婦科腹腔鏡手術患者動脈壓變異度與容量變化的相關性

周　娜

(石家莊市第六醫院 石家莊市婦幼保健院, 河北 石家莊, 050000)

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婦科腹腔鏡手術患者動脈壓變異度與容量變化的相關性

周娜

(石家莊市第六醫院 石家莊市婦幼保健院, 河北 石家莊, 050000)

脈搏壓變異度; 婦科惡性腫瘤切除術; 容量管理

婦科惡性腫瘤腹腔鏡下根治性切除術是目前臨床廣泛開展的一類微創性手術技術，其具有創傷小、恢復快、并發癥低和手術愈合美觀的特點。但該類手術患者需要保持較長時間的頭低體位和CO2氣腹壓力，對循環系統的影響極為明顯。動脈壓變異度(PPV)是最新的一種微創、動態功能性血流動力學指標，研究[1]顯示其能夠較好地反映血容量的變化。本研究探討腹腔鏡下腫瘤根治切除術患者術中PPV與容量變化的相關性，報告如下。

1　資料與方法

本研究經過醫院倫理委員會的審核并批準，所有研究對象均簽署知情同意書。擇期行腹腔鏡下宮頸癌根治性切除術患者30例, ASAⅡ級，年齡40～55歲，體質量指數20～24 kg/m2。排查患者呼吸系統、心血管系統以及自主神經系統的疾病。

患者入室后吸氧并監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，局麻下行左側橈動脈置管，連接多功能生命體征監測儀(Ultraview1050, 美國太空實驗室醫療集團)監測有創動脈壓與PPV。靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg, 丙泊酚1.5～2 mg/kg, 順式阿曲庫銨0.15 mg/kg行快速麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣。設定潮氣量8 mL/kg, 通氣頻率12次/min, 吸呼比1∶1.5。靶控輸注異丙酚3 μg/mL、瑞芬太尼4 ng/mL維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。患者入室后以10 mL/kg靜脈輸入乳酸林格氏液行預擴容，在氣腹建立頭低位血流動力學穩定后，連續監測3次PPV取均數記為基礎值，之后的10、20、30 min各靜脈輸入6%羥乙基淀粉(130/0.4)5 mL/kg。記錄患者輸注前即刻(T1)及3次輸液后(T2、T3、T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心輸出量(CO)、心指數(CI)和每博量(SVI)和PVV。試驗中若血壓(BP)、心率(HR)波動大于30%，視為發生血流動力學不良事件，給予對癥處理并停止試驗。

2　結　果

2.1不同時刻患者MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV的比較

隨著膠體輸注劑量的增加，PVV顯著高于上一次時間點的數據，而MAP、HR、CO、CI均在T4時間點與T1時間點有顯著差異(P<0.05), SVI并未隨著膠體輸注量的增加而發生顯著改變。見表1。

表1　不同時刻患者MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV的比較

與T1相比, *P<0.05; 與T2相比, #P<0.05; 與T3相比, △P<0.05。

2.2MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV與膠體輸注劑量的相關性

PPV與膠體液輸注劑量間的相關系數為r總=0.78±0.11(P=0.04), 高于MAP和CI。其他指標與膠體輸注量無顯著的相關性。見表2。

2.3PVV的ROC曲線分析

以△CI≥15%(T1和T4相比)為標準，容量負荷后有反應組20例，無反應組10例。ROC曲線分析結果表明, PVV監測血容量變化的閾值為11.3時，靈敏度為72%，特異性為59%，曲線下面積為0.628。

表2　MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV與 膠體輸注劑量的相關性

3　討　論

PPV是目前臨床最新的一種微創性、動態功能性血流動力學指標，不需要新的或者特制的壓力傳感器，僅通過外周動脈穿刺監測動脈血壓，經過生命體征監護儀內置程序即可獲得。PPV的原理是機械通氣患者因呼吸周期中周期性的胸內壓變化對回心血量和心臟射血量產生影響，導致SV的周期性變化，從而脈壓也隨呼吸周期發生周期性波動[3-5]。將一定呼吸周期內的脈壓最大值與最小值之間的變化幅度數值化，通過相應的微積分公式對動脈壓波形的進一步分析，即算出動脈壓變異度。PPV反映的是血容量狀態與心功能之間的關系。PPV的計算公式為PPV=100×2[(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin)], 一般計算3個連續的呼吸周期。相關研究[2]顯示, PPV可以很好地動態監測循環狀態，使機體有效循環血量和心臟做功處于最佳的平衡狀態。但是，PPV易受潮氣量、胸內壓、心臟節律等的影響。所以，CO2氣腹與頭低體位均可能影響PPV的準確性與靈敏性。婦科腹腔鏡下宮頸癌根治術，手術時間一般為4～6 h，術中患者基本持續處于頭低體位，回心血量的增加、腹內壓上升對胸內壓的影響，使左室輸出量必然受到一定的影響，在此狀態下重新評估PPV的準確性與靈敏性，對臨床具有重要的指導意義。

本研究選取腹腔鏡宮頸癌根治術患者，由同一組手術醫師進行手術，保證了數據的穩定性；患者均為全憑靜脈麻醉，采用同一種麻醉管理方法與麻醉水平，避免了不同麻醉對數據的影響；使用6%羥乙基淀粉(130/0.4)進行擴容，該膠體液擴容平臺期3～4 h, 在試驗階段既提供了可靠地擴容效果，又避免了水電解質轉移交換對研究的影響。液體輸注依據超容量血液稀釋的補液速度與液體劑量，在保證容量階梯性變化的同時，避免了有效循環血量過負荷的風險，有助于改善患者微循環、保護臟器功能、減少術中失血等[6-7]。

統計學一般認為r>0.7即為變量之間具有高度相關性。本研究結果顯示, PPV和血容量變化的相關系數為0.78±0.11, 表明在氣腹頭低位狀態下, PPV依然能夠很好地反映血容量的變化。腹腔鏡手術，一般認為CO2氣腹壓力≤12 mmHg條件下，在為術者提供良好的手術空間時，不會對回心血量產生明顯影響。這是目前臨床常規采用的氣腹壓。所以，在氣腹建立之后, PPV監測數值并未受到明顯影響。體位變化后，回心血量有所增加，對術前禁食水和麻醉擴血管效應有所緩解，所以T1的PPV并不太高。機體有很強的代償能力，在液體補充到10 mL/kg(T3)之后，PPV與基礎值才具有差異。ROC曲線分析結果表明, PVV監測血容量變化的閾值為11.3時，靈敏度為72%，特異性為59%，曲線下面積為0.628，也表明PPV具有足夠的特異性和靈敏度。

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2016-03-24

R 737.33

A

1672-2353(2016)17-197-02

10.7619/jcmp.201617076