傷椎置釘短節段固定治療A型胸腰椎骨折的療效評價

白建忠，徐　煒，施惠峰，于榮華，梁朝革

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·短篇論著·

傷椎置釘短節段固定治療A型胸腰椎骨折的療效評價

白建忠，徐煒，施惠峰，于榮華，梁朝革

目的探討經傷椎短節段固定治療A型胸腰椎骨折療效。方法回顧性分析2009年6月～2014年6月收治的A型(新AO分型)胸腰椎骨折患者共58例，所有患者手術方法均為麻醉下牽引推壓復位后經傷椎短節段椎弓根螺釘固定。統計手術時間、術中出血量及術后引流量，評估患者術前與術后1周、術后3個月、1年隨訪時胸腰椎疼痛的視覺模擬評分(VAS)、椎體高度變化、椎間角矯正情況，利用SPSS14．0進行統計分析。結果58例患者均獲得>1年的隨訪，平均18.2個月，手術時間平均92.3min,術中出血量平均251mL，術后引流量平均189mL，與術前比較，術后傷椎前緣高度明顯增加，椎間角明顯減小，VAS評分明顯改善(P均<0.05)；術后1周、術后3個月、術后1年椎體前緣高度比較無統計學差異(P>0.05)。結論經傷椎短節段置釘治療A型胸腰椎骨折能有效重建椎體高度，且遠期療效確切，值得臨床推廣應用。

胸腰椎骨折； 傷椎； 短節段固定

目前，對于胸腰椎骨折治療究竟采用長節段還是短節段尚存爭議。長節段固定雖然可以獲得良好的脊柱穩定性，術后骨折復位角度不容易丟失，但手術花費大、時間長、融合節段多導致脊柱活動度大量丟失，單節段4釘傷椎固定雖然手術創傷小，但往往需要合并傷椎植骨，導致傷椎椎弓根被擴大，椎弓根螺釘把持力不足，術后也容易復位丟失。筆者根據新型AO胸腰椎骨折分型系統選取2009年6月～2014年6月的單節段A型胸腰椎骨折患者共58例，所有患者無或僅有輕微的神經癥狀。采用麻醉下牽引推壓復位，經傷椎短節段固定治療，治療效果較好，現報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組58例，男性35例，女性23例；年齡23～58歲。受傷至入院時間平均10.1h。骨折位于T116例、T1227例，L125例。均無或輕微脊髓損傷癥狀。所有患者術前均常規攝胸腰椎X線片及CT檢查、MRI檢查，明確椎體、終板、椎弓根、韌帶損傷及椎管內骨塊壓迫情況，根據新型AO胸腰段骨折分型系統，將病例分為A1型32例，A2型2例，A3型23例，A4型1例。

2手術方法

本組患者在入院后2～3d手術。患者全麻后取俯臥位，前胸及雙側髂前上棘放置體位墊使腹部懸空，C型臂機精確透視定位傷椎后調整手術床，使傷椎對應部位懸空。應用牽引及推壓方法復位傷椎后再次透視觀察復位效果。以傷椎為中心切開皮膚，沿骨膜下剝離暴露傷椎鄰近上下兩個節段，最后暴露傷椎，按常規進釘點、進釘角度及螺釘長度于傷椎上下兩個椎體置入單向椎弓根螺釘。傷椎置短釘時，進釘點選擇橫突中點與上關節突連線偏上位置，向內傾斜15°～25°，螺釘長度超過椎體后壁即可，平均長度為30mm左右，傷椎使用萬向釘，置釘釘尾高度與上下椎體螺釘釘尾高度盡量一致。根據傷椎處的生理弧度預彎連接棒，首先預緊一側椎弓根螺釘固定棒，置入傷椎固定棒時提拉另一側椎弓根螺釘，使脊柱前方撐開復位，也可以先鎖死一側椎弓根螺釘，以撐開傷椎椎弓根螺釘，再提拉另一側椎弓根螺釘以復位。如有神經癥狀則切開椎板減壓并探查神經根壓迫情況。再次透視傷椎復位滿意，傷口放置引流。

3術后處理

術后臥床并預防感染。24h引流<50mL后拔除引流管，2周拆線。術后練習直腿抬高，床上進行序貫性腰背肌鍛煉，1周攝片，3個月內硬腰圍支具保護下下床活動。

4術后觀察

觀察手術時間、術中出血量、術后引流量，評價胸腰椎的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分，影像學比較手術前后受傷椎體前緣高度變化、椎間角矯正情況，隨訪均1年以上。

5統計學處理

結　果

58例術后脊柱傷部疼痛立即緩解，平均手術時間為92.3min,術中出血量平均251mL，術后引流量平均189mL，2周后疼痛逐漸消失。1年內釘棒內固定無松動、斷裂;3個月后X線片、CT示傷椎愈合良好。術后患者生活自理，恢復工作。

VAS評分兩兩比較術后1周、3個月、1年之間差異無統計學意義(P>0.05);與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后椎間角、傷椎前緣高度較術前改善明顯(P<0.05)，而術后1周、3個月及術后1年之間相比無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　術前、術后1周、3個月、1年及末次隨訪時VAS評分、傷椎前緣高度、傷椎椎間角比較±s)

與術前比較：▲P<0.05；與術后1周比較：△P>0.05

討　論

半個多世紀以來，不論是基于骨折機制的分型還是基于脊柱三柱理論概念的分型系統都不能簡明完全地區分胸腰段骨折的類型。最近，AO改進并對之前的AOspine分型進行了簡化，提出一種改良AOspine胸腰椎損傷分型系統，已有學者證實這種分型簡便、準確，且具有較好的可重復性，對于預測相關并發癥，指導臨床的治療決策有很好的幫助[1]。據筆者查閱文獻發現，目前國內還少有文獻基于此分型系統分析胸腰段骨折的臨床療效。

隨著脊柱內固定系統的不斷發展，單純后路固定就可以治愈絕大多數的腰椎骨折。目前主要采取后路長節段固定、經傷椎短節段固定或單節段固定等手術方式進行治療。長節段固定是指至少固定傷椎上下各兩個或以上的椎體，術后脊柱穩定性良好，長期隨訪無明顯的矯正角度丟失。但是脊柱多節段固定后運動功能的喪失以及相鄰節段的退變是外科醫師不可回避的問題[2]。單節段固定屬于雙平面固定，有手術耗時少、創傷小等優點，但往往需要同時行傷椎植骨或椎體成形術，植骨量的多少明顯影響術后效果。同時，其手術適應證也非常窄，術后遠期效果也存在較大爭議[3]。相較之前的AO分型，改良分型的A型胸腰椎骨折中，傷椎的中柱及后方韌帶復合體等結構都未破壞，即椎弓根皮質骨是完整的，這是傷椎置釘最重要的條件。本組采用的短節段聯合雙側傷椎椎弓根螺釘內固定可以獲得比單純短節段椎弓根螺釘內固定更好的生物力學穩定性，是因為A型骨折提供了完整的后方結構，傷椎置釘后螺釘提拉矯形力可通過后方結構更好地分散內固定應力，使傷椎不再浮動，減少內固定斷裂的可能性[4]，同時傷椎短釘還能作為向前推動傷椎的支點，配合15°～25°的內傾角度，使脫位的椎體骨折塊更容易向前復位，起到一定程度神經減壓的作用，減少蛋殼椎的發生率。對于只有單純壓縮的A1型骨折，采用短節段固定術后傷椎椎體前緣高度在長期隨訪過程中基本維持不變，術后效果最好。A3型骨折是指椎體骨折僅影響單一終板，可伴隨椎體后壁及椎管的損傷。在本組患者資料中，A3型骨折患者椎管占位面積均在50%以下，并且無嚴重的脊髓壓迫癥狀，Frankel分級均小于C級。 A4型骨折往往是由高能損傷所致，單純的A4型骨折是指椎體爆裂性骨折影響了雙側終板，可伴有椎體后壁及椎管損傷，但并沒有椎體中后柱的損傷。然而由于高能損傷后只有很少病例只傷及椎體前柱，絕大多數病例因合并B型骨折而被排除在本組研究范圍之外。本組在對A4型骨折進行短節段內固定時都先仔細評估傷椎椎弓根的完整性及椎管壓迫程度。該例骨折合并椎管內占位及輕微的神經癥狀，占位面積50%以下，Frankel分級小于C級，術后CT顯示椎管占位及神經癥狀得到明顯改善，遠期椎體前緣高度也能獲得部分維持。所有病例中無一例手術過程中同時行傷椎植骨或椎體成形術。筆者的經驗是，術前行腰椎MRI檢查判斷傷椎椎體相連的前后韌帶完整性非常重要，可避免傷椎高度無法恢復或過撐。在所有A型骨折中，A2型骨折的傷情比較特殊，是指同時存在縱向劈裂的椎體骨折。在A2型骨折的傷椎置釘時更應盡量選擇短釘而螺釘尾部可適當內傾，以增加骨折的愈合面積。

[1] Reinhold M,Audigé L,Schnake KJ,et al.AO spine injury classification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine[J].Eur Spine J,2013,22(10):2184-2201.

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[3] 唐飛,張榮,彭興平,等.傷椎置釘單節段固定與短節段固定治療胸腰段脊柱骨折分析[J].創傷外科雜志,2015,17(4):358-368.

[4] Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Short segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(14):1503-1507.

(本文編輯： 黃小英)

Clinical efficacy of short segment pedicle screws fixation via the injured thoracolumbar vertebrae for treating type A thoracolumbar fracture

BAIJian-zhong，XUWei,SHIHui-feng,YURong-hua,LIANGChao-ge

(Department of Orthopedics,Tongren Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai200336,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of short-segment pedicle screws fixation via the injured thoracolumbar vertebrae in treating type A thoracolumbar fracture. MethodsTotally 58 cases of type A thoracolumabr vertebral fractures treated by short-segment fixation were retrospectively analyzed from Jun.2009 to Jun. 2014. Pressing and traction were used to reduce the kyphosis of the injured vertebrae before the pedicle screws were inserted. The operation time,blood loss volume and postoperative bleeding were recorded. VAS score,compression vertebral height and kyphosis angle of the fractured vertebrae were recorded and compared at time points of before operation,1 week,3 months and 1 year after fixation. SPSS 14.0 was used for statistical analysis. ResultsAll the 58 patients achieved more than 1-year follow-up. The operation time,volume of blood loss and postoperative bleeding were 92.3min,251mL,189mL,respectively. VAS score,compression vertebral height and the kyphosis angle of the fractured vertebrae were significantly improved after operation(P<0.05). There was no remarkable difference in compression vertebral height among time points of 1 week,3 months and 1-year follow-up(P>0.05). ConclusionFor treating type A thoracolumbar fractures,short-segment fixation via the injured vertebrae can effectively improve the vertebral height,and have a satisfactory long-term effect,which is worthy of clinical application.

thoracolumbar fracture; injured vertebrae; short-segment fixation

1009-4237(2016)06-0366-03

200336 上海，上海交通大學醫學院附屬同仁醫院骨科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.013

2015-10-10；

2016-01-15)