血壓改變對(duì)慢性腎病維持性血透患者生存狀況的影響

白旭峰

[摘要]目的 了解血壓改變對(duì)維持性血液透析患者生存狀況的影響。方法 2007年4月～2013年4月我院收治的38例慢性腎病MHD患者為研究對(duì)象，所有患者血液透析開始前、透析過(guò)程中每小時(shí)及結(jié)束時(shí)測(cè)量血壓并記錄。結(jié)果 隨訪未滿2年的8例患者，在年齡，透析齡，隨訪時(shí)間和iPTH指標(biāo)與總體患者之間有顯著性差異（P<0.05）。透析中高△SBP組的年齡、透析間體重增長(zhǎng)%、平均脫水量，透析前SBP顯著高于低△SBP組，Hb、Alb水平顯著低于低△SBP組。Kaplan-Meier分析顯示隨訪未滿2年患者無(wú)論全因死亡，還是心血管病死亡均顯著高于總體患者（P值分別為0.03和0.02）。結(jié)論 MHD患者血壓變化可能與年齡，透析齡，隨訪時(shí)間和iPTH等相關(guān)；△SBP升高與MHD患者的死亡率增加相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]血壓改變；慢性腎病；維持性血液透析；生存

[中圖分類號(hào)]R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）05-215-04

慢性腎病的高發(fā)病率、伴發(fā)的高心血管病患病率和高病死率，逐漸引起人們的關(guān)注。血液透析是延長(zhǎng)慢性腎衰竭患者生命的主要治療方法之一，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生存率和生存質(zhì)量也逐漸提高。但由于MHD患者在透析過(guò)程中易發(fā)生血壓改變，無(wú)論是高血壓或者是低血壓，如不及時(shí)加以干預(yù)，易誘發(fā)系腦血管等疾病，干擾血液透析治療的持續(xù)或充分性，嚴(yán)重地影響了療效和患者的生活質(zhì)量，甚至對(duì)患者的威脅生存率產(chǎn)生影響，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，透前收縮壓升高是MHD患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究回顧性分析了我院2007年4月～2013年4月我院收治的38例慢性腎病MHD患者，記錄MHD患者透析中血壓變化情況，探討透析間期血壓變異性對(duì)患者生存狀況影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2007年4月～2013年4月我院收治的38例慢性腎病MHD患者，男23例，女15例，年齡在38～71歲，平均（50.1±9.2）歲，所有患者接受MHD治療≥3個(gè)月。均符合慢性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腦、腎等嚴(yán)重?fù)p傷及其他慢性病；（2）智能障礙、文盲等或者患有精神疾病；（3）藥物、酒精依賴者。詳細(xì)記錄所有患者人口學(xué)資料包括性別、年齡、身高、干體重、透析齡等，臨床資料包括透前及透后血壓、生化指標(biāo)等。采用常規(guī)血液透析（HD），每周2～3次，每次4～5h（10～12h/周），血流量200～350mL/min。一般每月有2～3次血液透析濾過(guò)（HDF），偶然也根據(jù)臨床需要做血液透析灌流（HDP）。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1

生化指標(biāo) 收集所有患者血清鈣（Ca²⁺）、磷（P³⁺）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、膽固醇（Tc）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）等項(xiàng)目平均值。

1.2.2血壓 所有患者血液透析開始前、透析過(guò)程中每小時(shí)及結(jié)束時(shí)測(cè)量血壓并記錄。2007年4月～2013年4月記錄每季度第1次透析前、透析結(jié)束時(shí)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、平均動(dòng)脈壓值（MAP）、透前透后收縮壓差[△SBP，△SBP=透前SBP-透后SBP]、透前透后平均動(dòng)脈壓差[△MAP，△MAP=透前MAP-透后MAP（mmHg）]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析所有資料采用SPSS13.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。透析過(guò)程中影響因素分析采用多元線性回歸分析，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線法。

2結(jié)果

2.1一般情況及生化指標(biāo)

患者一般情況見(jiàn)表1。共38例MHD患者入選，其中男23例（60.5%），女15例（39.5%），平均（50.1±9.2）歲，透析齡（54.8±32.5）個(gè)月。隨訪未滿2年的患者共8例，在年齡，透析齡，隨訪時(shí)間和iPTH指標(biāo)與慢性腎病MHD患者之間有顯著性差異（P<0.05）。

2.2透析過(guò)程中血壓波動(dòng)及變異性

患者透前、透后血壓變化見(jiàn)表2。患者透前SBP平均值、DBP平均值MAP以及透后SBP的SD在所有患者和隨訪未滿2年患者間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者透后SBP平均值、DBP平均值和MAP在隨訪未滿2年的患者中均顯著高于慢性腎病MHD患者（P<0.05）。

2.3透析過(guò)程中ASBP的影響因素

根據(jù)透析中△SBP將患者分為兩組：高△SBP組（20例）和低△SBP組（18例），高△SBP組和低△SBP組各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表3。透析中高△SBP組的年齡、透析間體重增長(zhǎng)%、平均脫水量，透析前SBP顯著高于低△SBP組，Hb、Alb水平顯著低于低△SBP組。

2.4透析過(guò)程中ASBP的對(duì)生存率的關(guān)系

Kaplan-Meier分析顯示隨訪未滿2年患者無(wú)論全因死亡，還是心血管病死亡均顯著高于慢性腎病MHD患者（P值分別為0.03和0.02），進(jìn)一步提示透后收縮壓更高的患者具有較低的生存率。

3討論

MHD患者多年齡較大，常合并動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管并發(fā)癥，而長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致患者左室肥厚、冠心病、心力衰竭等心血管疾病，成為導(dǎo)致血液透析患者死亡的重要原因。在MHD治療過(guò)程中的單次血液透析時(shí)，血壓變動(dòng)給患者帶來(lái)了額外的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能導(dǎo)致患者難以耐受透析而提前結(jié)束治療，導(dǎo)致透析充分性降低，難以達(dá)到預(yù)期效果。透析過(guò)程中體內(nèi)液體快速清除，血漿滲透壓、電解質(zhì)、酸堿平衡驟然變化，神經(jīng)內(nèi)分泌軸激活，血管活性介質(zhì)清除，加上透析患者本身多合并動(dòng)脈硬化、炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致患者透析過(guò)程中血壓異常不穩(wěn)定。

Inrig研究證實(shí)MHD患者透析時(shí)△SBP與死亡率明顯相關(guān)。另外，透析時(shí)在短期內(nèi)SBP升高或者透前SBP的變異度增大均是不良預(yù)后的標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)隨訪未滿2年的8例患者，在年齡，透析齡，隨訪時(shí)間和iPTH指標(biāo)與慢性腎病MHD患者之間有顯著性差異（P<0.05）。透析中高△SBP組的年齡、透析問(wèn)體重增長(zhǎng)%、平均脫水量，透析前SBP顯著高于低△SBP組，Hb、Alb水平顯著低于低△SBP組。本研究提示控制透析前血壓，控制透析間期體重增長(zhǎng)、控制每次透析的超濾量能有助于降低透析患者透析中血壓變化。

本研究通過(guò)生存分析顯示透析中△SBP升高與MHD患者的全因死亡率增加相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kaplan-Meier分析顯示隨訪未滿2年患者無(wú)論全因死亡，還是心血管病死亡均顯著高于慢性腎病MHD患者（P值分別為0.03和0.02）。進(jìn)一步提示透后收縮壓更高的患者具有較低的生存率。血壓變化可引起系列炎癥反應(yīng)，包括心肌炎癥，導(dǎo)致心肌重塑導(dǎo)致左心室肥厚。迅速的血壓下降可導(dǎo)致器官的缺血性灌注損傷，可能是導(dǎo)致不良預(yù)后的原因。控制與預(yù)防MHD患者血壓變異性發(fā)生，對(duì)于改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，減少并發(fā)癥發(fā)生具有重大臨床意義。

綜述所述，MHD患者透前透后△SBP與年齡，透析齡，隨訪時(shí)間和iPTH指標(biāo)密切相關(guān)。生存分析顯示△SBP與全因死亡、心血管病死亡密切相關(guān)。透前透后血壓變化可作為改善MHD患者預(yù)后的治療目標(biāo)。但是本研究自身由于樣本數(shù)量有限，隨訪時(shí)間短等原因還存在一定的局限性，尚需更大樣本、隨機(jī)性對(duì)照研究。