高42（32.1%），隨訪健康的患者中（HP）比例較高490（74.6%），差異有統計學意義（χ2=21.438，P＜0.05），說明三種病變的遺傳易感性及病變的發展有臨床意義。

討　論

增生性息肉是最常見的一種亞型，約占70%～80%，其增殖區定位在腺腔的底部，隨著隱窩的成熟，沿著隱窩對稱性向上生長，頂替固有膜表面的細胞。約75%的增生性息肉發生在近端的結腸和直腸（＜1 cm；通常0.1～0.5 cm）。然而，隨著其發生率的增高，胃腸病醫師用白光內鏡的方法增強對小的無蒂息肉的檢出率。其中這些病變進展為SSP/A或者其它的惡性病變并不能明確，但是不能排除。最典型的HP的鏡下結構就是狹長筆直的腺腔并且局限在上層黏膜。其中沒有細胞的異型性。這里需要強調的是，有時在黏膜脫垂時在隱窩的基底部會出現變形，其主要表現形式是擴張或者扭曲［7-8］。通常情況下與鄰近的黏膜相比上皮的基底部會出現增厚的現象。對增生性息肉有更深層次的分類是：1.微泡性增生性息肉；2.富于杯狀細胞的增生性息肉，但在報告中可以不列出。需要指出的是，富于杯狀細胞的增生性息肉的上皮成分有輕微的拉長，或者有微小的鋸齒狀改變經常會被忽視。對于富于細胞性增生性息肉有些學者認為它是傳統性鋸齒狀腺瘤的前驅病變，另一方面微泡性增生性息肉相比周圍正常黏膜，其微孔狀結構非常明顯［9-10］。一種粘液缺乏性增生性息肉伴有細胞的異型性被描述為微泡性增生性息肉的損傷性改變。

圖1　A、B：增生性息肉、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉HE染色（100×）；C：傳統鋸齒狀腺瘤HE染色（200×）；D、E、F、G：增生性息肉、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉BRAF免疫組化染色（陰性）（D、E、F為100×）（G為200×）；H、I、J：傳統鋸齒狀腺瘤BRAF免疫組化染色（陽性）（200×）

廣基（無蒂）鋸齒狀腺瘤/息肉的流行病學資料顯示其逐年增加，由于臨床病理學者和胃腸病學者的廣泛關注［11］。近來的一項大樣本的結腸息肉研究顯示，SSA/P在所有結腸息肉中占12.1%，在鋸齒狀息肉中占25.3%。然而，在一些病理學者中SSA/P仍然診斷不足，這是由于對這種實體性病變缺乏認識，從而導致誤診為增生性息肉。與增生性息肉相比較，SSP/A表現為隱窩結構的變形，這種變形是發生在從隱窩的基底部到側壁及頂端的增殖區的形態改變。這種改變直接導致的結果是隱窩上皮的非對稱性成熟擠壓腺窩細胞成長為不正常形狀。因此鏡下觀察可見腺窩基底部呈現“L”和倒置的“T”的形態。這種增殖區通常在腺窩的靠上部分，表淺的核分裂象在這里也能見到。如果將腺體橫切容易誤診為上皮的非典型增生。SSA/P更常見于近端結腸，且其直徑通常＞1 cm。由于對廣基（無蒂）鋸齒狀腺瘤/息肉的認識的增強，對于內鏡醫師來說橫結腸的末端也是其發病部位。內鏡下SSA/P呈現出“粘液帽”樣結構，周邊可以見到碎片和泡沫，以及折疊的粘液管狀結構［3，12］。但是擺在病理醫生眼前的而且頻繁出現的情況是活檢見到一個大的鋸齒狀息肉（直徑＞1 cm），鏡下見到有且只有一個扭曲的腺窩結構，對于WHO要求的看到2個或2個以上的扭曲變形的陷窩結構而言，其診斷標準不足。但在一個美國召開專家協作組的會議上提出只要一個扭曲、變形的陷窩存在擴張、扭曲、側向分支成熟的形態，就可以診斷SSA/P。但這只能是對于經驗豐富的臨床病理學家在缺乏臨床資料的情況下敏銳觀察之后做出的正確診斷。又有一項研究顯示，單一的陷窩變形、扭曲、側向分支擴張，必須是在近端結腸的部位，而且女性患者多見，非常類似典型的SSA/P，并且不同于普通的增生性息肉，從而診斷SSA/P，這也印證了專家會議的結論［13］。

不典型增生不是SSA/P的特征性表現，但在病理學者當中爭論的焦點為是否使用“腺瘤”一詞。當SSA/P出現不典型增生的背景時是否定義為SSA/P伴不典型增生。這種不典型增生是否預示著更快的進展為腺癌只能通過檢測MLH1的甲基化以及TP53的錯位突變。MLH1的免疫組織化學可以幫助鑒別不典型增生，但是細胞核的形態不能排除不典型增生時，應該遵循細胞的2個組織學標準：1.嗜堿性的細胞漿［14］；2.擴大拉長的細胞核，但有時容易被忽視。對于以前“混合性息肉”、“混合性管狀腺瘤伴有增生”已不再使用。正如世界衛生組織推薦的一樣報告異型增生的程度非常困難而且沒有必要。對于這些鋸齒狀息肉是進展為傳統型鋸齒狀腺瘤還是由SSA/P發展為更高級別的病變需進一步探討及研究。

表2　在鋸齒狀病變中BRAF表達及其臨床特征表［例（%）］

傳統型鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）是在結腸鋸齒狀病變中最少見、最少被理解的病變。典型表現是在增殖區域的異位隱窩的形成，這種異位隱窩位于新形成的絨毛狀結構的側壁上。TSA是位于近端結腸和直腸的外生性病變而且具有復雜的絨毛狀結構［15］。異位隱窩形成首次被Torlakovic等［16］描述，異位隱窩具體定位是在絨毛狀結構的新發上皮而并不是在基底部，這是目前為止能將TSA區別出來的典型的形態學改變。

Jeremy Jass介紹了鋸齒狀腫瘤性病變發展為結腸癌的路徑，并定義了5種類型的結腸癌。大約30%的結腸癌是由鋸齒狀病變發展而來。其中粘液素的表達和分子水平的改變發生在SSA/P和結腸癌的一個亞型，并伴隨著微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI）的高水平。并不是由Lynch綜合征引起，因此提供了關于鋸齒狀病變具有惡性潛能的有力證據。如今SSA/P作為鋸齒狀腫瘤形成途徑的代表性病變已經被廣泛接受。主要表現為BRAF的突變和高級別的CpG島的甲基化（CIMP）。鋸齒狀病變除了BRAF突變之外的表型可能與CpG島啟動子中腫瘤進展不同的目標基因甲基化有關，這些基因對腫瘤有抑制作用，它的沉默可能與腫瘤進展有重大關系［6，8，10，12］。另一方面，BRAF突變不伴有微衛星不穩定性可能會與TP53錯位有關，并顯示預后不良。另外的一些分子水平的改變是DNA甲基化修復基因的沉默（MGMT）及低水平的不確定的CIMP和MSI，這表現為KRAS途徑而且頻繁出現修復基因的表達沉默，尤其以左半結腸為主［17］。有研究顯示，一些細胞關鍵基因P16、IGFBP7、P53的啟動子甲基化可以使細胞逃過正常的衰老程序并獲得增殖，BRAF突變本身也促進癌細胞增殖和擴散。雖然被廣泛認可，但是仍需要臨床、病理以及分子水平上更完善的研究來揭示和證明。

更多研究希望能區分出不同類型的鋸齒狀息肉發展為結腸癌的途徑以及其前驅病變。以期能更好的理解腸癌的生長及不同類型癌表現出的臨床表現、演變過程及患者的癥狀。能更好的運用新的標準指導患有鋸齒狀病變的患者準時的進行監測以及一級親屬的預防。

［1］Carla G，Cristina S，María R，et al.Serrated polyposis syndrome：Molecular，pathological and clinical aspects［J］.World J Gastroenterol，2012，18（20）：2452-2461.

［2］Christophe R，David G.H，Ian S.B，et al.Serrated polyps of the large intestine：current understanding of diagnosis，pathogenesis，and clinical management［J］.J Gastroenterol，2013，48（3）：287-302.

［3］Mark B，Neal W，Andrew C，et al.The serrated pathway to colorectal carcinoma：current concepts and challenges［J］.Histopathology，2013，62（3），367-386.

［4］Tadashi Terada.Histopathologic study of the rectum in 1，438 consecutive rectal specimens in a single Japanese hospital：I.benign lesions［J］.Int J Clin Exp Pathol，2013，6（3）：349-357.

［5］Wain KE，Ellingson MS，McDonald J，et al.Appreciating the broad clinical features of SMAD4 mutation carriers：a multicenter chart review［J］.Genet Med，2014，16（8）：588-593.

［6］Campos FG.Surgical treatment of familial adenomatous polyposis dilemmas and current recommendations［J］.World J Gastroenterol，2014，28（20）：201-206.

［7］Giardiello FM，Allen JI，Axilbund JE，et al.Guidelines on genetic evaluation and management of Lynch syndrome：a consensus statement by the US Multi-Society Task Force on colorectal cancer［J］.Gastroenterology，2014，147（2）：502-526.

［8］Kalady MF，Kravochuck SE，Heald B，et al.Defining the adenoma burden in lynch syndrome［J］.Dis Colon Rectum，2015，58（4）：388-392.

［9］Shlien A，Campbell BB，de Borja R，et al.Combined hereditary and somatic mutations of replication error repair genes result in rapid onset of ultra-hypermutated cancers［J］.Nat Genet，2015，47（3）：257-262.

［10］Kloor M，Huth C，Voigt AY，et al.Prevalence of mismatch repairdeficient crypt foci in Lynch syndrome：a pathological study［J］.Lancet Oncol，2012，13（6）：598-606.

［11］Rosty C，Hewett DG，Brown IS，et al.Serrated polyps of the large intestine：current understanding of diagnosis，pathogenesis，and clinical management［J］.J Gastroenterol，2013，48（3）：287-302.

［12］Cheng TH，Gorman M，Martin L，et al.Common colorectal cancer risk alleles contribute to the multiple colorectal adenoma phenotype，but do not influence colonic polyposis in FAP［J］.Eur J Hum Genet，2015，23（2）：260-263.

［13］Bettington ML，Chetty R.Traditional serrated adenoma：an update［J］.Human Pathology J，2015，46（7），933-938.

［14］Toon CW，Walsh MD，Chou A，et al.BRAFV600E immunohistochemistry facilitates universal screening of colorectal cancers for Lynch syndrome［J］.Am J Surg Pathol，2013，37（10）：1592-1602.

［15］Forsberg AM，Kjellstrom L，Agreus L，et al.Prevalence of colonic neoplasia and advanced lesions in the normal population：a prospective population-based colonoscopy study［J］.Scand JGastroenterol，2012，47（2）：184-190.

［16］ Rosty C，Walsh MD，Walters RJ，et al.Multiplicity and molecular heterogeneity of colorectal carcinomas in individuals with serrated polyposis［J］.Am J Surg Pathol，2013，37（3）：434-442.

［17］Vleugels JL，IJspeert JE，Dekker E，et al.Serrated lesions of the colon and rectum：The role of advanced endoscopic imaging［J］.Best Practice & Research Clinical Gastroenterology，2015，29（4）：675-686.

Clinical pathology analysis of colon serrated lesions

Wang Xu1，Liu Yueping1，Yang Huichai1，Wang Guiying2.1Department of Pathology；2Department of General Surgery，Fourth Hospital of Hebei Medical University，Hebei 050000，China

Wang Guiying，Email: tizq12@vip.163.com

Objective Serrated lesions represent a different kind of lesions，some of which have malignant potential.Understanding the clinical pathological characteristics of serrated lesions is essential for treatment.Methods Based on the morphological observation of pathological changes of 788 cases of colon polyps with immunohistochemical testing，better diagnosis according to the World Health Organization Criteria.According to different detection methods learned that each of the serrated lesions in clinical pathological features，by chi-square test，the difference is statistically significant （P＜0.05）.Results The ratio of polyp numbers is high （508，64.6%） ，located at the distal colon （381，75.1%），most associated with acute and chronic inflammatory response （330，64.9%； 178，35.1%）.But in wide base serrated adenomatous polyps （SSA/P） / （with or without atypical hyperplasia），traditional serrated adenoma （TSA） with more features such as associated with acute and chronic inflammatory response，smooth muscle bundle of lamina propria ingrowth .And clinical characteristics of traditional serrated adenoma，wide base serrated adenoma/polyp with hyperplasia of BRAF testing positive for 44 19 （35.2%）.And there is higher percentage （TSA） in patients with bowel disease malignant progression of 42 patients and follow-up health （HP） in the higher percentage of 490 ，differences between the two groups have statisticd significance （χ2=21.438，P＜0.05）.Conclusions The serrated lesions is still insufficient understanded，and the correlation between serrated lesions and colon cancer is not clear.Therefore，precise understanding the serrated lesions is very important for patients with enteroscopy.

Colon； Adenoma； Serrated lesions； Pathology

2016-05-13）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.009

050000 河北醫科大學第四醫院病理科1；河北醫科大學第四醫院外二科2

王貴英，Email：tizq12@vip.163.com

王續，劉月平，楊會釵，等.結腸鋸齒狀病變臨床病理分析［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：413-418.