多發傷合并顱腦損傷患者顱內血腫進展相關因素分析

郝繼山,劉玉和，李鶴松，于鵬濤，岳文勇，季　慶，孫　清，趙　倩，劉　暌

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·論著·

多發傷合并顱腦損傷患者顱內血腫進展相關因素分析

郝繼山,劉玉和，李鶴松，于鵬濤，岳文勇，季慶，孫清，趙倩，劉暌

目的探討多發傷合并顱腦損傷患者顱內血腫進展相關因素。方法筆者回顧性分析2007年1月～2014年1月收治的134例多發傷合并顱腦損傷患者的臨床資料,其中男性91例，女性43例；年齡16～60歲，平均(35.6±10.7)歲。其中30例血腫進展患者為進展組，104例為未進展組，利用統計學方法對兩組患者性別、年齡、傷情、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、創傷嚴重度評分(ISS)、創傷嚴重指數(IISI)、休克指數、手術、凝血狀況、液體復蘇及血壓調控等因素進行單因素及多因素分析。結果兩組在年齡、性別、GCS、ISS評分、IISI、6h內的平均動脈壓、休克指數、開顱手術情況對比無統計學意義。兩組患者治療前后休克指數均明顯改善，比較無統計學意義。顱內血腫進展與48h平均動脈壓(OR=1.994,P<0.001)、平均24h補液量(OR=0.342,P=0.038)、凝血功能異常情況(48h,OR=3.173,P=0.039)、多發腦挫裂傷情況(OR=2.921,P=0.041)相關。兩組預后組間比較采用Ridit分析(R值進展=0.590，R值未進展=0.474，t=2.007，P=0.047)，未進展組好于進展組。結論多發傷合并顱腦損傷患者顱內出血是影響預后的重要因素，多發腦挫裂傷患者更易出現，應予重視，通過限制性液體復蘇和早期血壓目標管理有利于減少血壓波動和凝血功能異常發生，對改善患者預后有一定益處。

顱腦損傷； 多發傷; 限制性液體復蘇

目前多發傷合并顱腦損傷呈高發態勢，其傷情危重，預后不佳，其中顱內血腫進展是影響預后的重要因素之一，本文旨在對此類患者中顱內血腫進展者相關因素進行統計分析，為提高救治水平，改善預后進行初步研究。

臨床資料

1一般資料

筆者選擇2007年1月～2014年1月收治的多發傷合并顱腦損傷患者共134例，其中30例患者顱內血腫進展(為進展組)，未進展組104例。納入標準：(1)所有患者均傷后6h內入院；(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～12分；(3)患者年齡16～60歲；(4)患者首次CT檢查有創傷性顱內出血表現，或頭部CT未見出血但有顱腦損傷表現，后有明顯腦腫脹，但不需緊急手術處理。相當于Marshall的CT分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級[1]，未包括單純硬膜外血腫開顱手術患者。排除標準：有嚴重器質性病變者;既往高血壓史者;入院即瀕死者;住院7d內死亡者。

本研究共134例，男性91例，女性43例，年齡16～60歲，平均(35.6±10.7)歲。致傷原因：道路交通傷75例，墜落傷30例，打擊傷16例，其他傷13例。具體傷情：2處傷64例，3處傷42例，3處以上傷28例；合并血氣胸39例，合并四肢關節骨折65例，合并脊柱骨折34例，合并骨盆骨折24例，合并腹部損傷51例，見表1。

2觀察指標

顱內血腫進展判定標準：將急診初次頭部CT與傷后48h復查頭部CT對比，測量數值為兩位高年資醫師所測均值。具體標準：(1)借鑒自發腦出血標準[2]，血腫量按多田公式計算，單個血腫體積擴大>33%，或血腫擴大>6mL;(2)有新增其他部位顱內血腫;(3)硬膜外或硬膜下血腫擴大引起中線移位>5mm，或基底池受壓表現;(4)幕下出血進展有四腦室受壓變形表現；(5)顱內血腫進展導致患者GCS下降2分以上或顱內壓增加5mmHg，以上條件滿足一條即可。其他觀察指標：患者年齡、性別、入院時傷情評估[創傷嚴重度評分(ISS)、創傷嚴重指數(IISI)、GCS]、48h的平均血壓水平、血壓波動幅度、治療48h休克指數、凝血功能、開顱手術情況。凝血功能異常判定標準[3]：凝血異常被定義為在傷后12h內國際標準化比值(INR)≥1.3，活化部分凝血酶時間(APTT)≥35s，血小板(PLT)≤100×109/L。隨訪6個月，對比分析兩組傷后6個月格拉斯哥預后評分(GOS)。

3治療方法

患者急診入院時先行簡單確定性手術止血、引流、骨折石膏托固定等，顱內出血嚴重者行開顱手術清除血腫等。行重癥監護，動態監測心率、血壓等生命體征，監測血氣分析、生化、血凝等。給予補液、止血、止痛、抗感染、營養支持。維持水電平衡等治療，中心靜脈置管、顱內壓監測、記出入量等。其中關于休克液體治療，2009年以前的63例患者采用傳統積極液體復蘇方法治療，2009年后的71例患者采用限制性液體復蘇策略治療，調控目標是48h將平均動脈壓控制在70～80mmHg，中心靜脈壓控制在6～8cmH2O。

4統計學分析

結　果

1單因素分析

兩組患者年齡、性別、GCS、ISS評分、IISI、6h內的MAP、休克指數、開顱手術情況對比無統計學意義(P>0.05,表1)。兩組患者治療前后休克指數均明顯改善，比較無統計學意義(P>0.05,表1)。

2多因素Logistic回歸分析

多發傷合并顱腦損傷患者顱內血腫進展與以下因素有關：多發腦挫裂傷(OR：2.921，95%CI：1.045～8.164，P=0.041)、凝血異常(OR：3.173，95%CI：1.060～9.494，P=0.039)和限制性液體復蘇(OR：0.342，95%CI：0.124～0.944，P=0.038)；與48h MAP也相關，MAP每升高10mmHg發生血腫進展的可能性增加1.994倍(OR：1.994，95%CI：1.369～2.904，P<0.001)。而重型顱腦損傷也可能是多發傷合并顱腦損傷患者顱內血腫進展的危險因素(OR：2.654，95%CI：0.977～7.208，P=0.056)，表2。

3預后

基于GOS評分，未進展組近期預后優于進展組(R值進展=0.590，R值未進展=0.474，t=2.007，P=0.047，表3)。但未進展組與進展組病死率無顯著差別(7.7% vs. 16.7%，P=0.143)。

表1　兩組一般資料比較

IISI為創傷嚴重指數，MAP為平均動脈壓

表2　顱內血腫進展多因素Logistic回歸分析

將原數據以10mmHg為1等級，轉化為分類變量后納入方程

表3　 兩組預后比較(GOS評分)

組間比較采用Ridit分析：R值進展=0.590，R值未進展=0.474，t=2.007，P=0.047

討　論

創傷是目前世界范圍內導致死亡的前3位原因[4]，其中多發傷及顱腦損傷因其較高的致死致殘率倍受關注。目前關于創傷性顱內血腫進展研究較多，各類研究從不同角度研究其相關因素，而以多發傷合并顱腦損傷患者為研究對象則較少。此類患者傷情更重，并發癥多，變化急驟，預后不良。臨床觀察顯示，多發傷合并重型顱腦損傷患者死亡率高于單純顱腦損傷，可能由于大量炎性因子釋放、急劇下降的有效循環血量、失體溫、凝血障礙、中樞調節紊亂、腦水腫、昏迷等多種因素交織，互為因果形成惡性循環造成。其中休克和顱內血腫進展是治療的兩大難點，也是影響預后的兩大關鍵因素，同時二者互相影響更增加了治療的難度。多發傷患者發生休克非常常見，休克導致低血壓，引起腦灌注不足，從而加重腦組織低氧缺血性損傷及腦水腫。文獻報道，嚴重腦損傷和休克是導致多發傷患者死亡前兩位因素[5-7]，因此對于兩者治療應同時進行。顱內出血進展伴隨腦水腫屬于繼發腦損害，是影響預后重要因素，因此也是能夠改善預后的重要掌控節點。本研究中顱內血腫展組預后較差，與文獻報道一致，治療應予重視。

顱內血腫進展相關因素涵蓋面廣，包括患者本身因素如性別、年齡、病史、不良嗜好等；傷情如生命體征、休克程度、凝血狀態、顱腦損傷類型部位血腫量、多發傷傷情等；治療因素如手術、液體復蘇、甘露醇使用等。本研究中兩組間性別、年齡、傷情、開顱術等比較均無統計學意義。顱內血腫進展與入院48h MAP、48h血壓波動幅度、凝血狀態、24h平均補液量、有否多發腦挫裂傷有關。創傷性凝血病分為原發性和繼發性，文獻報道近1/3的嚴重多發傷患者在受傷后早期出現凝血功能障礙，是創傷后死亡的一個獨立危險因素[8]。顱腦損傷導致凝血異常機制可能為腦損傷促使受損神經釋放組織因子，激活外源性凝血途徑及蛋白C通路，引起纖維蛋白原沉積，血小板激活，促炎介質釋放，這種促凝環境導致微血栓形成， 最終造成凝血因子消耗和出血，而Lin等[9]認為顱腦損傷同時伴有低灌注才會激活蛋白C通路引起凝血異常。繼發性凝血病是由創傷后大量補液凝血因子丟失、稀釋引起，多發傷合并顱腦損傷患者糾正休克時大量補液危害巨大，研究表明輸注液量>2L將有超過40%患者發生凝血功能障礙[10]， 本研究表明限制性液體復蘇策略下患者血壓波動幅度小，有效避免了血壓大幅波動對顱內出血的影響，有利于控制腦水腫，降低顱內壓，減少了繼發性凝血異常的發生，從而降低顱內出血進展發生率，改善預后。值得指出的是實踐表明糾正休克時通過限制液體復蘇達到的目標血壓值并未對患者造成危害。限制性液體復蘇策略符合目前多發傷抗休克治療趨勢[11]。

總之，多發傷合并顱腦損傷患者顱內血腫是影響預后的重要因素，多發腦挫裂傷患者更易出現，應予重視，通過限制性液體復蘇和早期血壓目標管理有利于減少血壓波動和凝血功能異常發生，對改善患者預后有一定益處。

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(本文編輯： 黃小英)

Analysis of associated factors for progressive intracranial hemorrhage after brain injury combined with multiple trauma

HAOJi-shan,LIUYu-he,LIHe-song,YUPeng-tao,YUEWen-yong,JIQing,SUNQing,ZHAOQian,LIUKui

(Department of Neurosurgery,the Union Medicine Center of Tianjin,Tianjin300121,China)

ObjectiveTo study the factors associated with intracranial hemorrhage progression in brain injury patients combined with multiple trauma. MethodsA total of 134 patients with brain injury and multiple trauma who were admitted into our hospital from Jan.2007 to Jan.2014 were retrospectively reviewed. There were 91 males and 43 females,with age ranging from 16 to 60(35.6±10.7)years. They were divided into intracranial hemorrhage progression group (IHP,30 cases) and non-intracranial hemorrhage progression group (NIHP,104 cases) . The factors of progressive hemorrhage including age,gender,MAP,shock index,coagulation function, fluid resuscitation,GCS,ISS,TSI,operation,multiple brain contusion and laceration,were analyzed by statistical analysis. ResultsBetween-group differences were insignificant with regard to age,gender,GCS,ISS,IISI,MAP(6h), shock index(6h),and operation(P>0.05). The shock index was significantly improved after surgery, showing no statistical difference. Coagulation function(48h,OR=3.173,P=0.039),MAP (48h,OR=1.994,P<0.001),24h mean liquid capacity(OR=0.342,P=0.038) and multiple brain contusion and laceration(OR=2.921,P=0.041) were related to intracranial hemorrhage progression. At 6-month follow-up,the result of the NIHP group was better than that of the IHP group for GOS by Ridit analysis [Ridit(IHP)=0.590，Ridit(NIHP)=0.474，t=2.007，P=0.047]. ConclusionThe intracranial hemorrhage progression is an important factor affecting prognosis. The patients with multiple contusion and laceration are likely to suffer progressive hemorrhage. Limited fluid resuscitation and initial blood pressure management could minimize blood pressure instability and coagulation disorders, reducing the probability of delayed intracranial hemorrhage,and further improving the outcome.

brain injury; multiple trauma; limited fluid resuscitation

1009-4237(2016)06-0324-04

300121 天津，天津市人民醫院神經外科

劉暌，E-mail:kuiliu@umc.net.cn

R 651.1; R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.002

2016-01-14；

2016-02-19)