精準肝切除在右側肝膽管結石中的應用及手術技巧探討

高王軍, 王治偉

(陜西省安康市中心醫院 普外科, 陜西 安康, 725000)

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精準肝切除在右側肝膽管結石中的應用及手術技巧探討

高王軍, 王治偉

(陜西省安康市中心醫院 普外科, 陜西 安康, 725000)

目的探討精準肝切除在右側肝膽管結石中的價值及相關手術技巧。方法根據肝切除方式不同，將82例右側肝膽管結石患者分為觀察組47例和對照組35例。采用精準肝切除術患者為觀察組，采用非規則性肝切除術的為對照組，比較2組手術時間、術中出血量、住院時間、術后第1、7天谷丙轉氨酶(ALT)水平、結石清除及并發癥發生情況，并對預切除與實際切除肝臟體積進行相關性分析。結果觀察組手術時間較對照組明顯延長，但術中出血量、住院時間、結石清除率、并發癥總發生率均優于對照組(P<0.05或P<0.01); 觀察組術后第1、7天ALT水平顯著低于對照組(P<0.01)。Pearson相關性分析表明，術前預切除肝臟體積與術中實際切除肝臟體積呈顯著正相關(r=0.896,P=0.008)。結論精準肝切除技術能有效減輕右側肝膽管結石患者的肝功能損害，減少術中出血量及術后并發癥，縮短住院時間。

肝膽管結石; 精準肝切除; 非規則性肝切除; 肝功能; 并發癥

肝膽管結石是中國常見的外科疾病，臨床上較難完全治愈。目前，外科手術是最為常用的治療手段，主要包括腹腔鏡手術、肝移植、肝切除術等，其中肝切除手術最為有效，但因患者通常伴有反復發作的膽道感染、肝臟萎縮―增生復合征等，導致腹腔黏連加重、解剖結構發生改變，嚴重影響手術質量[1-2]。隨著現代肝膽外科學的發展及患者對術后生活質量要求的提高，精準肝切除逐漸取代了原有的解剖性肝切除，但應用于肝膽管結石的研究較為少見[3]。本研究通過回顧性分析接受手術治療的右側肝膽管結石患者的臨床資料，以探討精準肝切除技術在右側肝膽管結石中的應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月—2015年9月安康市中心醫院收治的右側肝膽管結石患者82例，其中男54例，女28例；年齡41～69歲，中位年齡56歲；將行精準肝切除的患者47例設為觀察組，行非規則性肝切除術的患者35例設為對照組。觀察組男30例，女17例；年齡(52.8±11.5)歲; Child-Pugh分級: A級38例, B級9例；結石位置：右前葉8例，右后葉25例，右半肝14例；合并癥：肝葉萎縮34例，膽管狹窄31例。對照組男24例，女11例；年齡(53.2±12.1)歲; Child-Pugh分級: A級29例, B級6例；結石位置：右前葉5例，右后葉20例，右半肝10例；合并癥：肝葉萎縮27例，膽管狹窄21例。2組性別、年齡、Child-Pugh分級等比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1精準肝切除：即準確、精細處理手術規劃、操作及術后處理等治療全過程，具體包括: ① 行上腹部計算機斷層掃描(CT)及增強掃描，采集圖像數據行三維可視化重建，根據三維重建，制定手術規劃，計算預切除及剩余肝臟體積。② 結合術中超聲及纖維膽道鏡進一步明確病變位置，確定肝葉段切除范圍、切面累及管道，同時通過術中超聲對纖維膽道鏡進行定位，探查取石后行微創化肝切除手段。③ 切除病變肝臟時，采用超聲刀或電刀對肝內小管道切斷止血，較大管道則行縫扎或結扎。手術過程中，應盡量保證預留肝臟各管道結構的完整性。

1.2.2非規則性肝切除：術前行CT、核磁共振成像(MRI)等影像學檢查，但不以肝葉、肝段為單位進行操作，而是以切下病灶為目的。患者全身麻醉后，實施手術治療。術中阻斷第一肝門后，采用指折法或鉗夾法斷肝，同時對肝組織創面進行縫扎或結扎。

1.2.3術后管理：術后早期，鼓勵患者下床活動，早期進食，早停輸液等，并積極處理相關并發癥。術后第7天，拔除切口皮下負壓引流管及腹腔引流管，第12天行T管造影，2個月后拔除T管，并進行膽道鏡檢查。

1.3觀察指標

比較2組手術時間、術中出血量、住院時間、術后第1天和第7天谷丙轉氨酶(ALT)水平，記錄結石清除及并發癥發生情況，并對預切除與實際切除肝臟體積進行相關性分析。

1.4統計學方法

2　結　果

2.12組手術結果比較

2組均順利完成手術。觀察組采用半肝血流阻斷進行入肝血流控制，阻斷時間見表1。觀察組手術時間較對照組明顯延長，但術中出血量明顯減少，住院時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.01)；與術后第1天比較，2組術后第7天ALT水平明顯降低(P<0.01)；觀察組術后第1、7天ALT水平顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表1　觀察組選擇性入肝血流阻斷時間

表2　2組術中及術后情況比較±s)

與術后第1天比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

2.22組結石清除率及并發癥比較

觀察組結石完全清除42例(89.4%), 對照組結石完全清除25例(71.4%), 2組比較有顯著差異(P<0.05); 觀察組術后并發胸腔積液2例，隔下包裹性積液2例，切口感染1例，膽汁漏1例，并發癥總發生率為12.8%(6/47); 對照組術后并發胸腔積液2例，隔下包裹性積液3例，切口感染4例，膽汁漏3例，并發癥總發生率為34.3%(12/35), 2組比較有顯著差異(P<0.05)。

2.3預切除與實際切除肝臟體積的相關性

術前所測預切除肝臟體積為(363.4±82.5) mL, 術中實際切除肝臟體積為(349.7±88.4) mL。Pearson相關性分析表明，術前預切除肝臟體積與術中實際切除肝臟體積呈顯著正相關(r=0.896,P=0.008)。

3　討　論

3.1精準肝切除在肝膽管結石中的可行性

目前外科手術為肝膽管結石常規治療方法，由于病情復雜給手術治療造成很大困難。傳統外科手術因創傷大、殘石率高、并發癥多、恢復慢等缺點，在臨床應用受到一定限制[4]。肝內膽管結石的治療原則最早由黃志強院士[5]提出，即清除結石、解除梗阻、祛除病灶、通暢引流，其中祛除病灶最為重要。目前，肝葉切除術是治療肝內膽管結石最有效的方法，可最大限度地清除結石，去除感染病灶，降低膽管癌的發生風險[6-7]。肝膽管結石病變通常可引發相應肝組織萎縮或纖維化，而萎縮或纖維化的肝組織與正常肝組織之間具有明顯的分界線[8]。根據此分界線對病灶進行切除，可兼顧肝內膽管結石外科治療的各項原則。但因其常合并膽管狹窄所致的肝臟“萎縮-肥大復合征”，導致肝門移位，術野不易顯露[9]。手術過程中，非規則性肝切除很難對病灶切除部位進行準確劃定，往往不能完全切除病灶和/或過多切除肝組織。隨著肝臟解剖認識的深入及外科技術的發展，精準肝切除逐漸應用于臨床。其目的在于完全清除病灶的同時，最大限度地確保剩余肝臟結構及功能的完整性，減少術中出血量，避免全身性創傷[10-11]。精準肝切除通過選擇自然解剖界面來離斷肝臟，能有效避開多數膽管及大血管，且可完整切除病變的膽管樹及其引流的病變肝臟。

3.2選擇性入肝血流阻斷的技術要點

半肝血流阻斷對血流動力學影響較小，且不影響正常半肝的血供，優點為無明顯的阻斷時間限制、對肝功能損害較輕、術后并發癥少、恢復快等[12-13]。在實施半肝血流阻斷時: ① 肝固有動脈一、二級分支解剖較為容易，但對于肝左、右動脈起始與行程變異較多，可在右肝蒂內捫及搏動，從而較易從肝門部游離出來。② 肝右動脈前、后葉支通常行走于相應肝蒂的后內側，不易從右肝二級肝門部位進行分離。當右肝后葉被切除時，應選擇性阻斷右肝動脈及門靜脈右后葉支，使右肝前葉的門靜脈血流灌注最大程度地保留，從而緩解缺血-再灌注損傷。本研究在行精準肝切除術時，采用了半肝血流阻斷進行入肝血流控制，效果令人滿意。雖然手術時間明顯延長，但該方法能明顯減輕對肝功能的損害，減少術中出血量及術后并發癥的發生，縮短住院時間。此外，觀察組結石清除率顯著高于對照組，說明精準肝切除較非規則性肝切除更能有效清除肝膽管結石，原因可能在于: ① 精準肝切除是以肝葉、肝段為單位的規則性切除，可使病變膽管樹及所引流的肝臟區域完整切除; ② 精準肝切除可細致、準確地解剖肝內、外管道，離斷肝組織，避免病變遺留; ③ 非規則性肝切除較難在術中準確劃定病灶切除范圍，致使病灶不能被完全切除[14]。

3.3肝右葉病變肝段切除的手術技巧

對于右肝內結石，若嚴格按照肝段或肝葉范圍行切除，可完全清除病變的膽管系統，從而有效預防感染、膽瘺等并發癥的發生。但因結石導致肝段以上的膽管阻塞可使該肝段發生纖維化、萎縮，余肝代償性明顯增生，進而造成肝葉變形、肝門移位或旋轉，即肝臟的增大-萎縮復合征[15]。而右肝萎縮通常會加大手術難度，尤其是右后葉萎縮，密集的病變肝管深藏于肝臟右后方，且緊貼脊柱右側和下腔靜脈，手術時很容易被遺漏。此時應以充填膽石的擴張膽管為引導，以肝靜脈為內界進行精準肝切除可獲得理想的切面界限。本研究觀察組47例患者在術中均結合超聲確定病灶范圍、肝中靜脈和肝右靜脈在肝表面的投影位置，均取得了良好的斷肝平面。

綜上所述，與非規則性肝切除相比，精準肝切除技術能有效減輕右側肝膽管結石患者的肝功能損害，減少術中出血量及術后并發癥，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

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Application of precise hepatectomy in right hepatolithiasis and surgical skills

GAO Wangjun, WANG Zhiwei

(DepartmentofGeneralSurgery,AnkangCityCentralHospital,Ankang,Shaanxi, 725000)

ObjectiveTo explore the application of precise hepatectomy in right hepatolithiasis and corresponding surgical skills. MethodsA total of 82 patients with right hepatolithiasis were divided into observation group (47 cases) treated with precise hepatectomy and control group (35 cases) with irregular hepatectomy, according to different hepatectomy means. Surgical duration, intra-operative hemorrhagic volume, hospital stays, alanine transaminase (ALT) level on the 1stand 7thd after surgery, clearance conditions of lithiasis and conditions of complications were compared between two groups. ResultsObservation group was evidently longer in surgical duration but superior in intra-operative hemorrhagic volume, hospital stays, clearance rate of lithiasis and total rate of complications to control group (P<0.05 orP<0.01). Meanwhile, observation group was markedly lower than control group in ALT level on the 1stand 7thd after surgery (P<0.01). Pearson correlation analysis indicated that preoperative expected size of incision liver was in positive association with the real size of resected liver during surgery (r=0.896,P=0.008). ConclusionPrecise hepatectomy can effectively relieve the hepatic damage, reduce intra-operative hemorrhagic volume and postoperative complications, and shorten the hospital stays of patients with right hepatolithiasis.

hepatolithiasi; precise hepatectomy; irregular hepatectom; hepatic function; complication

2016-05-08

中國高校醫學期刊臨床專項資金(11527636)

R 256.4

A

1672-2353(2016)17-074-04

10.7619/jcmp.201617023