肛旁膿腫的術式選擇

梅世文　金黑鷹

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肛旁膿腫的術式選擇

梅世文金黑鷹

金黑鷹醫學博士、中西醫結合專業博士后、博士研究生導師。畢業于第二軍醫大學附屬長海醫院肛腸外科，2005在德國紅十字醫院外科進修，2007年4月至10月在美國克利夫蘭佛羅利達醫院肛腸外科和紐約斯隆-柯特林紀念醫院肛腸外科做訪問學者，2009年在英國圣馬克醫院做訪問學者。現為北京大學國際醫院腹膜后腫瘤外科副主任，曾為南京中醫藥大學第三附屬醫院、南京市中醫院肛腸醫療中心、江蘇省中西醫結合結直腸腫瘤診療中心主任醫師、副教授、科室副主任、碩士研究生導師。曾入選江蘇省有突出貢獻的中青年專家、江蘇省“333高層次人才培養工程”中青年科學技術帶頭人、江蘇省醫學重點人才、江蘇省中醫領軍人才、南京市拔尖人才。對肛腸疾病的診斷和治療有較高的造詣，特別在低位直腸癌的保肛手術、結直腸癌的根治手術、腹腔鏡結直腸癌手術、結直腸手術的快速康復、家族性腺瘤性息肉病、高位復雜性肛瘺、環狀混合痔和復雜性肛門疾病治療中有豐富的經驗。對腸鏡的診斷和治療有很高的造詣，已完成數千例復雜疑難的腸鏡檢查和治療。獲得包括國家自然科學基金、省自然科學基金、南京市科技基金多項基金，獲得省市科技進步獎5項，發表論文70余篇，其中SCI收錄雜志10篇，主編專著3部，參編專著6部。任《中華胃腸外科雜志》、《中華實驗外科雜志》編委。

肛周膿腫是肛門部最常見疾病，青年男性多見，發病率較高，多由肛腺感染引起，向肛周間隙蔓延，最終形成膿腫。還有一些全身性疾病引起的肛周膿腫，例如炎癥性腸病，血液腫瘤等。肛周膿腫無論是原發于肛腺感染還是全身疾病導致局部膿腫，目前公認的治療方案為肛周膿腫的切開引流，同時也符合外科感染的治療原則。但切開引流術后肛瘺的形成率較高，肛門部膿腫常無固定，手術處理不當可能將潛在腔系殘留，導致膿腫的復發及肛瘺形成。筆者根據肛門周圍解剖結構的特點，采用“三間隙引流”對肛周膿腫行徹底的敞開引流，取得了一定的效果。本述評就肛周膿腫的術式選擇展開論述。

肛管；膿腫；外科手術

肛旁膿腫是最常見的肛腸疾病，其發病率高達2～10/萬人，青年男性多見。90%肛旁膿腫由于肛腺感染引起，稱之為“腺源性感染”，還有一些患者與全身性疾病如克羅恩病、結核、免疫抑制劑的使用及艾滋病有關。肛旁膿腫公認的治療為膿腫切開引流手術，但是膿腫切開引流術后發生肛瘺的可能性在20%～70%之間，值得注意的是，20%的肛周膿腫在1年后復發，67%的患者最終會在1年內形成肛瘺［1-2］。為了降低肛旁膿腫術后發生肛瘺的可能性，部分學者在進行肛旁膿腫手術時，同時切開可疑的瘺管以降低肛旁膿腫術后肛瘺的形成率，稱之為“根治性膿腫切除術”，但是多數學者認為在肛旁膿腫急性炎癥期切開可疑瘺管，導致術后發生肛門失禁的風險增加［3-5］，多數學者反對“根治性膿腫切開術”。在我們的臨床工作中，應該選擇什么樣的術式是一個爭議較大的問題，一般來講，肛旁膿腫手術應該遵循控制感染、保護括約肌功能及盡量減少瘺管形成的原則選擇術式。

一、膿腫切開手術

膿腫切開手術仍然是最常用的術式，外科感染的基本原則是切開引流，對于肛旁膿腫也不例外，在膿腫切開引流時，充分切開膿腫侵犯的腔隙，必要時使用對口引流或高位置管沖洗引流，可以充分引流肛旁膿腫的同時不損傷括約肌。在膿腫術式選擇時，越是高位的、復雜的膿腫，越應該進行單純的切開引流手術。當對膿腫情況不明、對于合并全身性疾病不十分了解的情況下，進行相對簡單的手術，在切開引流膿腫、控制感染后，再進行根治性手術，以增加手術的成功率，降低肛門括約肌功能損傷的概率。單純進行切開引流手術后肛瘺形成率到底是多少，各個報道不甚相同，一般在20%～80%之間［6-9］，Hebj?rn等［9］報道膿腫一次性根治術后出現大便失禁的比例為2/5。Benjelloun等［10］在一項長達6年的隨訪中發現，肛周膿腫單純引流的術后復發率為88%，明顯高于引流加瘺管切開術的復發率4%，但大便失禁的發生率則要低于肛周膿腫一次性根治術（1% vs 5%）。之所以差異較大，可能與病例選擇、切開引流的方法差異較大及切開引流的時機把握有關。

二、“三間隙引流”

“三間隙引流”可以降低腺源性肛旁膿腫術后肛瘺的形成率［11］，人類肛腺具有燒瓶樣的形狀，由腺體、導管和開口組成，肛腺開口位于肛隱窩處，肛腺位于括約肌間。90%肛周膿腫是系肛腺感染所致，其感染的可能途徑為：肛腺腺管堵塞、肛腺分泌液無法排出、腺管內積液、肛腺感染（括約肌間）、形成膿腫（感染源）、沿聯合縱肌向肛周間隙播散。如果位于括約肌間的感染向肛管波及，穿透了內括約肌和黏膜層，則形成了黏膜下感染（內口），內口并非肛腺開口處，這也解釋了臨床上有近一半的肛周膿腫、肛瘺并不能找到“內口”，內口并不僅僅是“口”，有時是“硬結”，其本質是“黏膜下感染腔”；因此肛周膿腫發生的關鍵病理環節：腺管堵塞，肛腺分泌物不能排出，此為“感染的前奏”；括約肌間的“感染源”發生了感染，成膿；膿液向肛管直腸周圍疏松間隙播散。根據肛周膿腫發生的病理環節，筆者根據膿腫形成過程將肛管直腸周圍分為3個間隙，即黏膜和內括約肌之間的黏膜下間隙、括約肌間間隙和外括約肌以外間隙，如果在膿腫切開時將這3個間隙同時切開、清理了其中的感染，其可能會降低肛周膿腫術后肛瘺的發生率，稱之為“肛周膿腫三間隙引流”（three cavity clearance，TCC），其操作方法是在傳統肛周膿腫切開引流的基礎上，切開括約肌間間隙和黏膜下間隙并進行引流（圖1），可以降低肛旁膿腫術后肛瘺發生率。在對25例肛周膿腫進行了三間隙引流手術，以同時期治療的年齡相差5歲以內、性別相同且膿腫部位相同并進行單純膿腫切開引流和切開掛線術患者作為對照組進行1：1：1配對比較發現：形成肛瘺率：單純切開引流組肛瘺形成率為48%（12/25），切開掛線組為12%（3/25），三間隙引流術組為12%（3/25）；切開引流組和三間隙引流組中沒有出現肛門失禁的病例，而切開掛線組有2例患者出現肛門功能障礙，其中1例患者經常不能控制排氣、稀便，另1例患者經常不能控制排氣；研究認為肛周膿腫三間隙引流術是一種完全保留肛門括約肌、能有效降低肛瘺形成的概率、創傷小、安全的手術方法。但是“三間隙引流”作為一種新的膿腫切開引流的觀念，需要進一步的隨機對照研究進行證實。

圖1　三間隙引流（以紅色線條標記）

三、引流掛線可以作為合并全身性疾病的肛旁膿腫確定性手術

克羅恩病、長期免疫抑制劑使用者發生肛旁膿腫的風險較大，而且其常常會合并多發性的高位膿腫，對于這樣的膿腫，一般判斷為“不可治愈的膿腫”，因為全身性疾病的治療往往是這種類型膿腫治愈的基礎，因此當進行急診手術，特別是已經明確患者具有克羅恩病病史、免疫抑制劑使用等病史時，在進行膿腫切開時，除了能充分引流膿腫以外，還需要防止其再次發作膿腫的風險［12-15］。同時合并克羅恩病肛旁膿腫的患者有1/3的可能形成肛瘺［16］，再次發生肛瘺的膿腫切開引流同時給予切割掛線“根治性膿腫切開”需要慎重應用。

在膿腫切開時，同時切開部分瘺管似乎可以降低膿腫術后肛瘺的比例，但是在膿腫急性炎癥期，肛門括約肌往往存在不同程度的水腫，切割掛線后括約肌切開速度比較快導致術后發生肛門失禁和肛門缺損的風險較大；另外在急性膿腫期，瘺管往往不十分清楚，在探查瘺管時容易形成假道，導致本來不十分高位的瘺管判斷為高位肛瘺，從而切斷了過多的括約肌，因此多數學者不主張使用“根治性膿腫手術”［17］，但是也有一些小樣本數據證明其沒有差異，這些數據由于數據量小、缺乏長時間的隨訪數據，指導意義不夠。Hamalainen等［18］學者研究數據顯示，肛周膿腫根治性切開引流術后，導致肛瘺形成率可達50%以上，指南文獻指出膿腫切開引流導致形成肛瘺及復發可能與準備不充分，對膿腫位置探查不徹底等因素有關［19］。同時合并全身性疾病的患者，如克羅恩病［20］、服用免疫抑制劑、血液病的肛旁膿腫，切開引流的成功率并不高。

總之，對于腺源性膿腫，其治療目標為控制感染、保護肛門括約肌、盡量減少瘺管形成，首選三間隙引流或單純切開引流手術；如果明確為合并克羅恩病等其他全身性疾病的患者，治療目標為控制感染、防止再次形成膿腫，選用切開引流同時給予引流掛線；在膿腫切開同時進行切割掛線治療應慎重選擇，防止形成嚴重的肛門功能損傷。

［1］Vasilevsky CA，Gordon PH.The incidence of recurrent abscesses or fistula-in-ano following anorectal suppuration［J］.Dis Colon Rectum，1984，27（2）：126-130.

［2］H?m?l?inen KP，Sainio AP.Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses［J］.Dis Colon Rectum，1998，41（11）：1357-1361； discussion 1361-1362.

［3］García-Aguilar J，Davey CS，Le CT，et al.Patient satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano［J］.Dis Colon Rectum，2000，43（9）：1206-1212.

［4］Cavanaugh M，Hyman N，Osler T.Fecal incontinence severity index after fistulotomy［J］.Dis Colon Rectum，2002，45（3）：349-353.

［5］Visscher AP，Schuur D，Roos R，et al.Long-term follow-up after surgery for simple and complex cryptoglandular fistulas：fecal incontinence and impact on quality of life［J］.Dis Colon Rectum，2015，58（5）：533-539.

［6］Ezer，S.S.，O?uzkurt，P.，Ince，E.et al.Perianal abscess and fistula-in-ano in children：Aetiology，management and outcome［J］.Journal of Paediatrics and Child Health，2010，46（3）：92-95.

［7］Polat C，Yazicioglu B，Türkiye Klinikleri.Anorectal abscess and fistulae［J］.J Gen Surg-Special Topics，2009，2（1）：32-39.

［8］Malik AI，Nelson RL，Tou S.Incision and drainage of perianal absces with or without treatment of anal fistula［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，CD006827.

［9］Hebj?rn M，Olsen O，Haakansson T，et al.A randomized trial of fistulotomy in perianal abscess［J］.Scand J Gastroenterol，1987，22（2）：174-176.

［10］Benjelloun EB，Jarrar A，E Rhazi K，et al.Acute abscess with fistula：long-term results justify drainage and fistulotomy［J］.Updates Surg，2013，65（3）：207-211.

［11］Ramanujam PS，Prasad ML，Abcarian H，et al.Perianal abscesses and fistulas.A study of 1023 patients［J］.Dis Colon Rectum，1984，27（9）：593-597.

［12］陳滟，王小峰，金黑鷹.三間隙引流術治療肛周膿腫的可行性探討［J］.中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：65-68.

［13］Nasseri，Y.，Cassella，L.，Berns，M.，et al.The anal fistula plug in Crohn?s disease patients with fistula-in-ano：a systematic review［J］.Colorectal Disease，2016，18（4）：351-356.

［14］Schwartz DA，Loftus EV，Jr，et al.The natural history of fistulizing Crohn?s disease in Olmsted County，Minnesota［J］.Gastroenterology，2002，122（4）：875-880.

［15］Hellers G，Bergstrand O，Ewerth S，et al.Occurrence and outcome after primary treatment of anal fistulae in Crohn?s disease［J］.Gut，1980，21（6）：525-527.

［16］Halme L，Sainio AP.Factors related to frequency，type，and outcome of anal fistulas in Crohn?s disease［J］.Dis Colon Rectum，1995，38（1）：55-59.

［17］Iesalnieks I，Glass H，Kilger A，et al.Perianal fistulas in Crohn?sdisease：treatment results at an interdisciplinary unit［J］.Chirurg，2009，80（6）：549-558.

［18］Hamalainen KP，Sainio AP.Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses［J］.Dis Colon Rectum，1998，41（11）：1357-1361.

［19］Onaca N，Hirshberg A，Adar R，et al.Early reoperation for perirectal abscess：a preventable complication［J］.Dis Colon Rectum，2001，44（10）：1469-1473.

［20］Marks CG，Ritchie JK，Lockhart-Mummery HE，et al.Anal fistulas in Crohn?s disease［J］.Br J Surg，1981，68（6）：525-527.

The selections of surgical procedures in perianal abscess

Mei Shiwen，Jin Heiying.Department of General Surgery，Peking University International Hospital，Beijing 100000，China

Jin Heiying，Email: jinheiying@pkuih.edu.cn

Perianal abscess is the most common disease in anal，almost in man.It is caused by infections of anal glands，and the inflammations spread to the perianal gap，eventually abscess formation in perianal.There are a number of perianal abscess diseases caused by systemic diseases，such as inflammatory bowel disease，cancer and hematological system diseases.Whatever the perianal abscess arises from the infection of anal glands or the systemic diseases，in common，the strategy of therapy is incision and drainage.But after incision and drainage，the formation of fistula rate is higher.Abscess often spread widely in perianal，so improper surgical treatment may cause potentially residual cavity，leading to recurrent abscess and fistula formation.according to the characteristics of the anatomy around the anus，The author takes ″three cavity clearance″ to drainage the perianal abscess completely，and achieves certain results.The Commentary will discuss the perianal abscess surgical options.

Anal canal；Abscess；Surgical procedures，operative

2016-05-02）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.002

100000北京大學國際醫院普通外科部

金黑鷹，Email：jinheiying@pkuih.edu.cn

梅世文，金黑鷹.肛旁膿腫的術式選擇［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：376-379.