楊　凱，彭　昊，廉　凱，張　良，方洪松

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·論著·

23例股骨頸骨折內(nèi)固定治療失敗患者的再手術(shù)體會

楊凱，彭昊，廉凱，張良，方洪松

目的探討股骨頸骨折內(nèi)固定后失敗的原因及其再手術(shù)的方式和療效。方法筆者收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院及湖北襄陽市中心醫(yī)院2007年3月～2015年5月行空心加壓螺釘內(nèi)固定后失敗的23例患者進行原因分析，其中男性9例，女性14例；年齡41～67歲，平均(52.6±8.9)歲。根據(jù)不同情況選用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、空心螺釘再固定、內(nèi)固定聯(lián)合股方肌骨瓣移植、股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定進行再治療；比較不同處理方式的臨床療效。結(jié)果所有患者均恢復(fù)良好，其中3例行空心釘內(nèi)固定、2例行內(nèi)固定聯(lián)合股方肌骨瓣治療，1例行股骨近端空心釘鎖定板固定，此6例均獲臨床愈合；17例改行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨訪期限內(nèi)未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。結(jié)論內(nèi)固定治療后失敗的原因較多，正確的術(shù)中和術(shù)后處理能夠減少失敗的發(fā)生。根據(jù)患者的具體情況，選擇不同的再治療方式，可獲得滿意的臨床療效。

股骨頸骨折； 加壓螺釘； 再手術(shù)； 髖關(guān)節(jié)置換

股骨頸骨折的發(fā)生率約占髖部骨折的54%[1]， 目前治療的手術(shù)方式主要為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于老年患者，而對于青壯年患者則多選用空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，但空心釘在臨床應(yīng)用時由于各種原因存在一定的失敗率[2]。如何對內(nèi)固定失敗患者行再手術(shù)治療是目前臨床上關(guān)注的焦點問題之一。目前對于內(nèi)固定失敗大多選擇行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，也有再次內(nèi)固定，以及聯(lián)合骨瓣移植等方法[3]。筆者本次回顧性分析23例病例中，17例行人工全髖骨節(jié)置換術(shù)，3例再次行空心釘內(nèi)固定，2例行空心釘固定聯(lián)合股方肌骨瓣移植治療，1例行空心釘自鎖定板聯(lián)合骨瓣再固定。23例均取得較好的臨床療效，報告如下。

臨床資料

1一般資料

本次研究選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院及湖北襄陽市中心醫(yī)院2007年3月～2015年5月行空心加壓螺釘內(nèi)固定后失敗的23例股骨頸骨折患者，男性9例，女性14例；年齡41～67歲，平均(52.6±8.9)歲。所有患者均前期行空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，均為創(chuàng)傷性閉合骨折已排除病理性骨折，均無嚴(yán)重的精神和智力障礙，能夠配合治療和調(diào)查，均獲得患者知情同意。如果伴隨嚴(yán)重的心、肝、腎等器官疾病則排除。其中22例按照再手術(shù)方法的不同分為人工髖關(guān)節(jié)置換組、再次內(nèi)固定組、內(nèi)固定聯(lián)合骨瓣移植組三組，1例采用股骨近端空心釘鎖定鋼板患者因隨訪時間短未納入分組。

2手術(shù)方法

人工髖關(guān)節(jié)置換：術(shù)前根據(jù)髖部X線片做模板測量，預(yù)估適合的非骨水泥型假體型號。取健側(cè)臥位，椎管內(nèi)麻醉后按原切口取出螺釘；選擇股骨后外側(cè)入路進入，注意坐骨神經(jīng)保護，顯露股骨頸粗隆間線。取出股骨頭，股骨頸截骨水平應(yīng)與術(shù)前模板測量確定的小粗隆頂點至截骨平面的距離相符。顯露髖臼骨性邊緣，用髖臼銼按從小到大順序磨削臼窩軟骨面至出現(xiàn)均勻點狀滲血，注意髖臼銼方向與髖臼開口方向保持一致。利用定位器確定髖臼假體植入方向，坐實臼窩后用2～3枚松質(zhì)骨螺釘固定，安裝內(nèi)襯。沿股骨縱軸擴髓，務(wù)必避免髖內(nèi)翻的后果，必要時去除大粗隆內(nèi)側(cè)部分松質(zhì)骨；髓腔銼保持前傾角擴至合適位置安裝頭頸試模確定合適的頸長。取出銼安裝股骨柄假體并球頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)活動度是否滿意，清理術(shù)區(qū)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，放置引流。空心加壓螺釘?shù)脑偈中g(shù)[4]：按原手術(shù)切口適度延長切開，取出原螺釘；重新選擇螺釘?shù)闹踩胛恢茫旱?枚螺釘在大轉(zhuǎn)子下方約3cm處與股骨干成150°緊貼股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進針并全部螺紋通過骨折線，配合定位器和引導(dǎo)針使釘尾成倒三角形分布，期間使用C型臂X線機拍片確保螺釘位于股骨頸內(nèi)，螺紋部分超過骨折線且距股骨頭面1～2cm。

空心釘固定聯(lián)合股方肌骨瓣移植：在空心釘固定手術(shù)基礎(chǔ)上內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，游離股方肌至止點，在股方肌止點周圍切開骨膜，用骨刀鑿取4.5cm×1.5cm×1.0cm帶蒂骨瓣備用；于股骨頸后側(cè)骨折處，輕鑿部分皮質(zhì)骨造一適當(dāng)大小的骨槽，將帶蒂骨瓣植入其中并用2枚螺釘固定。

股骨近端空心釘鎖定板再固定：按原手術(shù)切口取出螺釘，復(fù)位骨折后于大轉(zhuǎn)子尖下方約2cm放置近端自鎖定板，在透視監(jiān)控下向股骨頸內(nèi)打入引導(dǎo)針，沿引導(dǎo)針攻入3枚自鎖定拉力螺釘并與鋼板鎖定，遠(yuǎn)端用1枚鎖釘于股骨上端固定，見圖1。

a.正位片　　　　　　　　　b.側(cè)位片

3觀察指標(biāo)

調(diào)查統(tǒng)計三組患者內(nèi)固定失敗的類型和再治療方法；比較患者在治療前和治療后6、12個月的Harris關(guān)節(jié)功能評分[5]，其中Harris評分<70分表示關(guān)節(jié)功能差。

4統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　果

1隨訪情況

23例均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18.4個月。需要說明的是本次研究中1例行股骨近端空心釘自鎖定鋼板固定患者，雖已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)但隨訪僅4個月，故在本次研究的療效評價中未進行討論。

2患者內(nèi)固定失敗原因及再治療調(diào)查

23例患者的內(nèi)固定失敗類型及再治療方法見表1。

3治療前后的Harris評分比較

對三組不同方法進行再治療的患者Harris評分進行比較，發(fā)現(xiàn)三組患者在3個時間點的Harris評分具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，再手術(shù)后12個月評分明顯高于術(shù)后6個月評分，術(shù)后6個月評分明顯高于再手術(shù)前評分。三組患者的評分，在再手術(shù)治療前、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的兩兩比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組別與不同時間無交互作用(P>0.05)。見表2。

4術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生比較

在本次研究中，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的17例在隨訪過程中均未出現(xiàn)靜脈血栓、感染以及人工假體松動、沉降等不良并發(fā)癥；行再次空心釘內(nèi)固定的3例未出現(xiàn)螺釘松動、切割，骨折不愈合和手術(shù)部位感染等不良并發(fā)癥；行空心釘固定聯(lián)合股方肌骨瓣移植的2例，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥；行股骨近端空心釘鎖定板再固定患者近期未見不良并發(fā)癥。典型病例手術(shù)前后X線片見圖2、3。

表1　患者的內(nèi)固定失敗類型和再治療方法調(diào)查(例)

*骨折部分愈合：指影像學(xué)檢查有愈合傾向，無明顯骨吸收，股骨頭無壞死；畸形愈合：特指髖關(guān)節(jié)雖畸形愈合但不伴有明顯活動障礙

表2　治療前后Harris評分比較

a　　　　　　　　　　　　　　b　　　　　　　　　　　　　c　　　　　　　　　　　　　d

a　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　b

討　論

1股骨頸骨折空心加壓螺釘內(nèi)固定失敗原因分析

筆者認(rèn)為空心加壓螺釘內(nèi)固定失敗主要同股骨頸骨折發(fā)生部位和移位程度、骨折的復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定的位置以及術(shù)后負(fù)重的時間相關(guān)。 股骨頭的主要血供源于旋股內(nèi)側(cè)動脈的后上支持帶動脈，該血管緊貼股骨頸表面上升，因此大的股骨頸移位更易造成其撕裂和損傷，同時大的移位代表著更多的骨折斷端出血和更高的關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，這都會導(dǎo)致股骨頭有效灌注減少出現(xiàn)血供障礙。股骨頭壞死及骨折不愈合是股骨頸骨折兩個主要并發(fā)癥，也是內(nèi)固定失敗的主要原因[6-7 ]。本組23例內(nèi)固定失敗患者中有9例股骨頭壞死、7例骨折不愈合，共16例出現(xiàn)了骨折區(qū)血供障礙的表現(xiàn)佐證了這一觀點。筆者認(rèn)同股骨頸骨折后應(yīng)盡早復(fù)位的觀點，因為良好的復(fù)位能減少患者的術(shù)前制動時間和制動所帶來的疼痛，同時盡早復(fù)位特別是受傷12h之內(nèi)的急診手術(shù)有利于緩解股骨頭頸血供的繼續(xù)損害[8]。內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)的欠缺也是內(nèi)固定治療失敗的重要因素，在本次研究中，共有5例由于前期螺釘植入位置和角度存在偏差而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，經(jīng)過再次手術(shù)的調(diào)整，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后康復(fù)良好。另外本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)螺釘?shù)那谐龊退蓜泳皇切g(shù)后立即發(fā)生，追問病史都可發(fā)現(xiàn)過早負(fù)重的情景，不恰當(dāng)?shù)男g(shù)后鍛煉往往會加強螺釘?shù)那懈钭饔茫@和動力髖鋼板的原理存在差異，應(yīng)當(dāng)引起重視。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為拉力螺釘進針點位置不當(dāng)是造成切割現(xiàn)象的決定因素[4]。

2再手術(shù)方法選擇

本次研究中內(nèi)固定失敗后的再手術(shù)治療以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主,再次空心螺釘固定、空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌骨瓣移植等方法也取得了成功。本研究中再手術(shù)方式的選擇依據(jù)是判斷患者是否合并股骨頭壞死或骨折不愈合。對于合并有股骨頭壞死或骨折不愈合的患者，人工髖關(guān)節(jié)置換是恢復(fù)其髖關(guān)節(jié)功能的唯一補救措施，但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高成本和風(fēng)險都是需要關(guān)注和仍待解決的問題。特別是其風(fēng)險、術(shù)后假體的松動、術(shù)后感染、術(shù)后骨質(zhì)溶解、使用壽命有限等問題，這些問題不僅困擾著臨床醫(yī)學(xué)的最終選擇，而且給患者的最終康復(fù)帶來隱患[9-12]，故內(nèi)固定失敗后，其他再手術(shù)方式的選擇也被納入到臨床討論中。目前對于選擇何種再手術(shù)治療沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合影像學(xué)檢查結(jié)果、患者康復(fù)情況、骨折愈合情況等。如果沒有出現(xiàn)股骨頭壞死，骨折處雖未完全愈合但是無骨吸收，不伴髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，可以選擇再次內(nèi)固定術(shù)或者空心釘聯(lián)合股方肌骨瓣移植進行再手術(shù)治療。本研究中，三種不同的選擇方式在相同的隨訪時間點上其Harris評分無差異，這說明不同的再手術(shù)治療方式能夠取得相同的臨床療效，都是有效的治療手段。雖然多數(shù)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換更為簡單、可靠，但內(nèi)固定后股骨頸自身愈合的優(yōu)點仍有不可替代的優(yōu)勢。

3手術(shù)注意事項

雖然Bhandari等[13]認(rèn)為對于加壓螺釘?shù)臄?shù)量仍然沒有定論，但是選擇空心加壓螺釘進行內(nèi)固定的操作方法是基本確定的。筆者體會術(shù)者如果過于相信經(jīng)驗或空間想象力不足，往往會誤判置釘位置，發(fā)生穿透股骨頭軟骨面、空心釘從前或后切出股骨頸等完全可以避免的失誤。本研究中有10例發(fā)生螺釘從頭頸切出，多數(shù)從其X線片可以看出螺釘偏短或螺釘整體偏上處于股骨頸的上部。筆者認(rèn)為合理使用進針導(dǎo)向器及C型臂術(shù)中正側(cè)位透視將空心釘頂端距股骨頭軟骨面距離控制在5～7mm，3枚釘體成倒三角位于股骨頸橫截面的中下部是操作的要點。對于聯(lián)合股方肌骨瓣轉(zhuǎn)位，需在術(shù)中保證骨瓣蒂部合適寬度和轉(zhuǎn)位時不被過分牽拉扭曲[6 ]。在本次研究中，1例采用股骨近端空心釘鎖定板進行再固定手術(shù)，由于自鎖定鋼板自身的特點較好地解決了空心釘抗扭距抗旋轉(zhuǎn)抗內(nèi)外翻差的缺陷，為骨折創(chuàng)造了更為穩(wěn)定的愈合環(huán)境[14]。雖然遠(yuǎn)期療效尚待隨訪觀察，但這也說明嘗試性地進行其他內(nèi)固定術(shù)是可行的。此外，應(yīng)注意再次內(nèi)固定治療的釘?shù)罆兴淖儯墒褂弥补堑姆椒ㄟM行原釘?shù)赖奶畛鋲簩崱Ｈ绻腥斯んy關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)特別注意假體前傾角的控制和避免髖內(nèi)翻，因為其與患者康復(fù)后肢體功能恢復(fù)密切相關(guān)。

總之，股骨頸骨折的內(nèi)固定治療失敗原因較多，正確的術(shù)中和術(shù)后處理能夠減少失敗的發(fā)生。失敗后不同的再治療方式選擇需要根據(jù)患者的具體情況等因素綜合決定，不同的再手術(shù)方式其臨床療效良好，術(shù)后隨訪的Harris評分無差異。

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(本文編輯： 黃小英)

Experience of reoperation for 23 femoral neck fracture patients with internal fixation failure

YANGKai1，PENGHao1，LIANKai1，2，ZHANGLiang3，F(xiàn)ANGHong-song1

(1.Department of Orthopedics，Renmen Hospital of Wuhan University,Wuhan430060,China; 2.Department of Orthopedics，Center Hospital of Xiangyang,Xiangyang441000,China; 3.Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo explore the failure causes for internal fixation in the treatment of femoral neck fracture，and to study the methods and effect of reoperation. MethodsData of 23 femoral neck fracture patients with failed internal fixation from Mar.2007 to May 2015 were collected. There were 9 males and 14 females,with an average age of (52.6±8.9)years (ranging from 41 to 67 years). The failure causes were analyzed and different reoperation methods were performed,such as hip arthroplasty,internal fixation with cannulated compression screws with or without the quadrate muscle of thigh musculoskeletal flap grafting，and internal fixation with cannulated screws combined with proximal femoral locking plate. The clinical effect of different methods was compared. ResultsAll the 23 patients recovered well after reoperation. Three patients were treated with cannulated compression screws，2 patients with cannulated compression screws combined with the quadrate muscle of thigh musculoskeletal flap grafting，and 1 patient with cannulated screws combined with proximal femoral locking plate. They all received clinical healing. The other 17 patients underwent hip arthroplasty and did not develop complications in a short term. ConclusionThere are lots of causes for failure of internal fixation of femoral neck fracture. Correct treatments during and after operation could reduce the incidence of failure. Individualized reoperation should be performed and the clinical effect could be satisfactory.

femoral neck fracture; compression screws; reoperation; hip replacement

1009-4237(2016)06-0350-05

430060 湖北，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科(楊凱，彭昊，廉凱，方洪松)； 441000 湖北，襄陽市中心醫(yī)院骨科(廉凱)； 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所(張良)

彭昊，E-mail:penghao5865@163.com

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.009

2016-01-25；

2016-02-23)