晚期多原發結直腸癌多學科治療一例報道

楊柳

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晚期多原發結直腸癌多學科治療一例報道

楊柳

近年來，結直腸癌的發病率顯著上升，隨著多學科共同參與的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）模式的建立，結直腸癌患者特別是晚期結直腸癌患者的生存時間得到明顯延長，生活質量得到有效改善。此例晚期多原發結直腸癌患者帶瘤生存已達7年，在多學科協作模式下進行的綜合治療使患者病情得到較好控制，生活質量保持較高水平。本文就此例患者診療過程中的一些經驗和體會與大家一起來分享。

結直腸腫瘤； 治療； 多學科團隊； 診療體會

近年來，結直腸癌已成為消化道腫瘤發病率上升最顯著的一種惡性腫瘤，其發病率和死亡率位居癌癥譜的第3和第4位。隨著醫學的迅猛發展，結直腸癌的治療已發展演變為多學科共同參與的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）模式，即腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、病理科、影像介入等專科醫生共同協作，參照循證醫學證據，對結直腸癌的診治提出綜合治療方案，以提高結直腸癌的治療效果。此例患者診斷為晚期多原發結直腸癌，患者病程長，經過多學科治療后目前總生存期已達7年，下面我們將就其診療過程中的一些經驗和體會與大家來分享。

一、病例簡介

46歲女性患者。主訴“結腸癌術后轉移，綜合治療7年余”。患者既往無高血壓及慢性病史；否認腫瘤家族史。患者于2009年2月發現右下腹包塊，行彩超示雙附件囊性包塊，腫瘤標志物CA125、AFP、HCG、CEA、CA199、CA242均正常，未行結腸鏡檢查。2009年3月16日行剖腹探查，術中見雙側卵巢囊腫，包膜完整，與周圍無粘連，快切示雙側卵巢交界性囊腺瘤。另見闌尾根部盲腸處一約3 cm腫塊似累及漿膜層，行子宮次廣泛切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術+大網膜切除+右半結腸切除術，術后病理：（左側）卵巢交界性粘液性囊腺瘤伴局灶性癌變，（右側）卵巢交界性粘液性囊腺瘤，送檢雙側髂外、髂總、閉孔、腹股溝淋巴結0/17未見癌轉移，送檢盲腸見乳頭狀腺癌侵及淺肌層，闌尾未見癌。術后診斷：1.盲腸癌Ⅰ期（pT2N0M0）；2.卵巢癌IA期（pT1aN0M0）。術后至第二家醫院行病理會診，意見：（雙）卵巢轉移性腺癌（中-高分化），術后診斷為結腸癌卵巢轉移Ⅳ期（pT2N0M1a）。

二、診療過程

患者于2009年5月至7月行術后輔助化療，化療后定期監測示病情穩定。2013年3月患者出現便血，2013年5月就診于我院行PET-CT示乙狀結腸直腸交界處放射性濃聚灶，腸鏡示距肛門10 cm腫塊，病檢示高級別上皮內瘤變。2013年5月24日行剖腹探查術，術中見腹盆腔及腹膜廣泛轉移，取數個結節快速冰凍切片示可疑癌腺體浸潤，遂關腹，術后病理：小塊纖維脂肪組織見腺癌轉移。之后行了多種方案的化療，患者病情仍緩慢進展，并于2014年9月11日因便血及腸梗阻行“剖腹探查術+回腸造瘺術”，術中見腹盆腔腹膜、腸系膜、大網膜彌漫轉移灶，術后病檢示送檢大網膜結節和腹壁結節均為管狀腺癌，KRAS基因為野生型。后間斷行化療及西妥昔單抗聯合化療治療后病情繼續緩慢進展。2015年9月22日患者因肛門墜脹伴腫瘤脫垂行“經肛門局部腫瘤切除術”，術后病理：（直腸近肛門及下段腫瘤）腺癌（約80%為粘液腺癌，20%為中分化管狀腺癌），侵及直腸壁深肌層。術后繼續西妥昔單抗聯合化療治療病情穩定。2016年4月患者病情再次進展后改用貝伐珠單抗聯合化療治療至今，目前病情再次穩定。患者具體診療過程總結如下（表1）。

表1　患者診療經過簡表

三、討論

（一）診斷是一源論還是多源論

此患者的診斷一直存爭議。患者首診手術術后病理證實為左側卵巢癌及結腸腺癌，首診手術4年后發現結直腸以及腹盆腔廣泛病灶。一項薈萃分析［1］顯示結直腸癌合并同時性全身轉移患者T分期多為T3、T4，淋巴結多有轉移。雙側卵巢轉移較單側轉移更多見，卵巢轉移患者總的5年生存率為26.6%，單側轉移5年生存率高于雙側。MDT討論后認為此患者結腸癌術后分期為T1N0，依據薈萃分析其合并同時性卵巢轉移幾率極小，加之患者總生存期高達7年，患者首診診斷為結腸癌卵巢轉移可能性不大，多源論診斷更合理。患者由于個人原因未能行病理會診及進一步PAX-8檢測，故未能排除卵巢轉移瘤可能。基于患者診療期間陸續發現盲腸部、乙狀結腸、中段直腸、結腸肝區及脾區腫瘤，多原發結直腸癌（multiple primary colorectal carcinoma，MPCC）的診斷基本成立。MPCC在臨床上并不少見。研究顯示，腫瘤幸存者發生第二原發惡性腫瘤的概率增加2倍［2-4］。此例患者提示我們在臨床工作中需提高對MPCC警惕性，注重術前術后細致的全結直腸鏡檢查，提高MPCC的早期診斷，避免誤診、漏診。

（二）PET-CT在結直腸癌術后復發轉移中的監測價值

患者首次病情進展即出現了腹盆腔及腸系膜廣泛轉移，而術前PET-CT未能發現上述異常病灶。雖然大量數據證實PET-CT在結直腸癌術后復發轉移監測中具有較高診斷價值，但仍有較高的假陽性（false positive，FP）和假陰性（false negative，FN）率。造成FN的原因包括病灶較小（直徑＜10 mm轉移灶如腹膜粟粒樣轉移灶）；腦轉移瘤；粘液腺癌［5］等。這提示我們在臨床工作中對術后高度懷疑復發轉移的患者不能僅憑PET-CT作為唯一影像學評估手段，需結合多項影像學檢查綜合評估病情。

（三）多學科協作模式下的綜合治療

此患者首次復發轉移后的所有診療過程均在MDT模式下進，經多學科綜合分析討論后各個時期均制定了較合理的診療方案。

患者首次復發轉移經MDT討論后初步診斷為異時性結直腸癌并腹盆腔及腹膜廣泛轉移，病理科醫生建議行病理復核并進一步檢查排除卵巢癌復發轉移以及林奇綜合征，患者因個人原因拒絕病理檢查及會診。胃腸外科醫生認為患者全身廣泛轉移無外科根治手術可能，暫無腸梗阻、出血穿孔等需急診手術指征。放療科醫生認為患者目前無姑息放療指征。經MDT討論后建議患者行靶向治療聯合全身化療控制腫瘤，患者因經濟原因拒絕靶向治療后僅行全身化療。化療1周期后患者出現多發肝轉移，病情進展，再次MDT討論，討論后認為患者肝多發轉移瘤無手術指征，考慮到患者肝轉移瘤較小，必要時可行射頻消融治療，繼續換方案全身化療。因考慮到患者不排除卵巢癌復發轉移可能，且CPT-11聯合L-OHP方案療效欠佳，后改用紫杉醇聯合奧沙利鉑方案化療1周期，后因奧沙利鉑出現重度過敏反應后改用TP方案化療，化療后患者病情穩定，但因一般狀況差暫停化療。暫停化療3月后患者病情出現進展，改用紫杉醇聯合替加氟治療4周期病情再次穩定，后因化療后Ⅲ度骨髓抑制及一般狀況差再次暫停化療。病情再次進展經第三次MDT討論后，因患者合并腸梗阻建議行姑息性回腸造瘺術，手術后患者腸梗阻緩解，一般狀況改善。后續使用了包括S1、CPT-11、雷替曲塞在內的各種方案化療并使病情得到較好控制。2015年6月25日患者開始聯合西妥昔單抗治療，后又再次因化療后不良反應較重改用卡培他濱聯合西妥昔單抗維持治療。2015年9月21日患者出現肛門墜脹伴腫瘤脫垂經第四次MDT討論后決定急診行直腸腫瘤切除術，術后患者癥狀改善明顯，無放療指征故未行放療，術后繼續化療聯合西妥昔單抗維持治療至今，患者病情進展緩慢，一般狀況逐步改善，目前生活質量較高。

從該患者的診療過程中我們看到，患者先后經過4次手術以及多次全身化療聯合靶向治療，患者目前獲得了一個非常好的生活質量，病情得到較好控制。基于MDT模式下的多學科診療使此例晚期多原發結直腸癌患者生存明顯獲益，生活質量得到保障，而其后續仍將從MDT模式下多學科治療中獲益。

（四）西妥昔單抗能否跨線治療

此患者在西妥昔單抗耐藥后因便血、腸梗阻原因未更換靶向治療，仍繼續西妥昔單抗治療是否合理？關于晚期結直腸癌患者西妥昔單抗能否跨線治療的問題目前相應的臨床研究較少，F.Ciardiello等［6］的研究顯示FOLFOX聯合西妥昔單抗組（A組）較FOLFOX化療組（B組）中位PFS延長近2月。KRAS、NRAS、BRAF和PIK3CA野生型的腫瘤患者PFS更長，有更好的總生存的趨勢（中位OS 23.7 vs 19.8個月，P=0.056）。Feng等［7］的研究顯示西妥昔單抗持續組表現出較好的PFS（6.3 vs 4.5個月，P=0.004）和OS（17.3 vs 14.0個月，P＜0.001），疾病控制率也提高了17.5%。這些獲益主要見于RAS野生型和一線治療有效的患者。上述兩個研究表明，晚期結直腸癌患者一線使用西妥昔單抗治療疾病進展后二線繼續使用西妥昔單抗仍是有效的，而且一線西妥昔單抗治療的有效率可以預測二線繼續西妥昔單抗治療的療效。所以西妥昔的跨線治療在某些情況下不失為一種合適的選擇。

綜上，此例晚期結直腸癌患者目前帶瘤生存已達7年，患者生活質量仍保持較高水平。其治療成功之處在于首診手術達到了最大根治作用，姑息手術減瘤減癥并提高了患者生活質量，密切隨訪對病情做到了良好監控，復發轉移后基于多學科協作模式下的綜合運用了包括手術、化療、靶向治療等治療手段使患者病情得到較好控制。這例多原發癌病例也提醒我們需重視多原發癌的排查，重視遺傳性大腸癌的篩查，隨訪監測時注重全結直腸鏡檢查，病情評估需結合患者癥狀、腫瘤標志物以及多項影像學檢查綜合評估，治療以多學科綜合治療為主，但仍需根據患者個體差異實施特殊的個體化治療。

［1］Ng AK，Travis LB.Subsequent malignant neoplasms in cancer surivors ［J］.Cancer J，2008，14（6）：429-434.

［2］Travas LB.The epidemiology of second primaTy cancers［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2006，15（11）：2020-2026.

［3］J Rozen P，Liphshtz I，Barchana M.The changing epidemiology of colorectal cancer and its relevance for adapting screening guidelines and methods［J］.Eur J cancer Prev，2011，20（1）：46-53.

［4］Rosso s，Angelis RD，Ciccolallo L，et a1.Multiple tumours in survival estimates［J］.Eur J cancer，2009，45（6）：1080-1094.

［5］White ford MH，Witeford HM，Yee LF，et al.Usefulnese of FDG-PET scan in assessment of suspected metastatic or recurrent adenocarcinoma of colon and rectum.Dis Colon Rectum，2000，43（7）：759-767；discussion 767-770.

［6］F.Ciardiello，N.Normanno，E.Martinelli1，et al.Cetuximab continuation after first progression in metastatic colorectal cancer（CAPRI-GOIM）：a randomized phase II trial of FOLFOX plus cetuximab versus FOLFOX［J］.Annals of Oncology，2016，11（6） ：1-7.

［7］Qingyang Feng，Ye Wei，Li Ren，et al.Efficacy of continued cetuximab for unresectable metastatic colorectal cancer after disease progression during first-line cetuximab-based chemotherapy：a retrospective cohort study［J］.Oncotarget，2016，10（7）：11380-11397.

One case report about multidisciplinary treatment of an advanced multiple primary colorectal cancer

Yang Liu.Department of Gastroenterology，Hubei Cancer Hospital，Hubei 430079，China

Yang Liu，Email: doctoryangliu@163.com

In recent years，the incidence of colorectal cancer increased significantly，with the multidisciplinary team （MDT） mode is established，the survival time of colorectal cancer and advanced colorectal cancer patients have been significantly extended，the quality of life was effectively improved.The survival of the patient with advanced multiple primary colorectal cancer was 7 years.This patient get better control of the disease and maintain a high quality of life with the comprehensive treatment in MDT model.In this paper，we will report its treatment process and share some experience with you.

Colorectal neoplasms； Therapy； Multidisciplinary team （MDT）； Experience of diagnosis and treatment

2016-04-23）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.016

430079 湖北省腫瘤醫院科室腹內科

楊柳，Email：doctoryangliu@163.com

楊柳.晚期多原發結直腸癌多學科治療一例報道［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：447-449.