臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用

摘 要 目的：觀察肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)中的麻醉效果。方法：60例患者隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；Ⅱ組行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯。記錄鎮(zhèn)痛等級、生命體征、并發(fā)癥。結(jié)果：鎮(zhèn)痛效果Ⅰ組有效率為60%，Ⅱ組為96%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。生命體征，Ⅰ組患者BP、HR術(shù)中較術(shù)前升高，與術(shù)前比較差異有顯著性（P＜0.01），術(shù)中Ⅱ組BP、HR較Ⅰ組低，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。結(jié)論：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切，安全可靠，無并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞 臂叢 頸淺叢 神經(jīng)阻滯 肩鎖關(guān)節(jié)脫位

AbstractObjective:To observe the anaesthesia effect of the interscalene brachial plexus block combined the cervical plexus' Superficial branch block on operative surgery to treat the dislocation of acromioclavicular joint.Methods:0patients were randomly divided into two groups，groupⅠ，interscalene brachial plexus block;group Ⅱ，interscalene brachial plexus block combining the cervical plexus' Superficial branch block.The pain grades and vital signs and complications were recorded.Results:Analgesia，the effective ratio was 60% in groupⅠ，96% in groupⅡrespectively，and there were significant differences between them P＜0.01）.Vital signs，the increase in BP and HR was greater during surgery than that before operation in groupⅠ（P＜0.01）.BP and HR were lower in groupⅡthan in groupⅠ during surgery（P＜0.01）.Conclusion:The effect of the interscalene brachial plexus block combined the cervical plexus' Superficial branch block on operative surgery to treat the dislocation of acromioclavicular joint is accurate，safety dependable and have no complications to take place.

Key WordsBrachial plexus;Superficial branch of cervical plexus;Nerve block;Dislocation of acromioclavicular joint

肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床上常見的手術(shù)，對這種手術(shù)的麻醉選擇多采用臂叢神經(jīng)阻滯，但往往不能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。為尋求該類手術(shù)更好的麻醉效果，本文采用了肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的方法^［1］，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：選擇擇期行肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者60例，男45例，女15例，年齡20～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組，單純行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組；Ⅱ組，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯組。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。結(jié)果見表1。

麻醉方法：兩組均于麻醉前30分鐘肌注安定10mg，阿托品0.5mg，局麻藥配方均為0.75%布比卡因5ml，2%利多卡因10ml，生理鹽水10ml的混合液共25ml，Ⅰ組患者去枕平臥，頭偏向健側(cè)，胸鎖乳突肌鎖骨頭的后緣，能觸到第1個(gè)小凹陷，為鎖骨頭與前斜角肌形成，以此向外，找到第2個(gè)小凹陷，即前、中斜角肌間隙，其與環(huán)狀軟骨平行線相交為肌間溝進(jìn)針點(diǎn)，給予局麻藥25ml^［2，3］。Ⅱ組臂叢神經(jīng)阻滯的操作方法同Ⅰ組，完成臂叢神經(jīng)阻滯后，再行頸淺叢神經(jīng)阻滯，患側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)旁開1cm處，相當(dāng)于第4頸椎橫突位置為穿刺點(diǎn)，于頸淺叢神經(jīng)注入局麻藥10ml^［4］。

觀察指標(biāo)：用多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測NIBP、HR、ECG、SpO₂等參數(shù)，分別于麻醉前、手術(shù)前5分鐘、手術(shù)開始時(shí)記錄數(shù)據(jù)。術(shù)后隨訪48小時(shí)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)痛效果：①優(yōu)良：不需補(bǔ)充任何輔助藥物；②一般：需補(bǔ)充一次鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥；③差：不能耐受手術(shù)刺激，改用全麻完成手術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，臨床計(jì)數(shù)資料應(yīng)用X^{2>/sup>檢驗(yàn)，計(jì)量資料以X±S表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。}

結(jié) 果

對生命體征的影響：Ⅰ組患者BP、HR麻醉后均較術(shù)前提高，尤以手術(shù)開始時(shí)為甚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Ⅱ組患者手術(shù)時(shí)BP、HR略高于術(shù)前水平，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者SpO₂數(shù)值無明顯變化，一直保持在97%～100%水平。結(jié)果見表2。

鎮(zhèn)痛效果：Ⅰ組優(yōu)良13例，一般5例，差12例，麻醉有效率為60%；Ⅱ組優(yōu)良27例，一般3例，麻醉有效率為96%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見表3。

并發(fā)癥發(fā)生情況：兩組患者均未發(fā)生明顯的麻醉并發(fā)癥。

討 論

臂叢是由C_5～8及T₁脊神經(jīng)前支組成，有時(shí)C₄或T₂脊神經(jīng)前支分出的小分支也加入了臂叢。組成臂叢的各脊神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后，在鎖骨上部前、中斜角肌間隙內(nèi)，向外、向下行走，形成上、中、下三干，三支神經(jīng)干在鎖骨平面上方，兩斜角肌的外緣，每干再分為前后兩股共6股，伴隨鎖骨下動(dòng)脈一起向前、向外、向下延伸，行至鎖骨與第一肋間，再經(jīng)腋窩頂部進(jìn)入腋窩，包繞腋動(dòng)脈，再會合成外、內(nèi)和后三束，這三束神經(jīng)分出各分支到肩關(guān)節(jié)、上臂、前臂及手部，支配肩和上肢絕大部分的感覺和運(yùn)動(dòng)^［5～6］。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定術(shù)效果可靠，簡便安全。鎖骨手術(shù)區(qū)域皮膚為鎖骨上神經(jīng)（C_3～4）支配，肩鎖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配為腋神經(jīng)（C_5～6）、肩胛上神經(jīng)（C_5～6）、胸前外側(cè)神經(jīng)（C_5～7）。胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶的神經(jīng)支配為鎖骨上神經(jīng)（C_3～4）及鎖骨下肌神經(jīng)（C_5～6）。頸淺叢神經(jīng)位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，從這點(diǎn)呈放射狀分支向前即頸前神經(jīng)、向下即鎖骨下神經(jīng)、向后上即耳大神經(jīng)、向后側(cè)為枕小神經(jīng)，它們支配頭頸以及胸肩的后部，如披肩狀。如果手術(shù)區(qū)域僅在皮膚區(qū)域，僅需在胸鎖乳突肌后緣，在皮下及頸闊肌筋膜下阻滯淺叢即可。臂叢神經(jīng)的分支均從其根部分出，并且均為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，C₅支配斜方肌，C₆支配鎖骨下肌，C_5～7的較大分支支配前鋸肌，這些分支一般只能在斜角肌間隙給予阻滯。肩胛上神經(jīng)于C₅和C₆結(jié)合處水平，從臂叢神經(jīng)分而在肩鎖關(guān)節(jié)處，除了上述神經(jīng)支配外，仍有一些頸叢神經(jīng)的分支到達(dá)此處，如頸皮神經(jīng)（頸2～3），到頸部淺表組織，鎖骨上神經(jīng)（頸3～4），到頸下部及肩部的淺表組織。

綜上所述，肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的麻醉，選擇肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，才能麻醉效果確切，且生命體征平穩(wěn)，不增加麻醉并發(fā)癥，從而提高麻醉安全性。

參考文獻(xiàn)

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4 沈在京，金昌道，楚玉華，等.臂叢神經(jīng)及頸4神經(jīng)同時(shí)阻滯的臨床應(yīng)用［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，3:54.

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6 徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.

表1 兩組患者一般資料比較（X±S）

表2 兩組患者各臨床指標(biāo)情況比較（X±S）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（例）

注：與Ⅰ組比較，^**P＜0.01