40例胸腔鏡配合小切口系統性縱膈淋巴結清掃術的回顧性研究

馬醫農, 楊恩德, 黃小軍, 劉　鵬

(西安醫學院附屬西安市北方醫院 胸外科, 陜西 西安, 710043)

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40例胸腔鏡配合小切口系統性縱膈淋巴結清掃術的回顧性研究

馬醫農, 楊恩德, 黃小軍, 劉鵬

(西安醫學院附屬西安市北方醫院 胸外科, 陜西 西安, 710043)

胸腔鏡; 淋巴結清掃術; 非小細胞肺癌

肺癌是目前全球范圍內最為常見的惡性腫瘤，可分為非小細胞肺癌(NSCLC)和小細胞肺癌(SCLC)兩種，尤以非小細胞肺癌多見，占肺癌患者總數的80%以上[1]。與小細胞肺癌相比，非小細胞肺癌癌細胞生長分裂、擴散轉移均相對較晚，患者確診時往往已經處于中晚期，如何有效治療以提高患者生存率是臨床的重要問題[2]。本研究采取回顧性分析法對40例胸腔鏡配合小切口系統性縱膈淋巴結清掃術，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2012年1月—2015年12月住院接受治療的80例非小細胞肺癌患者作為研究對象，依據其手術方式分為對照組及研究組各40例。對照組中男29例，女11例；年齡45～68歲，平均年齡(56.5±1.5)歲；病癥類型：鱗癌18例，腺癌17例，大細胞癌5例；腫瘤分化程度: Ⅰ級12例, Ⅱ級25例, Ⅲ級3例。研究組中男30例，女10例；年齡44～69歲，平均年齡(56.0±1.0)歲；病癥類型：鱗癌19例，腺癌17例，大細胞癌4例；腫瘤分化程度: Ⅰ級11例, Ⅱ級24例, Ⅲ級5例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。診斷標準：符合美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)第6版《非小細胞肺癌臨床實踐指南》內容者。納入標準: ① 經X線檢查可觀察到局部肺氣腫、肺不張或者是病灶臨近部位浸潤性病變、肺部炎變者; ② 腫瘤細胞、支氣管分泌物經病理學檢查、細胞學檢查確診為非小細胞肺癌者; ③ 無肝腎功能衰竭或心腦血管嚴重病變者; ④ 臨床依從性好者[3]。排除標準: ① 開放式淋巴結清掃術、胸腔鏡配合小切口系統性縱膈淋巴結清掃術禁忌者; ② 肺結核、肺部感染、淋巴肉瘤及霍奇金病者; ③ 不同意臨床治療方案或未簽署知情同意書者; ④ 臨床資料缺失者[4]。

1.2治療方法

2組患者麻醉方式均為靜脈復合麻醉，雙腔插管健側肺部通氣，體位為高腳低健側臥位，研究組患者取腋前線第7肋間位置作為胸腔鏡觀察孔，隨后在腋前線第4肋間部位做一4 cm左右切口，并將其作為手術的主操作孔，另選取肩胛下線第7肋間部位做1.5 cm手術切口作為輔助操作孔[5]。在整臺手術實施期間，經由輔助操作孔將手術器械置于患者體內并與主操作孔器械相配合以順利完成手術工作。對照組則是在選定主操作孔后將手術切口進一步延長，長度以5～10 cm為宜，采用Karl Storz撐開器將患者肋骨充分牽引開，整個過程中注意對骨組織的保護，在充分暴露手術視野之后將肺門結構實施分離后于直視條件下完成淋巴結清掃工作[6]。隨后2組患者均采取解剖性肺葉切除術予以治療，對于術前經纖維支氣管鏡或者是肺穿刺檢查已經明確的患者直接采取肺葉切除+系統性淋巴結清掃術進行治療，而針對尚未獲得明確診斷的患者，則應在患者病變部位實施肺葉楔形切除，經過冰凍證實其癌變性質后再實施相應的手術治療方案[7]。系統性縱膈淋巴結清掃術實施期間，應將相鄰解剖結構為限，在明確每一組淋巴結粘連情況后將其整塊切除，淋巴結清掃工作完成后在確定所有的相鄰解剖結構均已經被骨骼化之后，采用人工合成材料及醫用膠對淋巴結床進行填塞處理，術后常規放置引流管進行引流[8]。手術工作全部完成之后將患者推入重癥加強護理病房(ICU)予以監護，當患者呼吸、脈搏、血壓、心律等生命體征指標平穩后轉歸普通病房，胸腔引流量<100 mL時即可遵醫囑拔除引流管，在藥敏實驗結果支持下開展抗生素藥物預見性抗感染、抗炎用藥護理。

1.3觀察指標

① 術后并發癥發生率，包括肺部感染、喉返神經麻痹、心律失常、肺不張; ② 手術時間、術中出血量、ICU監護時間、術后住院時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、鹽酸哌替啶使用量、清掃淋巴結總數。

2　結　果

研究組術后發生肺部感染1例，后返神經麻痹1例，心律失常1例，肺不張1例，并發癥發生率10%；對照組術后發生肺部感染2例，后返神經麻痹2例，心律失常2例，肺不張2例，并發癥發生率20%，2組差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者手術時間、術中出血量、ICU監護時間、術后住院時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、鹽酸哌替啶使用量、清掃淋巴結總數相比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

5　討　論

外科手術治療是當前非小細胞肺癌患者的首選以及最主要的治療手段，同時也是現有技術條件下不損傷正常細胞組織而收獲理想臨床療效的治療方法，其治療的基本原則在于徹底切除病灶部位及轉移淋巴結，從而阻斷癌細胞的進一步擴散傳播[9]。外科手術治療中則包括開放式手術及微創手術兩種。既往研究認為，開放式手術結合淋巴結清掃術能夠最大化清除癌變淋巴結，使得患者能夠得以徹底治愈。然而，隨著此種手術治療方案應用范圍的進一步擴大，即使是經開放式手術結合淋巴結清掃術治療的非小細胞肺癌患者5年生存率仍然相對較低，其原因在于直視條件下雖然可以清除病灶部位及直徑較大的癌變淋巴結，但是對于直徑較小、肉眼難以分辨的淋巴結則存容易被忽視，繼而導致癌細胞隨著淋巴結的流動而傳播擴散。所以，此種治療方案的有效性備受社會各界的質疑。電視胸腔鏡手術(VATS)為現代診療設備支持下所衍生出來的一種全新手術方式，具有創傷小、安全性高等優勢[10]。通過胸腔鏡系統可以輔助醫師更加直觀地辨別癌變淋巴結，隨后通過清掃術予以徹底清除，大幅降低了復發以及轉移的概率。

本研究中，研究組患者經胸腔鏡配合小切口系統性縱膈淋巴結清掃術治療，手術時間、術中出血量、ICU監護時間、術后住院時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、鹽酸哌替啶使用量、清掃淋巴結總數各項指標均顯著優于對照組患者，并且術后僅出現4例并發癥患者，并發癥發生率10%, 而同期對照組則高達20%。由此可見，相較于常規開放式手術+淋巴結清掃術，胸腔鏡配合小切口系統性縱膈淋巴結清掃術治療效果更加理想，并且術后并發癥發生率得到了有效控制，在臨床應用過程中安全性較高，能夠滿足非小細胞肺癌患者臨床治療需求。

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[2]張志強, 王洪江, 龐作良, 等. 電視胸腔鏡肺癌手術與開胸手術淋巴結清掃的研究[J]. 新疆醫科大學學報, 2014, 11(03): 328-331.

[3]賈輝, 俞明鋒, 胡振東, 等. I期非小細胞肺癌淋巴結清掃中胸腔鏡手術的效果[J]. 腫瘤基礎與臨床, 2014, 14(01): 62-65.

[4]林育超, 倪武, 張錫貴, 等. 經全胸腔鏡下肺葉切除術治療非小細胞肺癌臨床效果分析[J]. 吉林醫學, 2014, 10(08): 1587-1589.

[5]徐維, 王遠東, 梁盛枝, 等. 全胸腔鏡下早期非小細胞肺癌根治術的臨床應用研究[J]. 現代診斷與治療, 2014, 11(09): 1929-1931.

[6]王新連, 徐偉峰, 顧家榕, 等. 胸腔鏡下非小細胞肺癌伴縱膈淋巴結腫大的患者淋巴結清掃結果的研究[J]. 中國醫學裝備, 2014, 10(S2): 145-146.

[7]徐新朝. 兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃手術治療肺癌的臨床效果[J]. 中國老年保健醫學, 2016, 10(01): 95-97.

[8]孫曉宏, 蔣威華, 羅洞波, 等. 胸腔鏡手術與傳統開胸手術的右肺癌縱膈及肺門淋巴結清掃的對比[J]. 新疆醫科大學學報, 2015, 17(07): 869-871.

[9]徐寶寧, 宋成洋, 鄒孔軍, 等. 電視胸腔鏡輔助微創切口肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床效果[J]. 山東醫藥, 2015, 35(37): 4-6.

[10]張皓, 齊海, 王磊, 等. 電視胸腔鏡與開胸手術治療非小細胞肺癌隨機對照研究的系統評價和Meta分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 15(12): 1087-1094.

2016-04-16

R 734.2

A

1672-2353(2016)17-105-02

10.7619/jcmp.201617033