不同內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折104例療效分析

時　超, 羅仲偉, 陳繼平, 仲　飆

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 徐州, 221003;2. 上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 上海, 200233)

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不同內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折104例療效分析

時超1, 羅仲偉1, 陳繼平1, 仲飆2

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 徐州, 221003;2. 上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 上海, 200233)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 內(nèi)固定; 療效分析

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨近端矩形區(qū)域內(nèi)的骨折，多發(fā)生于65歲以上的老年人[1]。髖關(guān)節(jié)周圍骨折疼痛嚴(yán)重影響老年患者生活[2]。本文比較DHS、LPFP、PFNA三種內(nèi)固定裝置治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2005年5月—2014年5月股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者104例。35例穩(wěn)定性骨折采取DHS治療，其中男17例，女18例；年齡66～86歲，平均年齡72歲; AO/OTA分型 31A1型13例，31A2型11例，31A3型11例。合并癥情況：陳舊性腦梗死2例，高血壓病9例，穩(wěn)定性冠心病5例，糖尿病7例。LPFP組34例，男15例，女19例；年齡65～88歲，平均年齡74歲; AO/OTA分型 31A1型11例，31A2型11例，31A3型12例。合并癥情況：陳舊性腦梗死1例，高血壓病16例，穩(wěn)定性冠心病3例，糖尿病11例。PFNA組35例，男16例，女19例；年齡62～92歲，平均年齡73歲; AO/OTA分型 31A1型10例, 31A2型11例, 31A3型14例。合并癥情況：陳舊性腦梗死3例，高血壓病19例，穩(wěn)定性冠心病6例，糖尿病4例。3組患者在性別、年齡、合并癥及AO/OTA分型上比較無顯著差異(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：低于60歲；合并其他部位骨折；病理性骨折；手術(shù)禁忌證。

1.2治療方法

納入病例入院后開始做心肺腦等重大臟器評估，行骨牽引前進(jìn)行心臟彩超及心功能測定、肺功能測定、下肢深靜脈彩超等檢查，并針對內(nèi)科合并癥積極進(jìn)行調(diào)整治療，配合下肢骨牽引、抗凝、活血化瘀、鎮(zhèn)痛等治療，并根據(jù)血紅蛋白水平變化，適當(dāng)輸血治療，增加患者耐受力。

所有患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥體位。① PFNA組：麻醉滿意后，患肢取伸直內(nèi)收位，外展位放置健側(cè)肢體，C型臂透視機(jī)輔助下閉合復(fù)位。取股骨大轉(zhuǎn)子頂端上3～5 cm近端做長4～5 cm縱行切口，逐層分離組織肌肉以確定進(jìn)針點，即大轉(zhuǎn)子頂點中央位置，插入髓腔導(dǎo)針。充分?jǐn)U髓后，導(dǎo)針引導(dǎo)打入PFNA主釘。瞄準(zhǔn)器定位后，安置套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針。空心鉆頭于股骨近端外側(cè)皮質(zhì)開孔捶入螺旋刀片，C型臂透視導(dǎo)針位置良好后將遠(yuǎn)端螺釘鎖定，擰入尾帽。透視確定手術(shù)效果滿意后，關(guān)閉切口[3]。② LPFP組：麻醉滿意后行閉合手法復(fù)位，于股骨近端外側(cè)取小切口，克氏針臨時固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折塊，應(yīng)用合適長度股骨近端解剖鎖定鋼板，鋼板位置位于股骨近端外側(cè)，緊密貼合骨面，鎖定螺釘固定股骨近端，固定遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)，全部固定完成后，C臂機(jī)透視頸干角及鎖定鋼板位置，閉合切口[4]。③ DHS組：麻醉滿意后行閉合手法復(fù)位，保持下肢持續(xù)牽引，自股骨大轉(zhuǎn)子下2～3 cm做股外側(cè)直切口，在角度導(dǎo)向器的引導(dǎo)下由股骨外側(cè)向股骨頭頸方向鉆入2 mm克氏針，導(dǎo)向器角度約為135°，選擇合適的拉力螺釘，延導(dǎo)針擴(kuò)大針道，擰入拉力螺釘，以4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定接骨板，放松牽引，上尾釘骨折斷端加壓。C臂X線機(jī)透視后確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，閉合切口。

1.3術(shù)后處理

常規(guī)術(shù)后規(guī)范抗感染治療，注意傷口敷料更換。腫脹嚴(yán)重者，注意脫水治療，抬高患肢，術(shù)后12～14 d拆線，拆線1周后針對關(guān)節(jié)僵硬予本院自制骨傷熏洗Ⅰ號湯劑外洗，并指導(dǎo)功能鍛煉；術(shù)后1、3、6、12個月拍片復(fù)查骨折愈合情況。

1.4療效評價

采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、運動范圍及畸形，總分為100分。優(yōu)：90～100分，良80～89分，中70～79分，差為小于70分。患者出院后第1、3、6及12個月對其進(jìn)行隨訪，隨訪時間不少于12個月。隨訪主要通過X線檢查明確骨折愈合情況、內(nèi)固定是否在位、松動及變形等。

2　結(jié)　論

3組患者在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后開始負(fù)重時間、大腿周徑變化方面比較有顯著差異(P<0.05)，見表1。PFNA組發(fā)生髖內(nèi)翻0例，繼發(fā)骨折2例，內(nèi)固定松動或斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%; LPFP組發(fā)生髖內(nèi)翻1例，繼發(fā)骨折2例，內(nèi)固定松動或斷裂0例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%; DHS組發(fā)生髖內(nèi)翻1例，繼發(fā)骨折2例，內(nèi)固定松動或斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異。PFNA組優(yōu)17例，良14例，中3例，差1例，優(yōu)良率為84.62%; LPFP組優(yōu)16例，良12例，中3例，差3例，優(yōu)良率為82.35%; DHS組優(yōu)18例，良11例，中4例，差2例，優(yōu)良率為82.86%。三組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　3組患者相關(guān)指標(biāo)變化比較

與PFNA組比較，*P<0.05。

3　討　論

PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性良好，髓腔內(nèi)螺釘做中心固定，與負(fù)重力線重合，能有效傳遞負(fù)荷。同時，閉合復(fù)位對骨折端周圍組織損傷較小，且出血量不多，最大程度地避免破壞骨折斷端周圍血供，有利于患者早期下床負(fù)重和功能恢復(fù)。對于不穩(wěn)定型骨折，髓內(nèi)固定療效優(yōu)于DHS。髓內(nèi)固定適用于A1、A2、A3型骨折。PFNA采用螺旋刀片，代替以往PFN打入股骨頸的2枚螺釘?shù)淖饔茫芎玫貞?yīng)對了一些患者股骨頸細(xì)小的問題，由于螺旋刀片表面積寬大、內(nèi)芯直徑遞增，能夠擠壓股骨頸周圍的松質(zhì)骨，增加內(nèi)置物與股骨頭的把持力，避免股骨頭出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻與后傾，解決了術(shù)后螺旋刀片可能切出的問題[5]。此外，螺旋刀片具有自動鎖定功能，打入并鎖定后，自身不會再旋轉(zhuǎn)，避免出現(xiàn)退釘及股骨頭的旋轉(zhuǎn)問題[6]。

股骨近端解剖鎖定鋼板應(yīng)用廣泛，其設(shè)計模板接近股骨近端解剖形態(tài)[7]，無需塑形，對于大粗隆部冠狀面的骨折及小粗隆的骨塊也能良好固定，達(dá)到解剖復(fù)位，在骨折滿意愈合前不發(fā)生位置的丟失，可以應(yīng)用于轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的內(nèi)固定，其頂端“品”字型鎖定螺釘固定股骨頭、頸部，符合頸干角正常的生理角度，穩(wěn)定頸干角，并防止出現(xiàn)髖內(nèi)翻及骨折近端的旋轉(zhuǎn)，減少了股骨頭的切割力。對于股骨頭的血供破壞較少[8]。解剖型鋼板的操作過程簡便，釘板連接靈活，適用于骨折復(fù)位后不同的頸干角要求及避開骨質(zhì)量差的區(qū)域。對于A2型和全部A3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可以達(dá)到兩平面或者多平面固定，避免使用髖動力螺釘時出現(xiàn)套筒進(jìn)釘處在骨折線上的缺陷，獲得良好的復(fù)位及固定[9]。

隱性失血的原因: ① 創(chuàng)傷失血, Smith等[10]回顧性分析50例延遲擇期手術(shù)的股骨粗隆間骨折病例，在傷后75 h行手術(shù)治療, Hb平均下降 20.2 g/L; ② 術(shù)中失血，復(fù)位操作時移動骨折斷端造成的失血、擴(kuò)大和開放髓腔、剝離和顯露軟組織、術(shù)中未能進(jìn)行徹底的止血等; ③ 藥物影響，抗凝藥物等在一定程度上使圍術(shù)期的出血量增加; ④ 其他失血，如應(yīng)激性消化道出血等。本研究中，圍術(shù)期的隱性失血包括了手術(shù)操作原因造成的失血以及骨折創(chuàng)傷本身的失血兩個方面。隱性失血的機(jī)制: ① 進(jìn)入組織間隙，成為第3間隙液體，即無法參與有效循環(huán)。Erskine等[11]認(rèn)為圍術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙，是造成隱性失血的主要原因，這部分失血無法參與體循環(huán)，導(dǎo)致了血紅蛋白水平的下降; ② 擴(kuò)髓操作等造成紅細(xì)胞損傷性溶血。Pattison等[12-17]認(rèn)為是發(fā)生了紅細(xì)胞溶血，導(dǎo)致術(shù)后隱性失血。

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2016-05-16

仲飆

R 683

A

1672-2353(2016)17-116-02

10.7619/jcmp.201617038