國內延續性護理現狀及展望

劉姍姍++丁敏++呂莉++賀瓊++林媛

摘 要： 本文從延續性護理的概念、國內發展現狀、主要方式、存在的問題等方面入手，對我國延續性護理的總體情況進行分析，為我國開展延續護理工作提供經驗和啟示，總結出適合我國國情的延續性護理的發展模式。

關鍵詞： 延續性護理 現狀 展望

隨著我國人口老齡化加劇，中國開始面對慢性病高發病率、高致殘率、高致死率的嚴峻挑戰[1]。慢性疾病治療和康復期較長，加之我國醫療資源總量不足，分布亦不均衡，多數患者無法長期住院，需要社區和家庭的持續性的治療和護理[2]。文獻[3-4]表明，延續性護理能夠改善病人的出院恢復情況，降低病人急性住院后的再就醫率。本文將對我國延續性護理的現狀進行分析，指出阻礙延續護理發展的問題，總結出適合我國國情的延續性護理的發展模式。

1.延續護理概念

延續護理（transitional care）是將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式，是對轉移期患者健康問題和健康需求的關注和應對。美國老年病協會（American Geriatric Society）將延續性護理定義為：設計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所之間轉移或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具協調性和連續性，預防或減少高危患者健康狀況的惡化。

2.我國延續護理的現狀

延續性護理的概念最早起源于1947年的美國，在國外，延續性護理經過多年了研究和發展，Freeman[5]、Haggerty[6]等人相繼提出并改善了延續性護理的模型。雖然延續性護理引入中國只有短短10年，但是也取得了一定的發展。

2002年“4C”延續性護理模式最早在我國香港地區提出并實施，由王少玲、黃金月等針對糖尿病、腎病晚期、阻塞性肺病、冠心病、慢性疾病等患者的多個延續護理項目發展而來，“4C”模型包括全面性、協調性、延續性、協作性四個方面。

在國外及香港對延續性護理研究的背景下，2007年起我國內地護理學者也開始將延續護理模式應用于臨床實踐，主要針對產后、糖尿病、顱腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺病、腦卒中[7]、全髖關節置換術[8]及乳癌根治術后等患者。大量延續護理研究數據表明，延續性護理模式能夠保證患者在出院后繼續得到持續性專業科學的健康知識和康復指導，大大降低病情反復住院的概率，改善其預后。

在專業論文領域，將“延續護理”作為關鍵詞納入《中國期刊全文數據庫》檢索，查到截止2016年3月31日，共有687篇相關文獻，并且每年文獻數都呈高速遞增趨勢，如圖1所示，說明延續性護理越來越受到廣大我國護理人員的重視。

3.我國開展延續性護理的主要方式

3.1醫院開設護士門診。

我國部分醫院（如溫醫大附二院等）開設的護士門診為糖尿病、高血壓、造口等患者提供專科護理指導。

3.2醫院成立延續性護理中心。

暨南大學附屬第一醫院于2007年9月成立了“出院患者延續護理服務中心”；珠江醫院開通了延續性護理網站作為醫護人員與患者之間交流的平臺，并建立了一些相關規章制度和收費標準。

3.3醫院電話訪視或家訪。

國內延續性護理主要集中在醫院對出院病人進行電話隨訪及家訪。通過對初產婦進行家庭隨訪和電話隨訪，能夠促進其產褥期生理功能的恢復，維護心理健康，對產婦掌握相關知識和技能具有顯著的促進作用，并能提高其生活質量。

4.存在問題

4.1相關制度和法規不完善。

由于延續性護理在中國的發展時間比較短，目前對于延續性護理國家和醫院沒有健全的法律法規，例如護士門診、護士電話隨訪或家訪在實行過程中，很多特殊情況沒有被定義在法律法規之中，這些嚴重限制了延續性護理的全面施行。

4.2護理人員對延續性護理意識的淡薄。

目前延續性護理理念在國內貫徹率不高，大多數護士認為病人出院即意味著病人和醫院關系的終結，即使規定的出院指導也大多是灌輸性、籠統性的教育和手冊發放，缺乏對特定病人針對性的指導。文獻[9]中對新疆維吾爾族自治區七所醫院的護理人員及患者調查顯示，33.3%的護理人員認為患者出院意味著護理服務的結束，只有80%的護理人員會對患者進行出院指導，40.5%的患者出院時沒有獲得相應的指導，接受過出院指導的患者對內容基本掌握的占69.1%。

4.3各級醫院診所聯動不足。

延續性護理不僅僅關系到大型醫院和病人家庭，同時需要地方社區醫院、診所參與其中。目前，我國社區醫院很少給患者提供護理服務，同時患者對社區醫院的信任度不足。國內各級醫院之間難以實現病人資料信息的安全共享，缺乏健全的延續性醫療的組織結構，無法實現無間斷的醫療和護理的轉移工作。

5.延續性護理的未來發展

5.1健全延續性護理結構。

制定延續性護理的流程和質量監測體系，加強對護理人員的技能指導培訓，制定規范的操作流程。為了更好地執行延續性護理，各級醫院應設置延續護理中心，能夠無間斷地共享病患資料，將醫療和護理擴展到社區、家庭。醫院應制定延續性護理制度，規范化延續護理內容、范圍、收費等。

健康的定義已經由原始的身體健康更改為現在的心理、生理等的健康。然而，目前國內延續性護理主要還是集中在身體疾病上，因此，在提高延續性護理團隊的能力、技能等基礎上，延續性護理內容的增加顯得十分重要。患者在院期間與出院后均會存在許多心理問題。延續性護理除了解答患者所提出的問題和幫助患者獲得更多的健康知識、用藥知識及保健常識外，也應該注重患者的心理和精神問題，給予患者心理支持和安慰，使患者保持良好的心態，促進其疾病康復及心理健康。

5.2培養延續護理人才。

由于我國延續性護理剛剛起步，因此更需要重視延續護理人才的培養，各醫院和醫學院都應設立延續護理研究方向，培養延續護理專業人才，為我國延續護理的未來發展提供源源不斷的人才輸出。各大醫院應對多種疾病展開全方位的延續性護理實驗，總結出符合中國國情的延續護理經驗，加速延續護理的發展。

5.3明確家屬和病人在延續護理中的地位。

患者在出院在家康復期間，家屬和病人自身便承擔了醫療和護理的主要工作，為了確保延續性護理的有效實施，醫院需要對患者和家屬進行健康教育，并由社區醫院承擔監督工作，定期地提醒檢查，幫助病人和家屬建立科學的護理方法。

6.結語

隨著科技與醫學的發展，延續性護理在我國即將迎來蓬勃發展之勢，它能有效緩和醫患矛盾，降低就醫困難。目前我國的延續性護理還處于起步階段，我國將通過對延續性護理的了解和臨床研究的開展，開發出一套適合我國國情的延續護理模式，并在此基礎上提高醫療服務的連續性、協調性，幫助病人更好地戰勝病痛。

參考文獻：

[1]孔靈芝.關于當前我國慢性病防治工作的思考[J].中國衛生政策研究，2012，5（1）：2-5.

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[4]Sylvie Cossette，Nancy Frasure-Smith.The impact of an emergency department nursing intervention oncontinuity of care，self-care capacities and psychological symptoms：Secondary outcomes of a randomized controlled trial[J].International Journal of Nursing Studies.2015（52）：666-676.

[5]Freeman G，Shepperd S，Robinson I，et al.Continuity of Care.London：National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organization（NCCSDO），2001.

[6]Haggerty JL，Reid RJ，Freeman GK，et al.Continuity of care a multidisciplinary review.BMJ，2003（327）：1219-1221.

[7]張敏，汪友蘭.腦卒中患者的延續性護理效果評估[J].護理學雜志，2015.3（5）：30-32.

[8]夏振蘭，何冰.全髖關節置換術患者連續性護理模式的構建及應用[J].中華護理雜志，2012.8（8）：687-691.

[9]毛惠娜，邢譽，王曉陽.初產婦出院后延續護理服務研究[J].護理學雜志，2007，22（14）：73-74.