確立以“病因學治療”為核心的難愈創面治療原則

倪鵬文，謝　挺

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·講座·

確立以“病因學治療”為核心的難愈創面治療原則

倪鵬文，謝挺

慢性難愈創面疾病正在成為一個重大的挑戰。我國在該領域已經取得了長足的進步，但還需要樹立正確的創面診療思路。通過分析有關國際共識和臨床案例，可以看到，除了各種先進技術的應用，基于“病因學”的治療原則才是臨床工作的核心。針對慢性難愈創面的診療以及未來的發展，不僅需要多學科、專業化的先進手段，更重要的是確立以“病因學治療”為核心的科學理念。

難愈創面； 慢性； 病因

中國經過30年的迅猛發展，不僅取得了經濟上的巨大成績，還成就了一個快速進入“慢性創面時代”的“奇跡”。相關研究表明，自1998～2008年，我國住院創面患者中，糖尿病足等慢性創面疾病迅速取代創傷，成為現階段慢性創面的病因學主體，并且隨著糖尿病等全身疾病的持續高發和人口老齡化的不斷加劇，這一趨勢仍將繼續下去[1-4]。如何應對創面疾病已經成為一個重大的課題。

在中華醫學會創傷學分會組織修復專業委員會等專業學會的不懈推動下，依據“研究先行、需求驅動、依托后發優勢、建立專業學科”的戰略，穩妥而迅速地建立起中國的創面修復學科布局。近10余年，中國科學家不僅在干細胞、生長因子、組織工程等領域取得了一批基礎研究和轉化應用成果，確立了多學科、專業化、特色模式的臨床學科建設思路，在全國范圍內建立了創面修復學科網絡，形成了一批兼具研究思維和臨床技能的人才團隊，學會還以各種形式促進政府的相關政策制定和調整。同時，通過與國際同行的活躍交流與合作，積極引進國際上創面診療的先進思路和方法。這些措施，極大地改善了中國創面疾病患者的就醫條件，取得了顯著的臨床效果。目前中國組織修復學會推動建立的創面修復學科網絡已有67個創面治療專科或傷口治療中心，發展了規范化的培訓和教育體系，初步建立了中國創面診療指南及其它規范。

但必須清醒地認識到，現在是一個特別的時期。一方面，通過引進和借鑒國外先進技術，充分發揮了后發優勢，形成了多種創面診療手段，建立了若干難愈合創面的診療路徑，使得我國目前臨床采用的技術、涉及創面評估、清創、組織再生、創面覆蓋等內容，基本與國際最新進展同步。另一方面，正確的創面診療思路尚未在全行業得到鞏固，為數不少的從業人員在制訂創面治療方案時，更傾向于以自身熟悉的技能實施創面治療。整形外科背景的醫生易忽視創面難愈的成因，僅考慮以各種皮瓣修復創面；內科背景的醫生則重視全身用藥，容易忽視重要的創面外科處理原則；而目前一些比較流行的創面治療培訓課程中，創面評估的重點常常局限在創面本身的描述，而對于創面難愈的病因學評估較為弱化。這些傾向無疑會降低難愈創面治療的效率，加大創面治療的成本，延長患者的痛苦，并有可能導致一些不良后果。

1　從國際共識看科學的創面治療原則

可以通過若干獲得國際共識的慢性創面診療原則得到一些提示。目前難愈創面類型中，糖尿病足、壓瘡、下肢靜脈性潰瘍在發生率上名列前茅。對于這幾類創面疾病，從國際公認的臨床路徑以及相關國際指南的內容中，可以清晰地看到“病因學治療”的科學思路，即針對創面難愈的成因制訂和實施治療方案。

糖尿病足依據病因學可分為3類，即血管病變、神經病變和血管神經混合性病變導致的足潰瘍。在血管病變類型中，糖尿病合并大血管或微血管病變導致局部供血不足是足部潰瘍的成因。因此在診療路徑上，首先通過體檢及輔助檢查明確血管病變的類型，相應的治療方案中，首先重建大血管通路以及微循環功能，同時創面以姑息治療為主；待這一階段治療結束后，通過評估確認局部恢復了基本血液供應，第二步再實施積極的創面外科處理。糖尿病神經病變可導致局部運動和感覺神經障礙，患者因痛覺減低或缺如導致對足部保護性反射的喪失，長期后果是足畸形和局部壓力性潰瘍。因此治療上以減壓為核心，治療方案的重點是利用減壓器具和去除胼胝，必要時施行足踝外科以糾正畸形。混合性病變則須兼顧兩者[5]。在糖尿病足潰瘍診療路徑中，相關診療方案均著重體現對血供缺乏、局部過度受壓兩個核心病因學的應答。

壓瘡是老齡化人口中最常見的創面疾病。壓瘡發生的相關因素很多，但核心的病因學只有一個，即：局部受到過長時間、過大壓力是導致壓瘡發生的根本原因。因此，在所有壓瘡治療方案中，減壓永遠是排在第一位的，沒有有效減壓的壓瘡治療方案都是無效方案[6]。

下肢靜脈性皮膚潰瘍占據了下肢皮膚潰瘍的50%以上。下肢靜脈病變導致皮膚潰瘍的機制被認為是靜脈高壓。因此，在排除了下肢動脈病變的情況下，下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療方案首選壓力治療、抬高患肢等降低靜脈高壓。在有效降低靜脈高壓的前提下，其它創面治療方案才能顯效[7]。

可見，這些常見的慢性創面診療思路突出體現了圍繞創面難愈病因學的特征，所有的治療方案都建立在解除或減輕病因學的基礎上。也正因為此，基于病因學的治療原則才能在臨床實踐中體現出它的有效性，才可能獲得切實的循證依據而成為規范化的診療原則。

2　忽視或重視“病因學”治療原則可導致不同的臨床結局

通過一些長病程的臨床案例可以看到重視或忽視創面難愈病因學的不同結局。抗戰勝利70周年前夕，筆者收治了一批疑似日軍生化武器受害者。他們共同的特點是：長病程的下肢潰瘍(大多數超過70年)，多方治療無效，多合并下肢血管病變，創面基底普遍纖維化明顯，并伴有部分鈣化。早期部分患者接受過局部非手術治療，包括一些輔助治療方案和功能性敷料，但均未治愈。通過對患者既往治療經過的分析筆者發現，在之前的治療中，這些患者未經過規范的評估，而規范的評估核心就是評估創面難愈的病因學。這些患者中，主要的病因學為創面基底纖維化及鈣化，少數為下肢動脈供血不足。因此，一般性地采用功能性敷料或其它創面輔助治療方案不僅不會產生顯著的促愈效果，反而拖延了創面病程，增加了創面治療的難度。因此在筆者的治療方案中，針對性地采取了去除纖維化組織、培育新生基質以及改善大動脈供血的首選治療方案，待創面準備完成后，通過簡單的自體皮膚移植，成功地在短時間內修復了這些經久不愈的下肢潰瘍。

從這些病例可以看到，無論是去除纖維化組織的清創，還是自體皮膚移植，都是外科治療的常用手術，而在合適的階段采用合適的治療方案，才是創面治療成功與否的關鍵?？梢?，大多數的慢性難愈合創面，所謂“難”并不在于治療方法本身，而在于是否采取了針對創面難愈病因學的治療方案。

3　以病因學為核心的科學思維邏輯對創面疾病研究及臨床的意義

陸樹良教授團隊在糖尿病創面難愈機制領域做了出色的工作。目前已知，糖尿病的長期高血糖和代謝異?？蓪е绿悄虿』颊咂つw的異常改變，即皮膚“微環境污染”，而血管神經病變則是“微環境污染”的病理結局。從這個意義上講，血管神經病變固然是創面難愈的病因，但“微環境污染”則是更上游的起始事件，因而是更大的病因學。因此，針對“微環境污染”所采取的干預方案，不僅能夠發揮高效的治療作用，而且對于減少創面復發具有更積極的作用[8]。目前有關這一領域的研究已經取得了一定的進展。相關基礎及臨床研究的數據顯示，糖尿病皮膚組織中的糖化產物蓄積可通過下游途徑，特別是氧化應激通路，發揮對組織細胞損害效應[9]；而一種無創性皮膚自發熒光檢測(skin autofluorescence,SAF)的手段可用于皮膚組織糖化蛋白蓄積水平的檢測[10]；SAF值是糖尿病微血管并發癥和大血管并發癥出現的獨立相關因素[11-12]。這些研究提示，SAF檢測可作為篩查糖尿病慢性血管并發癥的簡單、快速、無創手段。而針對糖化蛋白效應通路的干預手段就成為目前有價值的研究方向。

病因學原則對于其它難愈創面的相關研究同樣具有重要意義。外科術后的感染性竇道是一種常見的難愈創面類型。以前常用的方法是通過竇道沖洗、引流促使其自行愈合，或采用竇道整體切除來消除創面。從病因學原則的角度而言，這兩種方案均有待商榷。首先，感染性竇道發生的病因不在于竇道本身，多在于竇道頂端感染灶的存在。因此，在缺乏詳盡評估的條件下，單純的竇道沖洗和引流是一種近似“盲目”的處理方案，簡單的竇道切除則忽視了導致竇道發生的原始病因，從而易導致新的竇道產生。其可能的結果是，簡單的感染灶和竇道形態可通過此方案獲得治愈，但復雜的感染竇道條件下，這兩種治療方案不僅不能治愈創面，還可能延誤及加重患者的病情。在一個肝葉切除術后竇道的病例中，經歷長時間的竇道沖洗引流及反復竇道切除，患者最終形成頑固性竇道并伴有間斷高熱。針對這個病例，筆者首先進行了詳盡的創面評估。竇道造影提示該竇道通過細小通道連接另一處腹膜后竇腔，內鏡檢查證實了這一通道存在(圖1)。結合病史，可清晰判斷患者竇道來源于手術區域感染，當細小通道通暢時，患者全身情況穩定；當該通道閉塞后，炎性分泌物積聚，引發全身高熱；隨著腔內壓力增高，通道重新開放，分泌物得到引流，高熱即消退。而竇道沖洗可能導致腹膜后竇腔的逆行感染。診斷明確后，筆者建議終止原治療方案，盡快由普外科手術開放腹膜后感染灶，以消除竇道病因。

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通過總結國內外有關創面診療的共識，分析臨床診療及研究案例，不難得到以下結論：在難愈創面治療中，與所謂先進技術和先進材料相比，醫護人員的科學思維邏輯更為重要。在評估復雜的難愈合創面時，除了創面形成的原因，更重要的是盡可能清晰地評估創面難愈的成因，并圍繞這一病因學制訂和實施治療方案。在我國創面修復學科內涵建設中，這一原則應得到強化。

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[2] Jiang Y,Huang S,Fu X,et al.Epidemiology of chronic cutaneous wound in China[J].Wound Repair Regen,2011,19(2):181-188.

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[4] 全國老齡工作委員會辦公室．中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告[EB/OL].http: //finanee.sina.com.cn/g/20060224/16202371 191.Shtml.

[5] 國際糖尿病足工作組.許樟榮,譯.糖尿病足國際臨床指南[M]. 北京:人民軍醫出版社,2004.

[6] National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).Support Surface Initiative. NPUAP, Support surface standards initiative-terms and definitions.Available: https://www.upuap.org.accessed June,2006.

[7] O’Donnell TF Jr,Passman MA,Marston WA,et al.Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J].J Vasc Surg,2014,60(2S):3S-59S.

[8] 陸樹良,謝挺,牛軼雯.創面難愈機制研究——糖尿病皮膚的“微環境污染”[J].中華燒傷雜志,2008,24(1):3-5.

[9] Goh SY,Cooper ME.The role of advanced glycation end products in progression and complications of diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(4):1143-1152.

[10] Noordzij MJ,Lefrandt JD,Graaff R,et al.Skin autofluorescence and glycemic variability[J].Diabetes Technol Ther,2010,12(7):581- 585.

[11] Liu C,Xu L,Gao H,et al.The association between skin autofluorescence and vascular complications in Chinese patients with diabetic foot ulcer: an observational study done in Shanghai[J].Int J Low Extrem Wounds，2015,14(1):28-36.

[12] 金新東,胡行,韓春茂.自體熒光技術在糖尿病患者并發足潰瘍風險評價中的應用[J].浙江醫學,2012,34(11):957-958.

(本文編輯： 黃利萍)

Establishment of the criteria on treating refractory wounds by "what causes the wound unhealed"

NIPeng-wen,XIETing

(Department of Wound Healing,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai200011,China)

Chronic refractory wounds continue to be a clinical challenge. In China,the correct philosophy should be established even a great progress has been made. Concerning the international consensus and clinical cases involved,it could be known that,treating refractory wounds based on the knowledge of the core factors leading to wounds chronicity is potentially important,rather than the usage of cutting-edge technology. For the diagnostic and therapeutic issues in the future,besides interdisciplinary and specialization,it would be more potential to establish the criteria on treating refractory wounds by "what causes the wound unhealed".

refractory wound; chronic; cause of disease

1009-4237(2016)06-0383-03

200011 上海，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院創面修復科

謝挺，E-mail:doctortingxie@139.com

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.020

2015-11-30；

2015-12-24)