骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷1例

張月洋，李建宏，張秀彪，任廣凱，吳丹凱

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·病例報告·

骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷1例

張月洋，李建宏，張秀彪，任廣凱，吳丹凱

收治1例骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷老年患者，對其治療過程及效果進行總結，并回顧既往文獻，加深Morel-Lavallée損傷的認識。

Morel-Lavallée損傷; 骨盆骨折

Morel-Lavallée損傷指剪切暴力造成的皮下組織與位于其下的筋膜分離，形成聚積血液、淋巴液及壞死脂肪的囊性腔隙。這種損傷在臨床中不多見，診斷比較困難，常有漏診、誤診。筆者2014年10月診治骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷老年女性患者1例，治療過程及效果報道如下。

臨床資料

患者女性，62歲，左側盆部被電動三輪車擠壓后1d轉來筆者醫院。入院時查體:神志清，腹軟，下腹部壓痛，左側腰部及盆部皮膚青紫，皮下瘀血；左髂前上棘下外方7cm處有長約4cm創口，當地已縫合，創口清潔，擠壓見少量血液滲出；骨盆擠壓及分離實驗陽性；雙下肢等長，感覺無明顯異常。行胸、腹、骨盆CT示：雙側胸腔少量積液，腹膜后血腫，雙側恥骨上支骨折、恥骨聯合分離、左側髂骨翼骨折、右側骶髂關節骨折、腰椎橫突骨折。入院完善檢查，主要診斷：骨盆骨折(骨盆前環、左側髂骨翼骨折)；穩定胸腹病情，創口換藥處理，入院4d后在全麻下行骨盆骨折切開復位內固定。術中補充診斷Morel-Lavallée 損傷。

全麻后沿左側髂脊前份取長約15cm切口，切開皮下后即有約300mL陳舊性血液和液化壞死組織涌出，流凈后，切開皮下組織，探查見皮膚與深筋膜脫套，脫套后腔隙約20cm×15cm大小；腔隙內脂肪組織壞死液化，腹肌腱膜髂骨部分止點挫斷，部分肌肉壞死，清除壞死組織，行骨盆骨折微創手術治療。利用左側髂脊切口，將髂骨翼骨折塊用2個重建接骨板固定。骨盆前環行微創內固定治療：于恥骨聯合上方3cm處取橫行長約7cm切口，切口達皮下淺、深筋膜之間，骨膜及骨表面附著的軟組織不予剝離，通過移動切口，探查見雙側恥骨支骨折。通過左側盆部兩個切口建立皮下隧道，將重建接骨板塑形后，插入此隧道，接骨板內側跨恥骨聯合，先不予固定，外側固定于髂嵴表面前份，螺釘沿髂骨內、外板間隙植入。自右側髂前上棘取沿髂嵴表面向后的短斜型5cm長切口，不剝離髂脊表面軟組織，利用恥骨上方切口，依前述方法建立皮下隧道，重建接骨板塑形后，插入此隧道，內側跨恥骨聯合，左右兩側接骨板在恥骨聯合上方重疊，螺釘沿恥骨上下支聯合方向植入，右側接骨板的髂骨部分固定方法同前。左側Morel-Lavallée損傷區留置負壓引流管1根，其他切口視情況留置引流管。

術后患者病情平穩，抗感染及營養支持治療。術后Morel-Lavallée區紅腫持續約10d，引流管持續引出血性液體，引流液行細菌培養，均陰性，切口加強換藥，酒精濕敷，必要時每天2次。左側軀體皮下青紫范圍逐漸擴大，上至肩胛骨，后至后正中線，清潔切口(右側髂前、恥骨聯合切口)每3～4d換藥1次。術后9d復查CT，Morel-Lavallée損傷區仍有積液，術后第16天拔除引流管，術后第18天出院。電話隨訪，2個月時左側損傷區略有紅腫，囑患者應用左氧氟沙星等預防感染，術后6個月來院復查時，切口愈合良好，Morel-Lavallée 損傷區皮膚攣縮，質硬，無移動性，雙側髖關節活動良好，可下床活動，未述明顯不適(圖1)。

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討　論

Morel-Lavallée損傷的概念最早由法國醫生Morel-Lavallée于1863年提出[1]，意為軟組織閉合性脫套傷，其病理基礎是嚴重的擠壓暴力和剪切應力使皮膚和皮下組織從其下筋膜層表面分離，形成巨大的腔隙，其內充滿血腫和壞死組織，可引起深部感染和軟組織壞死。人體皮膚的血供是由穿過肌筋膜和皮下組織的血管穿支所供應，脫套傷破壞血管穿支，同時囊內積液的持續性增加導致壓力增大，這些因素疊加可引起局部皮膚缺血壞死[2]。

由于Morel-Lavallée損傷報道較少，臨床醫護人員對此類損傷認識不足，面對典型病例，也易出現漏診、誤診；遭受擠壓、剪切暴力后，閉合性損傷不能當作普通的皮下血腫。術前詳細查體、閱片，對檢查異常給予足夠重視。

感染是此類損傷的一大并發癥。Hak等[3]報道標本細菌培養陽性率為46% ，而Tseng和Tornetta[4]報道僅為18.8%，認為血行傳播及皮膚剝脫后抗感染能力的下降是主要原因。有研究報道骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷患者感染風險是其他患者的14.391倍[5]。Morel-Lavallée損傷病灶極易感染，自愈的可能性極小[6]。由于筆者對Morel-Lavallée 損傷認識不足，直至術中才發現，治療主要是徹底清創、充分引流，切口加強換藥護理。另外骨盆骨折的微創治療減少了患者手術損傷，縮短患者康復時間。患者術后6個月復查損傷區皮膚攣縮硬化，無移動，考慮遲發型感染可能性小。

如果損傷范圍較大，治療不及時，病變部位因無菌性炎性反應可產生包裹性囊壁，從而出現慢性積液。另外非典型類型很有迷惑性，容易漏診，皮膚無明顯挫傷壞死，僅僅表現為皮膚感覺減退或局部皮下淤血；隨著病程進展，皮下積液會逐漸增多，范圍變廣，抽吸無效，反復發作形成慢性Morel-Lavallée損傷，因錯過早期充分引流后囊壁粘合的最佳時機，囊腔壁纖維化，治療比較困難，陳剛等[7]應用數字骨科技術結合VSD方法治療7例患者，取得良好療效。

[1] Morel-Lavallée M.Decollements traumatiques de la peau et des couches sousjacentes[J]. Arch Gen Med,1863,1:20-38,172-200,300-332.

[2] Bonilla-Yoon I,Masih S,Patel DB,et al.The Morel-Lavallée lesion: pathophysiology, clinical presentation,imaging features, and treatment options[J].Emerg Radiol,2014,21(1)：35-43.

[3] Hak DJ,Olson SA,Matta JM.Diagnosis and management of closed internal degloving injuries associated with pelvic and acetabular fractures： the Morel-Lavallée lesion[J].J Trauma，1997，42(6)：1046-1051.

[4] Tseng S,Tornetta P.Percutaneous management of Morel-Lavallée lesions[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(1)：92-96.

[5] 馬玉鵬.骨盆骨折術后感染相關風險因素的臨床分析[D].山東大學,2014.

[6] Enninghorst N,Toth L,King KL,et al.Acute definitive internal fixation of pelvic ring fractures in polytrauma patients：a feasible option[J].J Trauma，2010，68(4)：935-941.

[7] 陳剛，廉凱，王邦軍,等.數字骨科技術結合VSD在慢性Morel-Lavallée損傷治療中的應用[J].中國矯形外科雜志，2014,22(3):268-273.

(本文編輯： 黃小英)

One case report of pelvic fracture with Morel-Lavallée lesion

1009-4237(2016)06-0382-02

130000 吉林 長春，吉林大學第二醫院

吳丹凱，E-mail:wudankai@163.com

R 642

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.019

2015-04-21；

2015-10-01)