單向式完全胸腔鏡下肺癌根治術治療早期非小細胞肺癌的遠期療效及預后因素分析

朱玉龍, 馬紅霞, 馮新海

(新疆醫科大學附屬中醫醫院, 1. 呼吸一科; 2. 心胸外科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

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單向式完全胸腔鏡下肺癌根治術治療早期非小細胞肺癌的遠期療效及預后因素分析

朱玉龍1, 馬紅霞1, 馮新海2

(新疆醫科大學附屬中醫醫院, 1. 呼吸一科; 2. 心胸外科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

目的探討單向式完全胸腔鏡下(c-VATS)肺癌根治術治療早期非小細胞肺癌(NSCLC)的遠期療效及預后相關影響因素。方法選取早期NSCLC患者56例為研究對象，均行單向式c-VATS肺癌根治術，觀察患者手術情況及術后3、5年生存率，對患者進行長期規律隨訪，對可能影響患者預后的因素進行考察分析。結果本研究56例患者均順利完成手術，無圍術期死亡病例。術中無大出血，術后無肺動脈栓塞、肺部感染等并發癥發生。術后隨訪時間2～65個月，中位總生存期為38個月，3年生存率為64.3%(36/56)，5年生存率為48.2%(27/56)。單因素及多因素分析結果顯示，病理分期、術后有無規范放療、腫瘤直徑及脈管內栓瘤與術后3年、5年生存情況有顯著相關性(P<0.05)。結論單向式c-VATS肺癌根治術用于早期NSCLC患者安全有效，生存期長，病理分期、術后有無規范放療、腫瘤直徑及脈管內栓瘤是患者預后的相關因素。

非小細胞肺癌; 完全胸腔鏡手術; 單向式; 病理分期; 預后

目前肺癌的治療手段多樣化，如手術、化療、放療、生物靶向治療等，但手術是早期肺癌患者最為有效的治療手段。肺癌的手術方式主要有經胸后外側切口傳統開胸手術及電視輔助胸腔鏡手術(VATS)。完全胸腔鏡下(c-VATS)肺癌根治術能完成解剖學的肺葉切除，縱膈、肺門淋巴結亦能達到規范化清掃，安全性高、創傷小、術后恢復快，且在局部復發及生存率上不劣于開胸手術[1-2]。單向式c-VATS肺癌根治術能夠解決肺裂發育不全所致的中轉開胸，使得c-VATS手術得到進一步發展，成為肺癌的主要手術方式之一[3]。本研究觀察56例早期非小細胞肺癌(NSCLC)患者行單向式c-VATS肺癌根治術的遠期療效，并探討預后相關影響因素，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年2月―2011年1月新疆醫科大學附屬中醫醫院呼吸科收治的早期NSCLC患者56例為研究對象。入組患者均經臨床影像學檢查及術后病理證實為NSCLC患者，均為初治患者，中途無中轉開胸者。術前完善血生化、尿常規、凝血常規、免疫學檢查、胸部CT、心電圖、肺通氣功能檢查等，部分患者進行了PET-CT檢查。本研究納入患者均有手術指征，無嚴重心、肝、腎等功能障礙，無合并其他惡性腫瘤，無肺部手術史。56例患者中男38例，女18例；年齡45～78歲，中位年齡64歲；其中Ⅰa期8例, Ⅰb期22例，Ⅱa期18例, Ⅱb期8例；腺癌38例，鱗癌12例，腺鱗癌6例；低分化11例，中分化31例，高分化14例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2方法

采用雙腔支氣管內插管靜脈復合全身麻醉，健側單肺通氣。取健側臥位，患側上肢前舉，固定于托手架上。于患側腋中線偏前第7肋間為胸腔鏡入口，切口長約1.5 cm; 以腋前線為中心3～4 cm為主操作孔，在第3肋間做上葉切除，在第4肋間做下葉切除；在腋后線偏后第8、9肋間做長約2 cm切口為輔助操作孔。主操作孔和輔助操作孔分別置入直徑3.5 cm和2 cm的切口保護套。手術遵循直視原則，操作過程完全在胸腔鏡下進行。如術前未有明確診斷，即將肺外周的腫物楔形全部切除，術中快速冰凍病理檢查。在肺門部位軟組織內由最表淺的結構開始解剖，依次暴露、離斷，沿一個方向逐漸深入，最后處理肺裂；切除上、中葉時采取從前向后單方向推進；切除下葉時為從下向上單方向推進；對肺門遵循肺靜脈-支氣管-肺動脈-肺裂的游離及離斷順序[4-5]。肺葉切除后進行系統縱隔和肺門淋巴結清掃，使用電凝鉤或超聲刀打開淋巴結表面縱隔胸膜，用淋巴結鉗夾持并提起淋巴結及其周圍脂肪組織，利用電鉤或超聲刀與吸引器配合剔除。注意避免損傷喉返神經。右側清掃2R、3、4R、7、8、9、10R、11組淋巴結，左側清掃5、6、7、8、9、10L、11組淋巴結。術畢沖洗胸腔，止血，改雙肺通氣，膨脹肺，檢查無漏氣及活動性出血后置入胸腔閉式引流管，如上葉切除，于胸腔鏡入口和輔助操作孔置入2枚，如中、下葉切除，則于胸腔鏡入口置入1枚[6]。

1.3觀察指標

觀察患者手術情況及術后3、5年生存率。對患者進行長期、規律隨訪，對可能影響患者預后的因素進行考察分析，包括性別、年齡、家族病史、肺癌類型、病理分期、吸煙史、分化程度、術后有無規范化療、腫瘤累及臟層胸膜、腫瘤直徑、脈管內栓瘤等。

1.4統計學方法

2　結　果

2.1手術情況

本研究56例患者均順利完成手術，無圍術期死亡病例。術中清掃淋巴結平均數量為(8.2±4.0)個，手術平均時間(185.3±35.6) min, 術中平均出血量(204.3±103.5) mL, 術后平均置管引流時間(2.6±1.1)d, 術后平均住院時間(10.8±1.7)d。術后患者均無肺動脈栓塞、肺部感染、心律失常、胸膜瘺、肺不張、膿胸等并發癥發生。

2.2遠期療效

術后隨訪2～65個月，無失訪病例，中位生存期為38個月，3年生存率為64.3%(36/56)，5年生存率為48.2%(27/56)。

2.3影響單向式c-VATS肺癌根治術生存期的單因素分析

性別、病理分期、分化程度、術后有無規范放療、腫瘤直徑及脈管內栓瘤是影響單向式c-VATS肺癌根治術3、5年生存情況的相關因素，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　影響單向式c-VATS肺癌根治術生存情況的 單因素分析 (n)

2.4影響單向式c-VATS肺癌根治術3年生存期多因素分析

以生存情況(生存=1，死亡=0)作為因變量，對性別、病理分期、分化程度、術后有無規范放療、腫瘤直徑及脈管內栓瘤這6個變量分別賦值，進行Logistic回歸分析，結果顯示，病理分期、術后有無規范放療、腫瘤直徑及脈管內栓瘤與術后3年生存情況有顯著相關性(P<0.05)。見表2。

表2　影響單向式c-VATS肺癌根治術患者術后3年 生存情況多因素分析

2.5影響單向式c-VATS肺癌根治術5年生存期多因素分析

以生存情況(生存=1，死亡=0)作為因變量，對性別、病理分期、分化程度、術后有無規范放療、腫瘤直徑及脈管內栓瘤這6個變量分別賦值，進行Logistic回歸分析，結果顯示，病理分期、術后有無規范放療、腫瘤直徑及脈管內栓瘤與術后5年生存情況有顯著相關性(P<0.05)。見表3。

表3　影響單向式c-VATS肺癌根治術5年生存情況多因素分析

3　討　論

隨著胸腔鏡技術的快速發展及微創外科理念的推廣, VATS術在胸外科治療領域已經廣泛普及，更是被列入美國NCCN肺癌早期手術的相關指南中[7]。研究[8-9]表明, c-VATS肺癌根治術在NSCLC治療中可行，在某些臨床指標上甚至優于傳統開胸肺癌根治術。本研究中56例NSCLC患者行單向式c-VATS肺癌根治術臨床效果較好，均順利完成手術，圍術期無死亡病例，手術時間、術中出血量、術后置管引流時間、術后住院時間均較少，且患者均無肺動脈栓塞、肺部感染、心律失常等并發癥發生。總結手術成功關鍵如下: ① 手術醫生需要具備豐富的開胸和胸腔鏡手術經驗，對肺門解剖十分熟悉; ② 術中確保胸腔鏡的光源照到胸腔內各個角落，避免對肺血管、肺組織辨認不完全，誤傷需要保留的肺葉血管和組織; ③ 手術醫生能成熟運用內鏡手術器械，如肺血管及肺組織切割縫合器等，保證手術的快捷和安全; ④ 淋巴結清掃時，建議夾持淋巴結周圍結締組織一并清除，避免直接鉗夾淋巴結導致其破裂出血及殘留。

本研究對患者進行了長期隨訪，術后隨訪時間2～65個月，無失訪病例，中位生存期為38個月，3年生存率為64.3%(36/56)，5年生存率為48.2%(27/56)。這與文獻[10-12]報道的傳統開胸手術生存率無顯著差異。c-VATS肺癌根治術較常規手術創傷小，降低了術后早期急性期炎性細胞因子反應，對自身免疫有一定的保護作用，提高腫瘤免疫監視，且研究[13]表明行c-VATS肺癌根治術的患者較開胸手術的化療耐受性更好。

本研究收集了56例患者的臨床資料，對可能影響患者預后的11個因素進行了分析，單因素分析結果顯示，性別、病理分期、分化程度、術后有無規范放療、腫瘤直徑及脈管內栓瘤是影響患者術后3年及5年生存情況的相關因素(P<0.05或P<0.01)，進一步對這5項因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示病理分期、術后有無規范放療、腫瘤直徑及脈管內栓瘤與術后3、5年生存情況有顯著相關性(P<0.05)。在病理分期方面, Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期及Ⅱb期患者的3年生存率分別為100.0%、68.2%、50.0%、37.5%，5年生存率分別為100.0%、50.0%、33.3%、25.0%，提示手術時患者臨床病理分期越早患者預后越好。術后規范化療患者3年、5年生存率分別為79.3%及48.1%，顯著高于未規范化療患者的69.0%及25.9%(P<0.05或P<0.01)，多因素分析結果亦表明，規范化化療是患者預后的保護性因素。術后化療能夠減少腫瘤的復發、轉移概率，且最大限度地減少腫瘤細胞耐藥性的產生，能夠使NSCLC患者術后生存獲益[14-15]。在腫瘤直徑方面，腫瘤直徑≤3 cm的患者3年、5年生存率分別為74.4%及59.0%，顯著高于腫瘤直徑>3 cm患者的52.9%及23.5%(P<0.05)，說明腫瘤瘤體越小，患者遠期生存率越高。脈管內栓瘤在NSCLC中發病率為5%～30%，與患者預后相關[16]。本研究結果顯示有脈管內栓瘤的患者預后較差。

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Analysis of long-term efficacy of unidirectional complete video-assisted thoracoscopic surgery guided radical resection for lung cancer in treatment of early NSCLC and the prognostic factors

ZHU Yulong1, MA Hongxia1, FENG Xinhai2

(1.No. 1DepartmentofRespiration; 2.DepartmentofThoracicSurgery,TCMHospitalAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumchi,Xinjiang, 830000)

ObjectiveTo explore the long-term efficacy of unidirectional complete video-assisted thoracoscopic surgery (c-VATS) guided radical resection for lung cancer and prognostic influencing factors. MethodsA total of 56 patients with early non-small cell lung cancer (NSCLC) were selected as study subjects, and given unidirectional c-VATS guided radical resection for lung cancer. Surgical condition and 3- and 5-year survival rates were observed, long-term regular follow up was conducted, and influencing factors for prognosis were analyzed. ResultsAll of the 56 patients finished the surgery successfully, none died in peri-operative period. There was no massive intra-operative hemorrhage and postoperative pulmonary embolism and pulmonary infection. Postoperative follow-up period was 2～65 months, and median overall time was 38 months. And 3- and 5-year survival rates were 64.3% (36/56) and 48.2% (27/56), respectively. Univariate and multivariate analysis results showed that pathological patterns, whether there was postoperative specific radiotherapy, tumor diameter and intravascular tumor embolus had significant association with postoperative 3- and 5-year survival conditions (P<0.05). ConclusionUnidirectional c-VATS guided radical resection for lung cancer is safe and effective and long in survival time in the treatment of early NSCLC patients. Pathological patterns, whether there was postoperative specific radiotherapy, tumor diameter and intravascular tumor embolus are influencing factors for patients′ prognosis.

non-small cell lung cancer; complete video-assisted thoracoscopic surgery; unidirectional; pathological patterns; prognosis

2016-13-21

中國高校醫學期刊臨床專項資金(11526908)

馬紅霞, E-mail: Jasmine0991@163.com

R 734.2

A

1672-2353(2016)17-025-04

10.7619/jcmp.201617008