糖尿病患者與非糖尿病患者全髖關節術后感染情況的短期隨訪研究

周　隆

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·論著·

糖尿病患者與非糖尿病患者全髖關節術后感染情況的短期隨訪研究

周隆

目的比較糖尿病患者和非糖尿病患者行全髖關節術后的短期感染情況。方法回顧性分析2011年8月～2014年8月接受全髖關節手術治療的372例(411髖)患者，其中非糖尿病組患者331例(364髖)，糖尿病組患者41例(47髖)，分別觀察兩組患者術后泌尿系感染、肺部感染、切口感染發生率，以及因深部感染行翻修手術的比率。結果術后隨訪時間為4～36個月，平均18個月，共有361例(399髖)完成隨訪。糖尿病組的泌尿系感染發生率為11.36%、肺部感染發生率為9.09%、切口感染發生率為11.36%，分別高于非糖尿病組的2.82%、1.97%、2.25%，且各組差異均存在統計學意義(P<0.05)；而在因深部感染行二次手術的發生率方面，糖尿病組是2.27%,非糖尿病組是0.56%，兩者沒有統計學差異(P>0.05)。結論糖尿病患者在全髖關節術后，更容易發生肺部感染、泌尿系感染和切口感染，所以臨床醫生仍應特別注意糖尿病患者全髖關節術后感染的預防。

髖關節置換； 糖尿病; 感染

人工關節置換是治療髖關節骨性關節炎、股骨頭壞死、陳舊性股骨頸骨折等疾病的有效方法，尤其適合中老年人髖部疾病的治療。與此同時，在中老年人群中，糖尿病也逐漸成為一項重要的世界性健康問題。2007年的調查顯示，在美國約有8%的人患有糖尿病，預計至2050年，患有糖尿病的人數將是目前的3倍[1]，可以預見，未來需要行關節置換的患者中會有越來越多的人合并有糖尿病。關節置換術后各種類型的感染，如肺部感染、泌尿系感染、切口感染等是該手術的常見并發癥，嚴重者會導致深部感染，甚至必需行翻修手術。理論上糖尿病可以降低免疫力，誘發感染[2]，但是臨床上是否會增加全髖關節置換的術后感染，目前仍有爭議[3-7]，而國內尚缺乏對糖尿病患者行全髖關節置換術后各種感染情況的隨訪研究。本研究對2011年8月～2014年8月行人工全髖關節置換的糖尿病患者和非糖尿病患者進行了隨訪，比較了兩者泌尿系感染、肺部感染、切口感染以及因深部感染行翻修手術的發生率，現報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組372例(411髖)，其中非糖尿病組患者331例(364髖)，男性152例(166髖)，女性179例(198髖)；糖尿病組患者41例(47髖)，男性19例(22髖)，女性22例(25髖)，兩組的平均年齡分別為(64.9±8.2)歲和(64.1±7.1)歲。診斷主要分為3大類：髖臼發育不良等先天發育性疾病；骨折、脫位等創傷性疾病；其他原因導致的股骨頭壞死。兩組患者在性別、年齡、診斷等一般資料上無顯著差異,無統計學意義,見表1。病例納入標準：(1)初次行全髖關節置換患者；(2)糖尿病組需確診為糖尿病，而不是糖耐量異常或臨時血糖增高；(3)排除股骨頭置換、術前任何部位任何形式存在感染、術前或隨訪期使用激素等免疫抑制劑、既往行器官移植手術、并發惡性腫瘤、嚴重肝病、血液病等影響免疫系統功能的患者。

表1　兩組患者基本資料比較

2手術和圍手術期處理

2.1術前準備術前詳細詢問病史，查體，排除相關感染風險。常規化驗檢查，完成心電圖、雙下肢靜脈彩超、骨盆正位DR、股骨中上段DR和骨盆三維CT等影像學檢查，術前半小時靜脈輸入抗生素、備血、完成導尿。

2.2手術方式本研究納入患者的手術，全部由2名具有豐富髖關節手術經驗的高年資醫師分別完成。全麻或硬膜外麻醉， 采用標準的后外側入路，術中嚴格注意無菌操作，盡量縮短手術時間以減少感染發生風險。

2.3術后處理術后切口內負壓引流24～48h，應用抗生素至白細胞和體溫恢復正常(一般3～5d)，術后患肢穿防旋鞋。術后第1天開始于床上行髖關節活動度練習及踝關節屈伸練習，術后5～7d扶拐或助行器下地活動，并行進一步的康復訓練。

2.4血糖監控患者入院后常規檢查若發現空腹血糖>7.0mmol/L,則行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，明確其血糖異常的類型。糖尿病組患者進一步分為1型及2型糖尿病，并于術前1～7d完成糖化血紅蛋白(HbA1c)檢查，圍手術期常規檢測空腹血糖及三餐后2h指尖血糖 ，開始手術及手術后3個月內空腹血糖要控制在10mmol/L以內,餐后血糖要控制在12mmol/L以內,尿糖一個“+”號以下。

3隨訪方案及指標

從術后第1天作為隨訪的起始時間，隨訪資料通過門診隨訪檢查和電話隨訪方式獲得。回顧住院臨床記錄和實驗室檢查資料，隨訪指標包括肺部感染、泌尿系感染、切口感染以及因深部感染行翻修手術的情況，以上感染均以衛生部《醫院感染診斷標準》進行診斷。深部感染的診斷，以引流或手術探查，對筋膜層以下的組織內或關節囊內取到的標本行細菌培養，培養結果為陽性者方可確診。

4統計學分析

收集數據后，使用IBM SPSS Statistics 19軟件進行兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗。進行χ2檢驗時，當n≥40，且有理論頻數1≤T<5時，需對χ2值進行連續性校正，P<0.05為差異有統計學意義。

結　果

隨訪截止到2014年12月1日，共有361例(399髖)得到隨訪，11例(12髖)失訪。完成隨訪的患者中，非糖尿病組323例(355髖)；糖尿病組38例(44髖)，其中6例(7髖)為1型糖尿病，32例(37髖)為2型糖尿病。糖尿病組術前空腹血糖值控制于6.9～9.8mmol/L，餐后2h血糖控制于9.2～12mmol/L，糖尿病組入院術前最后一次的HbA1c值為5.1%～14.9%。隨訪時間為4～36個月，平均18個月。由于共計399髖>40，且在組中均出現理論頻數<5的情況，故對各卡方值均行連續性校正。經計算，術后泌尿系感染、肺部感染切口感染發生率方面，糖尿病組高于非糖尿病組(P<0.05)，而在因感染而行翻修手術發生率方面二者無明顯統計學差異(P>0.05，表2)。

表2　兩組患者泌尿系感染、肺部感染、切口感染、因感染行二次手術率的比較

討　論

感染，尤其是深部感染(假體周圍感染)，是髖關節置換的重要并發癥，表現為疼痛、功能喪失、治療花費增加等，必要時需要行翻修手術治療。細菌主要通過以下四種途徑造成嚴重的深部感染：(1)術中經傷口直接污染；(2)術后早期表面感染局部擴散；(3)遠處細菌血源性感染；(4)潛伏感染再發。切口感染是術后早期表面感染的重要感染源，有報道證實泌尿系感染是關節置換術后重要的血源性感染源[5，8]，而肺部感染也同樣增加關節術后感染的風險[9]，所以關注患者術后的切口感染、泌尿系感染、肺部感染對于評估關節置換術后假體周圍感染的發生率是很有意義的。

已證實[10-11],糖尿病可以誘發周圍神經和血管病變，對自身免疫和白細胞功能造成損傷，從而誘發一般感染。也有報道[12]證實術后的高血糖癥可以增加心胸外科的手術切口感染風險。但是糖尿病是否增加髖關節術后的各類感染風險目前仍有爭議。切口感染方面，Lai等[5]在對51例感染患者的回顧性研究中發現糖尿病增加髖關節術后切口感染的風險，與他們的結果類似，Malone等[6]的調查也發現糖尿病是髖關節術后切口感染的危險因素。與他們的結果不同，Bolognesi等[3]的調查發現糖尿病并不會增加術后切口感染的風險，他們使用國家住院患者數據庫，對283 250例初次行髖關節置換術的患者進行了回顧性研究，其中糖尿病患者所占比例為8.55%，他們比較了糖尿病患者與非糖尿病患者術后包括住院時間、感染、骨折脫位等各項指標，發現兩組患者在切口感染方面的風險無統計學差異；該研究同時對比了糖尿病患者與非糖尿病患者的泌尿系感染及肺部感染發生率，結果發現糖尿病組泌尿系感染及肺部感染發生率要顯著高于非糖尿病組患者。深部感染方面，Choong等[4]對805例非感染初次髖關節置換患者和14例感染患者進行了調查，以尋找造成關節術后深部感染的高危因素，他們的主要調查指標包括年齡、性別、手術時間、入路、是否吸煙以及糖尿病，結果發現糖尿病并不是造成髖關節深部感染的高危因素。

本研究比較了糖尿病患者與非糖尿病患者全髖關節術后泌尿系感染、肺部感染、切口感染以及因深部感染行二次手術的發生率。結果提示，糖尿病組患者的術后泌尿系感染、肺部感染的發生率要高于非糖尿病組患者，與國外Bolognesi等[3]的報道一致，同時切口感染的發生率方面，糖尿病組患者也要高于非糖尿病組患者，與Lai等[5-6]的報道結果相符合。而在因深部感染引起的翻修手術方面，本研究顯示糖尿病組患者與非糖尿病組患者相比無明顯統計學差異,結果本身存在矛盾，因為泌尿系感染、肺部感染及切口感染均可以增加翻修的發生率。對于該結果筆者考慮，一方面，即使發生遠處的泌尿系感染、肺部感染或局部的切口感染，也可能因抗生素的合理使用而使感染得到控制，不會波及到假體周圍引起假體周圍感染，進行關節翻修，而部分假體周圍感染患者也因合理清創和引流，挽救了假體；另一方面也必須考慮到因感染行翻修手術的患者樣本量較小，非糖尿病患者組僅1例，而非糖尿病患者也僅有2例，容易發生誤差，嚴重影響了該項結果的準確率。故糖尿病不增加翻修發生率的結果有待商榷。

近年來，隨著人口老齡化的來臨，需行髖關節置換的糖尿病患者越來越多，對這一人群也需要更加深入細致的研究。本研究僅對糖尿病患者與非糖尿病患者的術后感染情況做了隨訪性的對比，實際上關于這一問題還有很多更加細致的工作需要去做。例如，國外有文獻報道[13]指出圍手術期如果將糖尿病患者的血糖控制在一定范圍內，可以明顯減少術后感染的風險。還有報道[7]顯示糖尿病患者中小于5年病程的患者，伴有糖尿病并發癥，同時伴有心血管并發癥的患者術后因感染發生二次手術的概率更大。此外，諸如是否需要對全部擬行關節置換的患者(無論有無糖尿病)行血糖及糖化血紅蛋白的監控，是否需要因為患者血糖值的異常而延遲手術，血糖值及糖化血紅蛋白值應控制在多少范圍內等問題都值得深入研究，以對伴有糖尿病的髖關節置換患者達到個體化治療的目的。

本研究存在較多局限性，如樣本量偏少，且為單中心調查，因關節置換術后整體感染率偏低，要想證實糖尿病是否增加關節的感染率需要更多的樣本。有報道[14]糖尿病患者將糖化血紅蛋白控制在7%以下最好，而同樣是因為樣本量偏小，本文并未比較糖化血紅蛋白7%以上及以下感染率是否具有差異。此外，本文在研究泌尿系感染時沒有考慮尿管留置時間等相關泌尿系感染危險因素，研究肺部感染時也沒有考慮到吸煙等危險因素，而且各組感染發生例數均較少，也可能使研究結果出現一定誤差。另外，造成術后感染的風險很多，如肥胖、體重指數、手術過程、手術時間等[15]，本文未將上述感染風險量化納入研究中也可能對結果造成一定影響。盡管如此，類似研究在國內比較少見，本文比較了糖尿病患者與非糖尿病患者術后感染情況，為關節置換圍手術期血糖的控制提供一定的理論基礎。

綜上所述，盡管糖尿病是否增加關節感染后翻修的發生率仍無法確定，但糖尿病患者在全髖關節術后，的確更容易發生肺部感染、泌尿系感染和切口感染，而這些感染可能誘發進一步的假體周圍感染，導致手術失敗，因此必須尤其重視糖尿病患者全髖關節術后的抗感染治療。

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(本文編輯： 郭衛)

Comparison of infection complications of patients with diabetes mellitus and patients without diabetes mellitus after total hip arthroplasty: a short-term follow-up study

ZHOULong

(Department of Orthopaedics,Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang110004,China)

ObjectiveTo compare short-term outcomes of infection complications between patients with diabetes mellitus and patients without diabetes mellitus after total hip arthroplasty (THA). MethodsWe retrospectively examined 372 patients (411 hips) who underwent THA from Aug.2011 to Aug.2014. Among the 372 patients(411 hips),331patients(364 hips) had diabetes mellitus,whereas 41patients(47 hips ) had no diabetes mellitus. The odds of urinary tract infection,pulmonary infection,surgical site infection and the rate of revision of THA caused by deep infection were observed. ResultsTotally 361 patients(399 hips)were successfully followed up for 4-36 months(average 18 months). The odds of urinary tract infection,pulmonary infection,surgical site infection of patients with diabetes mellitus(11.36%，9.09%，11.36%，respectively) were higher than those of the patients without diabetes mellitus (2.82%,1.97%,2.25%,respectively),and the differences were statistically significant(P<0.05). As for the rate of revision of THA caused by deep infection,there was no difference between the two groups(2.27% vs. 0.56%，P>0.05). ConclusionDiabetes mellitus is associated with increased risk of urinary tract infection,pulmonary infection,and surgical site infection. Surgeons should pay more attention to the infection complications of patients with diabetes mellitus after THA.

hip replacement; diabetes mellitus; infection

1009-4237(2016)06-0342-04

110004 遼寧 沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院脊柱關節骨科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.007

2015-11-10；

2015-12-25)