重癥顱腦損傷患者呼吸道分泌物病原學監測降低呼吸道感染的研究

夏　芳, 胡小平, 胡　曼, 羅毅敏

(1. 湖北省浠水縣人民醫院, 湖北 黃岡, 438200; 2. 湖北省麻城市人民醫院, 湖北 麻城, 438200)

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重癥顱腦損傷患者呼吸道分泌物病原學監測降低呼吸道感染的研究

夏芳1, 胡小平1, 胡曼1, 羅毅敏2

(1. 湖北省浠水縣人民醫院, 湖北 黃岡, 438200; 2. 湖北省麻城市人民醫院, 湖北 麻城, 438200)

重癥顱腦損傷; 呼吸道分泌物病原學監測; 呼吸道感染; 耐藥率

重癥顱腦損傷患者并發呼吸道感染是引起患者死亡的主要原因之一[1]。重癥顱腦損傷患者呼吸道感染率較高的原因與其傷勢嚴重、常伴有并發癥、救治難度大、時間長有關，下呼吸道感染可引起機體的炎癥反應失衡，進而致使患者機體多器官的衰竭而死亡[2]。本研究探討重癥顱腦損傷患者呼吸道分泌物病原學監測對降低呼吸道感染的作用，現報告如下。

1　資料與方法

選擇2014年1月—2015年6月在醫院接受治療的98例重癥顱腦損傷患者，按照隨機數字法分為實驗組與對照組，所有患者Glasgow昏迷評分(GCS)≤8分，均符合重癥型顱腦損傷相關的診斷標準，且排除了入院時腦死亡、癲癇后昏迷及其他系統明顯受傷的患者。其中男57例，女41例；年齡18～79歲，平均年齡(44.39±12.61)歲。2組患者在性別、年齡、病情等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般臨床資料比較[n(%)]

對照組采取常規的預防呼吸道感染模式。實驗組則在對照組的基礎上采取呼吸道分泌物病原學監測預防呼吸道感染模式，具體方法如下：每天上午在嚴格執行無菌操作的條件下，使用一次性吸痰管在無菌條件下通過氣管導管采集患者呼道分泌物標本立即放入無菌培養瓶中送檢，置于37℃溫箱及二氧化碳溫箱培養18～24 h，細菌鑒定及藥敏分析采用法國生物梅里埃公司ATB Expression全自動微生物藥敏鑒定儀。藥敏試驗采用Kirby-Baue紙片瓊脂擴散法，藥敏紙片由北京天壇生物技術公司提供。按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準[3]來判定結果。若患者在呼吸道分泌物病原學監測中發現病原菌，及時的根據藥敏實驗采取抗感染預防治療，以防止細菌的擴撒和在其他部位的定植[4]，降低呼吸道感染率。感染患者分泌物標本采集、細菌培養、鑒定及藥敏實驗同上。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，質控菌株均由衛生部臨床檢驗中心提供。

2　結　果

通過培養、分離共檢出63株病原菌，其中革蘭陽性菌21株，占33.33%，革蘭陰性菌34株，占53.97%，真菌8株，占12.70%。見表2。金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、氨芐西林、環丙沙星及慶大霉素的耐藥率均>62%，對萬古霉素、利福平敏感；表皮葡萄球菌對青霉素、環丙沙星、慶大霉素耐藥；肺炎鏈球菌對萬古霉素、利福平、氨芐西林及紅霉素敏感。見表3。鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢噻肟均有較高的耐藥率，而對亞胺培南、美羅培南敏感；鮑氏不動桿菌及肺炎克雷伯均對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率<35%；銅綠假單胞菌對僅對亞胺培南、美羅培南敏感。見表4。

實驗組呼吸道感染率、ICU治療時間、死亡率分別為26.53%、(13.62±2.82) d和12.24%，顯著優于對照組的44.90%、(15.37±3.77) d和22.45%(P<0.05)。

表2　33例重癥顱腦損傷患者呼吸道感染患者病原菌分布

3　討　論

隨著醫療水平的不斷提高，對顱腦損傷的認知也不斷的加深，治療方法也不斷的完善，但顱腦損傷患者的死亡率并沒有明顯的降低。而肺部感染是導致重癥顱腦損傷患者死亡的重要因素之一，此類患者并發肺部感染時會引起機體一系列的炎癥反應，這是機體的自我保護反應，對自身的組織功能具有一定的修復作用[5]。如患者的病情較為嚴重的話，可導致機體的炎癥反應機制失去平衡，而引起全身的炎癥綜合反應，甚至是多器官的功能衰竭，致使患者死亡[6]。因此，降低呼吸道感染對重癥顱腦損傷患者具有極其重要的意義。

本研究結果顯示，重癥顱腦損傷肺部感染患者感染致病菌群中以革蘭陰性菌為主占53.97%，其次為革蘭陽性菌占33.33%，真菌最低占12.70%。革蘭陰性菌以鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主，為條件致病菌。重癥顱腦損傷患者傷勢較重，常合并休克及合并癥，造成機體的免疫系統功能低下，多數病人使用呼吸機或氣管切開，這種侵入性操作會造成呼吸道黏膜損傷，破壞了呼吸道自身屏障，上呼吸道喪失了對氣體濕化和濾過功能，易使細菌在呼吸道上定植[7]。重型顱腦損傷不僅可引起炎癥因子的大量釋放，使多個器官受到損害，還會使全身的血管收縮，引起肺淤血、肺水腫，為病原菌的入侵提供了有利條件[8]。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主，有

表3　主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率

表4　主要革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率

調查指出，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是引起呼吸道感染的重要致病菌，具有較強的致病能力，能夠引起膿毒血癥、休克等嚴重并發癥，使其具有很高的死亡率[9]。經人工氣道插管是臨床比較常用的采集呼吸道分泌物的方法，導管可抽出呼吸道分泌物涂片檢查、培養，對患者呼吸道分泌物做病原學的監測，能夠及早的發現病原菌，趁病原菌的數量較少、毒性較低、還未引起呼吸道感染時，根據藥敏實驗選擇敏感的抗菌藥物控制病原菌的繁殖、擴散、定植，以降低呼吸道感染的發生率。本次研究中，實驗組呼吸道感染率、ICU治療時間、死亡率均顯著低于對照組(P<0.05)。提示對重癥顱腦損傷患者呼吸道分泌物病原學監測，能夠及時發現病原菌，為呼吸道感染的防治提供參考，避免了采取廣譜抗生素預防性用藥而帶來的病原菌耐藥率升高的不利影響，降低呼吸道感染率，為患者的預后奠定了基礎，從而縮短了重癥顱腦損傷患者在ICU的治療時間，降低了患者的死亡率。

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2016-03-25

R 651.1

A

1672-2353(2016)17-187-02

10.7619/jcmp.201617071