不同鎮(zhèn)痛方法結(jié)合激光多普勒血流灌注成像儀觀察斷指血運(yùn)防治血管危象的臨床研究

郭曉玲，張海波，陳　文，江雪蓮

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·短篇論著·

不同鎮(zhèn)痛方法結(jié)合激光多普勒血流灌注成像儀觀察斷指血運(yùn)防治血管危象的臨床研究

郭曉玲，張海波，陳文，江雪蓮

目的采用不同鎮(zhèn)痛方法結(jié)合激光多普勒血流灌注成像(Periscan PIM Ⅱ)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)觀察斷指再植術(shù)后再植指血流狀態(tài)，防治血管危象以提高再植指成活率及臨床療效。方法本臨床研究收集2013年1月～2014年7月住院的345例，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)對患者體質(zhì)和手術(shù)危險(xiǎn)性分級在Ⅰ、Ⅱ級的急診單指及多指離斷傷后行斷指再植手術(shù)患者，分為口服鎮(zhèn)痛組、肌注鎮(zhèn)痛組及連續(xù)臂叢阻滯鎮(zhèn)痛組，每組各115例。比較三組患者再植術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法對其心理狀況的影響，并采用 Periscan PIM Ⅱ觀察斷指血流狀態(tài)，計(jì)算再植指血管栓塞率、血管危象發(fā)生率、再植指成活率及術(shù)后6個(gè)月再植指功能評分，以評價(jià)不同鎮(zhèn)痛方法對斷指再植術(shù)成活率及功能康復(fù)的影響。結(jié)果連續(xù)臂叢阻滯鎮(zhèn)痛組正常心理狀況占65.22%，再植指血管栓塞率及血管危象發(fā)生率明顯降低，成活率達(dá)93.04%，術(shù)后6個(gè)月再植指功能評分優(yōu)良率亦明顯增高，與口服鎮(zhèn)痛組及肌注鎮(zhèn)痛組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)eriscan PIM Ⅱ可提供清晰的斷指再植術(shù)后血管血運(yùn)狀態(tài)圖像，為預(yù)防和處理血管危象提供可靠圖像信息，結(jié)合連續(xù)臂叢阻滯術(shù)，在穩(wěn)定患者不良心理狀況、降低斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生、提高再植指成活率及促進(jìn)再植指功能康復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢。

斷指再植； 激光多普勒血流灌注成像儀； 鎮(zhèn)痛； 栓塞； 血管危象； 成活

斷指再植術(shù)后患者常因傷殘指劇烈疼痛、精神高度緊張、移動(dòng)、傷殘導(dǎo)致情緒低落等因素誘發(fā)微小動(dòng)脈痙攣，此時(shí)再植指血流受阻、血液呈高凝狀態(tài)而導(dǎo)致吻合血管血栓形成引發(fā)血管危象，并最終導(dǎo)致再植失敗，因此術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛在斷指再植術(shù)的臨床治療中顯得尤為重要[1]。正確實(shí)施鎮(zhèn)痛方法是提高鎮(zhèn)痛效果、減輕患者藥物不良反應(yīng)、疏導(dǎo)不良心理狀態(tài)、提高舒適度、降低因疼痛等負(fù)性情緒引起的斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高斷指再植術(shù)后成活率及再植指功能康復(fù)的關(guān)鍵。激光多普勒血流灌注成像儀(Periscan PIM Ⅱ)是基于激光多普勒技術(shù)，通過低能量激光束對組織進(jìn)行掃描，生成彩色編碼微循環(huán)血流灌注圖像。該系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)在于：可監(jiān)測較大范圍的血流灌注數(shù)據(jù)，無創(chuàng)傷，可提供再植指微循環(huán)血流灌注圖像，以判斷和精準(zhǔn)定位血管危象發(fā)生的部位，在斷指再植術(shù)等血管性疾病的手術(shù)治療中存在巨大優(yōu)勢，提供的有效定位信息能夠保證手術(shù)安全順利完成，為及時(shí)手術(shù)探查處理血管危象贏得時(shí)間，明顯提高血管病變的診斷和治療水平[2]。本研究采用Periscan PIM Ⅱ觀察術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法對斷指血管血運(yùn)影響，為避免血管危象的發(fā)生及發(fā)生后及時(shí)探查再通血管，以期尋找一種能有效降低血管危象的發(fā)生、提高再植指成活及再植指功能康復(fù)的最佳鎮(zhèn)痛方法，并推廣應(yīng)用于手外傷的臨床治療中，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

筆者選擇2013年1月～2014年7月斷指再植術(shù)后患者345例447指進(jìn)行前瞻性研究，其中男性214例，女性131例。所有病例均因銳器傷致指體離斷入院治療,術(shù)后隨機(jī)均分為口服鎮(zhèn)痛組、肌注鎮(zhèn)痛組及連續(xù)臂叢阻滯組，各115例。各組病例入院平均時(shí)間、美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級及平均年齡等臨床資料見表1，各組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且患者對治療方案知情同意。

表1　三組病例臨床資料比較

2鎮(zhèn)痛方法及Periscan PIM Ⅱ的記錄方法

口服鎮(zhèn)痛組術(shù)后口服鹽酸曲馬多(2次/d)；肌注鎮(zhèn)痛組術(shù)后按需肌注哌替啶；連續(xù)臂叢阻滯組經(jīng)鞘內(nèi)置管(采用JL-Y型靜脈留置針)連續(xù)臂叢自控鎮(zhèn)痛。三組患者均應(yīng)用Periscan PIM Ⅱ觀察血流情況。參照文獻(xiàn)[3]，用Periscan PIM Ⅱ探頭掃描再植指，根據(jù)生成的再植指微循環(huán)血流灌注圖像，判斷和精準(zhǔn)定位血管危象發(fā)生的部位，及時(shí)調(diào)整治療方案。

3觀察指標(biāo)評定

心理狀況評估[4]:以90項(xiàng)癥狀清單暨癥狀自評量表(SCL90)對患者心理狀況進(jìn)行評估，SCL90量表(5級評分)以130分為分界值,≥130為不良心理狀態(tài),<130為正常心理狀態(tài)，記錄各組正常及不良心理狀態(tài)。根據(jù)Periscan PIM Ⅱ提供的再植指微循環(huán)血流灌注圖像統(tǒng)計(jì)各組患者血管危象發(fā)生率和栓塞率，統(tǒng)計(jì)各組病例再植指成活病例數(shù)并計(jì)算成活率。采用視覺模擬評分法評估三組病例術(shù)后2h、12h、1d、3d、7d鎮(zhèn)痛效果[5]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)[6]，對患者術(shù)后6個(gè)月成活再植指功能進(jìn)行評估：80～100分為優(yōu),60～79分為良,40～59分為差,<40 分為劣。

4數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計(jì)分析軟件使用SPSS 19.0,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，指標(biāo)比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，組間差異采用Dunnet T檢驗(yàn)，以P<0．05為有顯著性差異[7]。

結(jié)　果

1術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法對患者心理狀況影響

口服鎮(zhèn)痛組、肌注鎮(zhèn)痛組和連續(xù)臂叢阻滯組三組的術(shù)后不良心理狀態(tài)發(fā)生率分別為73/115(63.48%)、69/115(60.00%)和40/115(34.78%),三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.631，P=0.000)，其中兩兩比較：口服鎮(zhèn)痛組與肌注鎮(zhèn)痛組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.294，P=0.587)，而口服鎮(zhèn)痛組、肌注鎮(zhèn)痛組與連續(xù)臂叢阻滯組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.945，P=0.000，χ2=14.666，P=0.000)。 提示連續(xù)臂叢阻滯術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕了患者因劇烈疼痛、精神高度緊張或傷殘而致負(fù)性情緒，提高了治療舒適度，緩解患者心理壓力(表2)。

2術(shù)后不同時(shí)間疼痛評分

口服鎮(zhèn)痛組及肌注鎮(zhèn)痛組患者在術(shù)后2h、12h、1d、3d、7d疼痛評分較高，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明術(shù)后口服及肌注鎮(zhèn)痛效果不好，患者疼痛明顯。連續(xù)臂叢阻滯組術(shù)后疼痛評分降低，與口服鎮(zhèn)痛組及肌注鎮(zhèn)痛組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示連續(xù)臂叢阻滯術(shù)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其它方法(表3)。

3患者術(shù)后血運(yùn)觀察

經(jīng)Periscan PIM Ⅱ觀察術(shù)后栓塞及血管危象各組均有發(fā)生，但連續(xù)臂叢阻滯組血管栓塞率(19.13%)及血管危象發(fā)生率(22.60%)明顯降低，成活率較高(93.04%)，與口服鎮(zhèn)痛組及肌注鎮(zhèn)痛組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。提示連續(xù)臂叢阻滯術(shù)對降低栓塞率、血管危象發(fā)生率、提高成活率有明顯促進(jìn)作用(表4)。

4術(shù)后6個(gè)月回訪再植指功能

患者術(shù)后6個(gè)月回訪顯示,口服鎮(zhèn)痛組、肌注鎮(zhèn)痛組和連續(xù)臂叢阻滯組的術(shù)后再植指功能優(yōu)良率分別為61.96%(57/92)、64.89%(61/94)和80.37%(86/107),三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.399，P=0.009)，其中兩兩比較：口服鎮(zhèn)痛組與肌注鎮(zhèn)痛組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.524，P=0.612)，而口服鎮(zhèn)痛組、肌注鎮(zhèn)痛組與連續(xù)臂叢阻滯組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.024，P=0.000，χ2=16.027，P=0.000)，見表5。

表2　三組病例術(shù)后心理狀況比較[n(%)]

與口服鎮(zhèn)痛組比較：▲P<0.05；與肌注鎮(zhèn)痛組比較：#P<0.05

表3　三組病例術(shù)后不同時(shí)間疼痛評分比較±s，n=115)

與口服鎮(zhèn)痛組比較：▲P<0.05；與肌注鎮(zhèn)痛組比較：#P<0.05

表4　三組病例術(shù)后血管栓塞率、血管危象發(fā)生率、成活率比較[n(%)]

與口服鎮(zhèn)痛組比較：▲P<0.05；與肌注鎮(zhèn)痛組比較：#P<0.05

表5　三組病例術(shù)后6個(gè)月回訪成活再植指功能比較[n(%)]

與口服鎮(zhèn)痛組比較：▲P<0.05；與肌注鎮(zhèn)痛組比較：#P<0.05

討　論

斷指再植是將完全或不完全離斷的指體在顯微鏡助視下重新接回原位，恢復(fù)血液循環(huán)，使之成活并恢復(fù)一定功能的高、精、細(xì)度手術(shù)[8]。由于傷情復(fù)雜或是再植手術(shù)質(zhì)量、術(shù)后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象等原因，影響手術(shù)的臨床治療效果，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面掌握斷指再植的相關(guān)知識(shí)，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取積極有效的防護(hù)措施，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的觀察和護(hù)理[9]，以減少或避免發(fā)生血管危象，提高再植成活率，促進(jìn)功能全面恢復(fù)。斷指再植手術(shù)是否成功的關(guān)鍵是再植指血管是否手術(shù)吻合并恢復(fù)血供，血管危象多發(fā)生在術(shù)后1～2d，2～4d屬于超敏感期，血管危象的發(fā)生率可達(dá)50%～70%[10]。此時(shí)患者由于疼痛、煩躁而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺大量分泌，引起吻合支毛細(xì)血管痙攣性收縮而造成再植指缺血低氧，嚴(yán)重者最終可能導(dǎo)致再植指壞死。故在此期間，客觀、準(zhǔn)確地了解再植指體血運(yùn)情況，尤其是發(fā)生血管危象時(shí)血管栓塞的準(zhǔn)確部位，采用正確的處理方法對于臨床治療及判斷預(yù)后均非常重要[11]。Periscan PIM Ⅱ可無創(chuàng)提供再植指血流灌注數(shù)據(jù)和圖像，監(jiān)測再植指末端微循環(huán)血流灌注以判斷再植斷指血運(yùn)，本研究采用Periscan PIM Ⅱ動(dòng)態(tài)觀察不同鎮(zhèn)痛方法對斷指再植術(shù)后血管血運(yùn)狀態(tài)及再植指成活率的影響。Periscan PIM Ⅱ血流灌注數(shù)據(jù)和圖像在判斷再植斷指血流方向和優(yōu)勢供血等方面具有明顯優(yōu)勢，為判斷再植斷指是否發(fā)生血管危象提供清晰可靠的再植指血管圖像，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象并盡快采取有效鎮(zhèn)痛措施，減少血管危象發(fā)生，提高再植指的成活率。

本研究結(jié)果顯示，連續(xù)臂叢阻滯組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，患者術(shù)后正常心理狀況占65.22%，且其不良心理狀態(tài)明顯低于口服鎮(zhèn)痛組及肌注鎮(zhèn)痛組，這有賴于良好的鎮(zhèn)痛效果有效地降低了患者的負(fù)性情緒，提高了患者的舒適度，使其積極配合治療。在2h、12h、1d、3d、7d不同時(shí)間疼痛評分、栓塞率及血管危象發(fā)生率均低于口服鎮(zhèn)痛組和肌注鎮(zhèn)痛組，成活率達(dá)93.04%，明顯高于口服鎮(zhèn)痛組及肌注鎮(zhèn)痛組，術(shù)后6個(gè)月再植指功能恢復(fù)良好。說明斷指再植術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果可以降低血管危象發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，因此選擇正確的鎮(zhèn)痛方法尤為重要。由于連續(xù)臂叢阻滯術(shù)鎮(zhèn)痛具有起效快、鎮(zhèn)痛完全、維持時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，可有效減少因劇烈疼痛引起的再植指術(shù)后血管危象的發(fā)生，降低血管危象發(fā)生率，提高再植指成活率，有利于再植指功能康復(fù)。本臨床研究結(jié)果亦證實(shí)在應(yīng)用連續(xù)臂叢阻滯術(shù)鎮(zhèn)痛的同時(shí)根據(jù)Periscan PIM Ⅱ采集的血流灌注數(shù)據(jù)和圖像，及時(shí)處理血管危象的發(fā)生發(fā)展，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方法，這對于保證患者正常心理狀態(tài)、降低血管危象發(fā)生率、提高成活率及術(shù)后功能恢復(fù)有一定的積極意義，應(yīng)為斷指再植術(shù)后首選鎮(zhèn)痛及臨床癥狀觀察方法。這與許培紅等[12]報(bào)道采用連續(xù)臂叢阻滯留置針或硬膜外導(dǎo)管留置的方法一致，其方法簡便，鎮(zhèn)痛效果確切，在臨床上有一定的推廣價(jià)值。

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(本文編輯： 黃小英)

The effects of different analgesia methods on patients with finger amputation and replantation under monitoring with Periscan perfusion imaging

GUOXiao-ling1,ZHANGHai-bo2,CHENWen1,JIANGXue-lian1

(1.Department of Orthopedics,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan442000，China;2.Department of Imaging,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan442000,China)

ObjectiveThis study aimed to investigate effects of different analgesia methods on patients with finger amputation and replantation using Periscan perfusion imaging(Periscan PIMⅡ), which can monitor dynamic blood flow in order to improve the survival rate. MethodsTotally 345 patients undergoing single finger and multiple finger amputation and replantation surgery were collected during Jan.2013 to Jul.2014 in Taihe Hospital and were graded Ⅰ and Ⅱ according to the criteria of the American Society of Anesthesiologists. These patients were divided into oral analgesic group (ORG),intramuscular analgesic group (IAG),and continuous brachial plexus block analgesia group (CAG). Patients’ psychological status after operation was evaluated. The blood flows of replanted fingers were examined and recorded using Periscan PIMⅡ. The vascular embolization rate, the incidence of vascular crisis,the finger survival rate,and the replantation function score at postoperative 6 months were examined to evaluate the effects of different analgesia methods on finger survival rate and function rehabilitation for digital replantation. ResultsThe rate of normal psychological status in the CAG group was 65.22%. The rates of replantation finger vascular thrombosis and the incidence of vascular crisis were lower and the finger survival rate was 93.04% in the CAG group. The replantation finger functional score at postoperative 6 months was higher in the CAG group,which was significantly better than those in the ORG and IAG groups(P<0.05). ConclusionThe continuous brachial plexus block analgesia method is a better approach to reduce poor psychological status and occurrence of vascular crisis after replantation of amputated finger,to improve replantation finger survival rate and to promote the replanted finger function rehabilitation. Periscan PIMⅡ can provide reliable image information for prevention and treatment of vascular crisis.

replantation; Periscan perfusion imaging; analgesia; embolism; vascular crisis; survival

1009-4237(2016)06-0370-04

湖北省教育廳資助項(xiàng)目(C2010049)

442000 湖北，十堰市太和醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨科(郭曉玲，陳文，江雪蓮)； 影像中心(張海波)

江雪蓮，E-mail：chends1226@163.com

R 658.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.015

2015-08-15；

2015-12-07)