ProSeal喉罩與傳統氣管插管對機體應激反應的影響

段明達，劉　毅，孫　立，傅　強，米衛東

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·論著·

ProSeal喉罩與傳統氣管插管對機體應激反應的影響

段明達，劉毅，孫立，傅強，米衛東

目的比較置入ProSeal喉罩和經喉鏡氣管插管對機體應激反應的影響。方法選擇全身麻醉下擇期行開腹手術的男性患者60例，隨機分為喉罩組(PLMA組)和喉鏡氣管插管組(TT組)，每組30例。分別測定麻醉誘導前(T1)、插管(喉罩)前(T2)、插管(喉罩)即刻(T3)、插管(喉罩)充盈氣囊后5min(T4)、拔管(喉罩)即刻(T5)各時間點血液中皮質醇、白介素-6(IL-6)濃度。比較不同時間、不同方法下其濃度的差別。結果組內比較：PLMA組皮質醇T2～5各時間點與T1基礎值相比無明顯差異(P>0.05),但PLMA組IL-6在T2時較T1基礎值顯著降低(P<0.05)；TT組皮質醇在T4～5時較T1基礎值顯著升高(P<0.01)；而TT組IL-6在T2時較T1基礎值顯著降低(P<0.05)，在T3～5時明顯升高(P<0.01)。組間比較：TT組皮質醇在T4～5時較PLMA組顯著升高(P<0.05)，IL-6在T3～5時較PLMA組顯著升高(P<0.01)。結論置入ProSeal喉罩不引起機體明顯應激反應，并且較傳統喉鏡氣管插管操作對機體應激反應影響小。

喉罩； 氣管插管； 應激反應

喉罩(laryngeal mask，LMA) 是一種介于面罩和氣管內插管之間的聲門上通氣工具，具有損傷小、對循環影響輕、操作簡便、易學習掌握等優點,美軍已將喉罩作為首選的野戰環境下緊急氣道工具。ProSeal喉罩(ProSealTMlaryngeal mask，PLMA) 是一種新型喉罩，其獨特的雙氣囊結構及吸流管結構，使喉罩密閉性提高，可耐受較普通型喉罩平均高10cmH2O的氣道壓。在通氣效果提高的同時，降低了返流、誤吸等并發癥的發生率[1]。為了更好地評估喉罩作為戰地前沿首選氣道管理工具的可行性，有必要針對其對機體應激反應的影響進行深入研究，以全面掌握其特性，為下一步的推廣使用打下基礎。在與麻醉相關應激反應的研究中，血皮質醇、白介素-6(IL-6)濃度是反映應激水平的敏感指標，故本研究擬在擇期行腹部手術男性患者中，于全麻誘導后分別采用ProSeal 喉罩置入和喉鏡氣管插管建立人工氣道，觀察其在麻醉與手術全程不同時間點血皮質醇、IL-6水平的變化，比較兩種人工氣道建立方式對機體應激反應的影響。

臨床資料

1一般資料

本研究經解放軍總醫院倫理委員會批準，所有患者在試驗前均簽署知情同意書。選擇擇期全麻下行開腹胃腸道手術的男性患者60例，美國麻醉醫師協會病人分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。術前檢查均未發現明顯的心、腦、肺及肝腎功能異常。隨機分為ProSeal喉罩組(PLMA組)和喉鏡氣管插管組(TT組)，每組30例。

2麻醉方法

所有患者入室前肌注阿托品0.5mg。入室后常規面罩吸氧，監測無創動脈血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度。以18G套管針在肘正中靜脈建立外周靜脈通路，隨后開始麻醉誘導，方案為咪唑安定0.04mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.9mg/kg。面罩吸氧去氮2min后置入ProSeal喉罩或經喉鏡行氣管插管。氣道建立后連接呼吸機，調整呼吸參數使呼氣末二氧化碳濃度維持在30～40mmHg之間。麻醉維持方案為靜脈泵注異丙酚2～4mg/(kg·h)、瑞芬太尼1～1.5μg/(kg·min)，同時吸入1%～1.5%七氟醚。術中根據患者生命體征及手術進程調節麻醉深度并維持循環基本穩定。手術結束前10min停止吸入及靜脈麻醉藥。待患者意識清醒，循環平穩，肌力、自主呼吸及氣道保護性反射恢復后(Steward蘇醒評分>4分)拔除喉罩或氣管導管，送返病房。

3觀察指標及方法

應激反應化學指標：在麻醉誘導前(T1)、誘導后插管(喉罩)前(T2)、插管(喉罩)即刻(T3)、插管(喉罩)并充盈氣囊后5min(T4)、拔管(喉罩)即刻(T5)各時間點通過肘正中靜脈套管針抽取靜脈血，應用放射免疫法測定血清皮質醇、IL-6濃度(藥盒由北京東亞免疫技術研究所提供)。

4統計學處理

結　果

兩組間年齡、體質指數(body mass index，BMI)及手術時間無顯著差異(表1)。

總體比較：皮質醇水平兩組比較差異無統計學意義，且分組與時間點無交互影響。IL-6水平兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，且分組與時間點存在交互影響(P<0.01)。

組內比較：皮質醇水平在PLMA組T2～5時與T1基礎值相比差異無統計學意義，而在TT組T4～5時明顯升高(P<0.01)；IL-6水平兩組患者在T2時均較T1時明顯下降(P<0.05)，在PLMA組其余時間點差異與T1時相比差異無統計學意義，在TT組T3～5時有明顯升高(P<0.01)。

組間比較：兩組患者T1時各指標水平差異無統計學意義；皮質醇水平TT組在T4～5時高于PLMA組(P<0.05)，而IL-6水平在T3～5時高于PLMA組(P<0.01)，見表2。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組患者皮質醇和IL-6變化

組內與T1比較：*P<0.05,**P<0.01；組間比較：#P<0.05,##P<0.01；兩組總體比較：&P<0.05,&&P<0.01

討　論

在戰創傷現場急救環節中，氣道管理為非常重要的一環。在野戰條件下，傷員由于受環境、心理及傷情等多種因素影響，多處于嚴重的應激狀態，并由此引起一系列級聯反應，導致非常嚴重的后果。在缺乏足夠藥物及設備的支持下，如何在避免加重傷員應激反應的同時，安全、快速、有效地建立人工氣道，以便迅速緩解缺氧狀態，穩定病情并為及時后送爭取時間，應是一線救治人員著重考慮的問題，也是我軍戰創傷救治研究的重要課題。

在與戰創傷應激相關的一系列內分泌及代謝反應中，普遍認為其主要通過兩個途徑對機體產生影響，即傳入神經刺激和體液因子釋放，故控制這兩條途徑的發生、發展將有助于抑制應激反應，從而改善預后。皮質醇是一種糖皮質激素，對糖類代謝具有很強的調節作用。在應激狀態下，皮質醇分泌增多，其變化可以作為反應疼痛刺激的一項客觀指標。IL-6是介導應激病理生理變化最重要的炎性細胞因子，可參與調節急性期反應，誘導成人肝細胞合成急性期蛋白，也是反映組織損傷的重要標志，其峰值濃度及持續時間與手術時間的長短、創傷的嚴重程度相關，是反映應激反應的最佳指標[2]，故監測皮質醇、IL-6的血濃度變化以衡量應激反應程度，比應用體循環中去甲腎上腺素、腎上腺素濃度的變化更為敏感、可靠。本研究發現在麻醉誘導后插管(喉罩)前(T2)，兩組患者IL-6水平均發生顯著降低，且TT組在插管(T3)時IL-6即發生顯著升高，而在這兩個節點皮質醇均未發生顯著改變。重復測量方差分析亦顯示皮質醇水平兩組總體差別無統計學意義，而IL-6水平兩組比較差異有統計學意義，且與時間存在交互作用。證明IL-6較皮質醇能更快、更敏感地反映機體的應激水平，這與之前的研究結論保持一致[3-4]。

本研究中兩組患者均在機械通氣全身麻醉下接受手術，手術方式及手術時間沒有差異，整個手術過程中均能通過足夠的麻醉深度調節來抑制開腹手術的創傷刺激。這使得比較不同時間點及不同組別的皮質醇及IL-6水平，更能體現不同的氣道建立方式對應激水平的影響。通過組內比較，筆者發現TT組在插管并充盈氣囊后5min(T4)、以及拔管時(T5)血液中皮質醇、IL-6水平較麻醉誘導前(T1)均發生非常顯著的升高(P<0.01)，而PLMA組并沒有發生明顯的變化。同時，組間比較發現在T4與T5兩個時間點，TT組的皮質醇水平顯著高于PLMA組(P<0.05)，且IL-6水平的差異更加明顯(P<0.01)。說明通過傳統的喉鏡插管不管是建立還是解除人工氣道，均伴隨著較為明顯的應激反應增強，而喉罩的置入和拔除并沒有顯著改變機體的應激水平。有很多研究均發現，對全身麻醉狀態下的患者, 喉罩較喉鏡氣管插管相比，誘發支氣管痙攣等嚴重氣道并發癥的風險更小[5-6]，應激反應更輕微[7]。這對術中正常肺功能的維持，減少呼吸做功及術中耗氧量，降低術后肺不張及肺部感染的風險都是有益的。在戰創傷的一線救治中，更小的刺激使傷員對人工氣道的耐受性更好，有利于進一步的處理及轉運，為更加全面的救治爭取了時間。

通過本研究發現，與傳統的氣管插管相比，應用ProSeal喉罩對咽喉部的刺激更小，患者的整體應激水平更低，結合其相較于普通喉罩的優勢，是一種值得推廣的人工氣道建立方法。

[1] Brain AI，Verghese C，Strube PJ.The LMA ‘ProSeal’-a laryngeal mask with an oesophageal vent[J].Br J Anaesth，2000，84(5)：650-654.

[2] Girotti M，Donegan JJ，Morilak DA.Influence of hypothalamic IL-6/gp130 receptor signaling on the HPA axis response[J].Psychoneuroendocrinology，2013，38(7)：1158-1169.

[3] Hein C，Plummer J，Owen H.Evaluation of the SLIPA (streamlined liner of the pharynx airway),a single use supraglottic airway device,in 60 anaesthetized patients undergoing minor surgical procedures[J].Anaesth Intensive Care，2005，33(6)：756-761.

[4] 王建光，何亮亮，劉海健，等．Supreme喉罩用于高血壓病老年患者氣道管理的效果[J].中華麻醉學雜志，2012，32(9)：1043-1046.

[5] Tanaka A，Isono S，Ishikawa T，et al.Laryngeal resistance before and after minor surgery:endotracheal tube versus Laryngeal Mask Airway[J].Anesthesiology，2003，99(2)：252-258.

[6] 張海山，王大龍，左振芳，等．Supreme喉罩與氣管插管對老年高血壓患者人工膝關節置換術應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(6)：577-580.

[7] 劉彥．ProSeal喉罩聯合麻醉對老年婦女腹腔鏡手術應激反應的影響[J].國際婦產科學雜志，2014，41(2)：180-183.

(本文編輯： 郭衛)

Comparison of the effect of ProSeal laryngeal mask insertion and tracheal intubation on stress response

DUANMing-da1,LIUYi2,SUNLi2,FUQiang2,MIWei-dong2

(1.Department of Anesthesiology,Hainan Branch of General Hospital of PLA,Sanya572013,China； 2.Department of Anesthesiology,General Hospital of PLA,Beijing100853,China)

ObjectiveTo compare the effects of insertions of ProSeal laryngeal mask and laryngoscopic tracheal intubation on stress reaction. MethodsSixty cases scheduled for elective abdominal operation under general anesthesia were randomly divided into the ProSeal laryngeal mask group (Group PLMA) and the laryngoscopic endotracheal intubation group (Group TT),with 30 cases in each group. The blood concentration of cortisol and IL-6 were recorded at such time points as before anesthesia induction(T1), before intubation (LMA)(T2),immediate intubation (LMA)(T3),5 mins after intubation and capsule inflated (LMA)(T4) and immediate extubation (LMA)(T5). Concentration at different time points and under different ventilation methods were compared using ANOVA for repeated measurement and t test. ResultsThe levels of cortisol at T2-5had no significant difference with that at T1in Group PLMA but increased significantly at T4-5in Group TT. The level of IL-6 decreased significantly at T2in both groups(P<0.05). No significant increase was observed in other time points in Group PLMA. However,in Group TT,the IL-6 levels at T4-5increased significant compared to baseline values at T1(P<0.01). There was no significant statistical difference in the levels of cortisol and IL-6 in the two groups at T1. The cortisol level at T4-5in Group TT was significantly increased compared with Group PLMA(P<0.05).The IL-6 level at T3～5in Group TT was significantly increased compared with Group PLMA(P<0.01). ConclusionThe ProSeal LMA placement procedures do not result in obvious stress response. It has less stress reaction on human body than conventional endotracheal intubation.

laryngeal mask; tracheal intubation; stress reaction

1009-4237(2016)06-0331-03

海南省社會發展基金資助(SF201429)

572013 海南 三亞，解放軍總醫院海南分院麻醉手術中心(段明達)； 100853 北京，解放軍總醫院麻醉手術中心(劉毅，孫立，傅強，米衛東)

傅強，E-mail: Dr_fuqiang@hotmail.com

米衛東，E-mail:wwdd1962@aliyun.com

R 614.2; R 826.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.004

2015-06-08；

2015-09-07)