經Wiltse肌間隙入路椎弓根內固定術治療老年胸腰椎骨折效果評價

黃吉利，羅　明，潘　捷，任國海，趙鴻聲

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·論著·

經Wiltse肌間隙入路椎弓根內固定術治療老年胸腰椎骨折效果評價

黃吉利，羅明，潘捷，任國海，趙鴻聲

目的評價經Wiltse肌間隙入路椎弓根內固定術治療老年胸腰椎骨折的臨床效果。方法選取2012年8月～2015年3月診斷為胸腰椎骨折的老年患者68例作為研究對象。根據手術方法的不同，將患者分為觀察組和對照組，每組各34例。觀察組男性21例，女性13例；平均年齡(54.3±8.4)歲。對照組男性20例，女性14例；平均年齡(52.8±9.1)歲。觀察組經Wiltse肌間隙入路，對照組經后路入路。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后康復時間、Cobb’s 角、椎體前緣高度以及疼痛視覺摸擬量表(VAS)評分、日本骨科協會(JOA)評分。結果觀察組各項手術指標優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組術后的Cobb’s角和椎體前緣高度較術前均有明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，但術后兩組組間比較無統計學差異(P>0.05)；兩組術后VAS評分及JOA評分較術前均有改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者術后的VAS評分(3.21±0.62)分優于對照組患者的(4.83±0.86)分；其術后的JOA評分(19.3±8.3)分也優于對照組的(14.3±7.2)分。結論經Wiltse肌間隙入路椎弓根內固定術治療老年胸腰椎骨折具有較好的效果，患者術后疼痛減輕，恢復良好，值得臨床推廣。

胸腰椎骨折； 肌間隙入路； 椎弓根； 內固定； 老年

胸腰段脊柱因其解剖結構而承受人體的大部分負荷，一旦受到暴力打擊，極易發生爆裂性骨折。老年人由于其骨質疏松，胸腰段脊柱更易發生骨折。有報道顯示[1]，在老年患者發生的骨折中胸腰段處骨折的發病率占第二位。在發生骨折后要及時對患者骨折部位進行復位，較常用的方法為經后路入路內固定術。但此法在暴露脊柱關節突的過程中，往往對椎旁肌進行了剝離，術中出血量較大，損傷的組織較多，患者在術后往往出現腰背無力以及康復效果不佳的現象。而老年患者由于組織再生能力及恢復能力較差，術后出現并發癥的概率更高。而經Wiltse肌間隙入路椎弓根內固定術是經多裂肌與最長肌之間的肌間隙入路[2]，避免了對椎旁肌的損傷及對組織的損傷。本研究選取2012年8月～2015年3月診斷為胸腰椎骨折的老年患者68例，并采用經Wiltse肌間隙入路椎弓根內固定術治療，取得了良好的效果，現報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組68例根據手術方法不同分為觀察組和對照組，每組各34例。觀察組采用經Wiltse肌間隙入路椎弓根內固定術,對照組采用常規后路入路椎弓根內固定術。兩組均由同一組醫師完成，兩組患者的年齡、性別、骨折狀況等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者術前一般情況比較

納入標準：(1)無合并脊髓神經損傷且無需椎管內減壓的胸腰段脊柱骨折(T11～L2)；(2)胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(TLICS)評分>4分且脊髓損傷(ASIA)分級為E級;(3)椎體壓縮程度<40%，椎管內占位<1/3；(4)術后均隨訪1年且病歷資料完整；(5)均獲得醫院倫理委員會批準。

排除標準：(1)合并心血管或其他慢性疾病而不能耐受手術者；(2)脊柱骨折破壞較重而不能復位者;(3)失訪或者病歷資料不完整者。

2方法

所有患者經影像學確診為胸腰椎段骨折并符合入組條件后，立刻準備手術，完善術前檢查。

2.1對照組患者行常規消毒麻醉后，取俯臥位固定，以損傷脊椎為中心行7～9cm的后正中切口，逐層分離直至確定棘突位置后，剝離兩側的椎旁肌直至顯露損傷脊椎的關節突，采用人字嵴置入6 根椎弓根螺釘，在經C型臂X 線機透視確定置入位置后，安裝后路復位系統。對于嚴重的爆裂骨折患者，需要在行椎弓根內固定術的同時予以植骨，可增強骨折部位固定強度，便于椎弓根固定。方法為在需植骨部位行逐級擴孔后，將人工骨采用植骨漏斗行椎體內植骨，植骨量為3～5g，再次透視見椎體高度恢復滿意。術畢用生理鹽水對傷口進行反復沖洗，并置入1根橡膠引流條，按切開分離順序逆向逐層縫合，并用無菌紗布包扎。

2.2觀察組麻醉固定方法以及切口位置選擇同對照組患者，切開皮膚及淺筋膜后，觸摸到關節突，于多裂肌與最長肌肌間隙行鈍性分離，直至顯露關節突和橫突。之后的操作同對照組。

2.3術后處理術后常規應用抗生素預防感染1～2d,并囑患者及時功能鍛煉。于術后2周拆線，并在定制的腰背支具的保護下進行行走鍛煉，禁止劇烈活動以及腰部過度的屈伸活動，術后定期進行影像學復查，觀察脊柱復位情況。

4觀察指標

(1)圍手術期觀察指標：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量以及術后康復時間。術后康復時間是指患者自手術結束至出院的時間。(2)X線側位片評價指標：分別于患者術前、手術結束時以及1年后隨訪時對患者脊柱行X線側位片，分別測量Cobb’s角和椎體前緣高度[3]。(3)臨床療效評價：分別于患者術前、術后24h以及1年后隨訪時對患者進行VAS評分及JOA評分[4]。JOA評分評價患者脊椎功能，總分29分，得分越高，患者的脊柱功能越趨于正常。VAS評分評價患者主觀疼痛感覺，總分10分，患者根據自己主觀疼痛程度從0～10，分別代表不痛～劇痛的程度。

5統計學分析

結　果

1兩組患者圍手術期觀察指標的對比

觀察組患者的各項手術指標均優于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

2X線側位片評價指標對比

兩組患者術后24h的Cobb’s角和椎體前緣高度較術前均有明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，但術后兩組患者組間的Cobb’s角和椎體前緣高度比較無統計學差異(P>0.05)，見表3。

3兩組患者臨床療效的評價對比

兩組患者術后的VAS評分及JOA評分較術前均有改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者改善程度較對照組更為明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者在術后1年隨訪時的差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

4兩組患者發生并發癥的情況

術后對患者1年隨訪時間內，觀察組僅發現1例出現斷釘等并發癥，而對照組發生6例并發癥情況，兩組差異具有統計學意義(χ2=3.981，P=0.046)。

5典型病例

患者男性，56歲。因交通事故入院，入院后行正側位X線，診斷為 T12椎體壓縮性骨折(圖1a) 。于入院后第4天在全麻下采用經Wiltse肌間隙入路椎弓根內固定術，患者手術順利。術后6個月復查胸腰段正側位X線，患者恢復良好，可正常做腰部活動(圖1b)。

表2　兩組患者圍手術期指標比較

表3　兩組患者X線側位片評價指標比較

表4　兩組患者臨床療效的評價對比

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討　論

胸腰段脊椎由于其處于交界中心(T11～L2)，并且承受著人體較大的應力，其屈伸活動度較大，故而平時受到的磨損較大。老年患者隨著年齡的增大，骨質疏松的情況也越來越多見，這就導致了老年患者的胸腰段脊椎極易受到暴力作用而發生椎體的移位或者破裂。一旦發生脊椎的骨折，將會極大地影響患者的生活及由于制動可能產生血栓等并發癥。因此，一般選取手術治療來恢復脊柱的正常排列，并力求達到解剖復位。傳統的手術方法為經后路入路行椎弓根內固定術，手術的關鍵是要暴露損傷椎體的關節突，而兩側的關節突外往往覆蓋著眾多的椎旁肌，因此在顯露傷椎的過程中，往往會剝離大部分椎旁肌，不僅會造成肌肉組織的損傷，還會破壞小血管，導致術中出血多，手術視野不清晰，影響手術時間[5]。有學者報道[6]，在剝離椎旁肌的過程中，往往會損傷到支配椎旁肌的神經，導致患者術后產生腰背無力等并發癥。椎旁肌還會因為缺血發生壞死，并且由于其所在解剖位置發生改變而對術后脊柱的穩定性造成影響。而經Wiltse肌間隙入路通過肌間隙定位關節突，可以有效地避免對椎旁肌的損傷。而且其間隙處往往無血管、神經伴行，而是被脂肪組織所覆蓋，并且從解剖位置上來看，逐層分離至腰背筋膜后，其下面就是多裂肌的部位，可直接進行鈍性分離操作，顯露關節突。

有學者稱在對行椎弓根內固定術患者隨訪時有斷釘的情況發生，這可能是由于在行內固定時，固定位置不佳，或由于老年患者骨質疏松而產生松動等。為避免此種情況發生，本組采用椎弓根內固定術時，根據患者的受傷部位適當地采用了植骨治療，因為三平面固定技術需要在傷椎上下相鄰節段兩側及傷椎椎弓根完整的一側植入椎弓根螺釘，因此若植入部位骨質不好，則需要進行植骨來增加穩定性，并在術后經透視確定螺釘固定牢固后，方可結束手術。術后患者做主動練習時，定期復查，以發現有無斷釘、移位等情況發生。本組觀察組僅1例發生并發癥，而傳統入路患者6例發生并發癥。

本組研究結果中，術后側位X線片發現兩種術式均可有效矯正患者Cobb’s角及恢復椎體前緣高度，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明兩種術式均可以對受損的脊柱椎體進行復位以恢復脊柱的正常排列位置。但是觀察組患者的各項手術指標均優于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。這可能是由于經Wiltse肌間隙入路其切入點到關節突的距離減少，而且由于間隙處往往無血管伴行，較經后路入路損傷了肋間后動脈后支而言，經Wiltse肌間隙入路的術中出血量及術后引流量均較小。而且經Wiltse肌間隙入路對棘上、棘間韌帶的損傷均較小，因此患者的脊椎固定更穩定，術后康復時間較快。另外，在本研究中兩組患者術后評價腰腿疼痛及主觀疼痛的指標較術前均有改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者改善程度較對照組患者更為明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，也進一步說明了經Wiltse肌間隙入路患者術后疼痛明顯減輕，且其恢復也較快。雖然兩組患者術后1年的VAS及JOA評分無顯著差異，但影響VAS評分的因素有許多，包括原始損傷程度、患者心理因素及術后活動等。從理論上講，傳統經后路入路常常會損傷脊神經后內側支，容易發生肌肉組織纖維化，脂肪組織沉著，導致肌肉的退行性病變、不可逆的壞死，患者術后仍常發生腰背痛的現象[7]；而經Wiltse肌間隙入路在其分離過程中，由于所處間隙處無神經通過，避免了神經肌肉的損傷，避免了多裂肌的失神經性退變，減少了并發癥的發生，因此患者術后疼痛較小，術后血管供應充足，肌肉覆蓋保護作用強，術后恢復較快。且患者術后及時有效地進行肢體鍛煉，其遠期疼痛指標應優于傳統入路，但由于本研究樣本量較小，可能存在一定的偏倚。

綜上所述，經Wiltse肌間隙入路椎弓根內固定術治療老年胸腰椎骨折具有較好的效果，不僅可以有效地矯正患者的Cobb’s角及恢復椎體前緣高度，而且還可以減輕患者疼痛，降低對組織的損傷。其較常規后路入路椎弓根內固定術而言臨床效果更佳，值得臨床推廣。

[1] 許耀，陳文鈞，馬曉生，等.Wiltse入路治療胸腰椎骨折的療效分析[J]．脊柱外科雜志，2011,9(2):95-97.

[2] 高瑩，侯振海，楊鋯，等．腰部多裂肌與腰椎穩定性的關系[J]．中華物理醫學與康復雜志，2012,34(4):314-316.

[3] 蔡福金，駱宇春，朱建平，等．經Wiltse椎旁肌間隙入路手術治療胸腰椎爆裂骨折[J]．中國骨傷，2012,25(12)：980-983.

[4] 姚曉聰，崔永鋒，朱寶華，等．Wiltse肌間隙入路與常規入路治療胸腰椎骨折的臨床比較[J]．中醫正骨，2013，25(11):16-18．

[5] 潘兵，張志敬，宋舟鋒，等．胸腰椎骨折傷椎短椎弓根釘固定的生物力學研究[J]．中國矯形外科雜志，2013，21(4):368-372.

[6] 曾至立，程黎明，李山珠，等．傷椎置釘結合短節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折[J]．中華醫學雜志，2013，93(27):2117-2121．

[7] 王洪偉，李長青，周躍，等．胸腰椎骨折傷椎單側置釘與術后脊柱側方成角的關系分析[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(2):184-186．

(本文編輯： 郭衛)

Evaluation of pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar fractures through Wiltse paraspinal approach in the elderly

HUANGJi-li1,LUOMing2,PANJie1,RENGuo-hai1,ZHAOHong-sheng1

(1.Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital of Jianghan University,Wuhan430015,China;2.Department of Emergency,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan442000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar fractures in the elderly through Wiltse paraspinal approach. MethodsFrom Aug.2012 to Mar.2015,68 elderly patients with thoracolumbar fractures were treated with pedicle screw fixation. The patients were randomly divided into two groups. Thirty-four patients were treated through the Wiltse paraspinal approach [observation group,21 were male and 13 were female with an awerage of(54.3±8.4)years] and the other 34 patients were treated through traditional approach[control group,20 were male and 14 were female with an average of(52.8±9.1)years]. The two groups were compared in such parameters as operative time，blood loss，drainage volume，postoperative VAS score，Cobb’s angle and postoperative JOA score. ResultsOperative time,peri-operative blood loss volume,postoperative drainage volume and hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group(P<0.05). Postoperative anterior border of vertebral body height and Cobb’s angle were significantly improved in the two groups(P<0.05),but there was no significant difference in degree of improvement between the two groups(P>0.05). The postoperative VAS score and JOA scores were improved compared with preoperatively,and VAS and JOA score in the observation group were significantly better than those in the control group,and the difference was significant(P<0.05). ConclusionPedicle screw fixation combined with transpedicular interbody bone grafting through Wiltse paraspinal approach is an effective method in treating thoracolumbar fractures. Compared with traditional approaches，it has more advantages such as less myalgia resulting from paraspinal muscle dissection，less intraoperative injuries，and shorter recovery time. It is worth wide clinical application.

thoracolumbar fractures; paraspinal approach; pedicle; internal fixation； elderly

1009-4237(2016)06-0338-04

430015 湖北 武漢，江漢大學附屬醫院骨科(黃吉利，潘捷，任國海，趙鴻聲)； 442000 湖北 十堰， 湖北醫藥學院附屬太和醫院急診外科(羅明)

R 687.3; R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.006

2015-11-20；

2015-12-28)