改變中國的立法：基本醫療衛生如何框定？

費菲　董文勇

討論5立法框架和內容：如何有效分層？（續）

中國社會科學院法學研究所副研究員鄧麗——醫療立法應能解決機制性問題

醫療立法能否考慮以下幾個問題：醫療資源的集中固然存在很大弊端，但要求醫療服務向基層醫院轉移與疾病的不可知性相矛盾，患者為了防范醫療風險，肯定首選高等級醫院。醫療改革和老百姓的選擇之間是什么關系？二者問需要協調。另—個問題是老年人異地就醫問題。老人跟隨子女有利于養老，但異地就醫難度較大，存在醫保障礙，醫療立法應能夠解決機制性問題。

天津醫科大學醫學人文學院副教授李志強——衛生基本法要起到拾遺補缺的作用

在內容方面，衛生基本法應該起到拾遺補缺的作用，既有法律中已經作出調整的，如傳染病防治、檢驗檢疫、職業病防治等相關法律已經有規定的，在基本醫療衛生法或醫療衛生基本法中沒有必要再去規定。即便是為這些已有的立法再提供基礎性規范，我認為也是沒有必要的。因為即使沒有這樣一部基本法，也不影響各領域的運轉。衛生政策強調預防為主，這條原則的立法問題是制度設計需要關注的；對于如何提高基本公共衛生服務的效率問題，價格是重要的，發揮市場和競爭的作用，是立法應充分考慮的。還有中醫藥的問題、各領域現有法律的協調問題，也應當體現在衛生基本法立法之中。

國務院發展研究中心宏觀經濟研究部副研究員江宇——規范衛生體系需要總體約束

對于優先搞基本法還是優先搞具體的法的爭論，我認為如果不考慮可行性和時間性的話，還是需要制定一部衛生領域的基本法。有幾個理由。

第一，衛生領域和經濟領域、民事領域不一樣，衛生領域一定是需要頂層設計的。在經濟、民事領域中，微觀主體如果得到了規范，就能產生較好的整體效果，但在醫療衛生領域則不然。從各國情況來看，無論是醫療保障制度、監管制度、服務制度，具體操作時可以是公私合作的形式，但是制度框架一定是政府主導，按法治的方式來建立。從國際上看，政府盡到的責任越多，越有利于控制成本，越分散化越不容易控制總成本。

第二，現在醫改面臨諸多問題，無論單獨規范哪一部分，也就是無論單獨制定哪一個具體的法律，這些零散的法律很可能就有矛盾，一些最重大的問題就解決不了。醫療領域有種觀點認為：只要管好政府就行了，其他的可以放開，法不禁止即可為。我認為這不成立。例如商業保險，基本醫保立一個法，商業保險立一個法，如果沒有總體調控，即使政府的出發點是保基本，但最后的結果可能實現不了。從美國的情況來看，商業保險發展過度，把政府本來投入?；镜腻X，都吸向高端、吸向商業醫保，包括醫療服務領域也是。

有學者討論為什么分級轉診落實不了，我認為關鍵在于醫院的動力機制。如果僅規定政府保基本、給基層投入多少，這是不夠的，必須在總體上有一個約束和限制，例如日本、加拿大、臺灣地區等，均立法禁止辦商業醫療保險，即便是美國，也嚴格限制高端的、商業的醫保，有嚴格的審批程序。醫療體系不應該是碎片化的，在缺乏總體調控的情況下，如果僅規定局部，局部目標也落實不了，所以必須要有一個衛生基本法。

當前分級轉診、“強基層”、公立醫院的公益性等政策落實不了，最重要有兩個方面的原因：第一個是公立醫院的投人運營經費和醫務人員的收入從哪里來，這個問題如果不解決，單獨靠衛生部門，或單獨靠社保部門、財政部門，都解決不了，需要基本法規定政府對公立醫院承擔什么責任。第二個是必須要有外部對政府的整體約束。衛生基本法首先是規范政府的，規范它對公民健康權的責任?，F在有個現象令人擔心，就是鼓勵社會辦醫。政府以免費土地、財政補貼等形式鼓勵社會辦醫。對社會辦醫本身來看，這些措施是必要的，但問題出在基本和非基本這一塊兒。非基本這一塊兒有天然的逐利動力，但是?；具@塊兒卻沒有什么動力約束政府去做。要解決這個問題，如果單靠規范衛生體系中的哪個子體系是不夠的，需要總體上有個約束。只有整體上有了約束，政府才會考慮各地方衛生總費用與老百姓醫療費用要滿足什么樣的條件，如何把錢投到效率最高的部門。

如果單獨規定政府對基層投入而不設置—個整體性標準，例如政府投入占財政支出的比例、與社會投入的配比關系、投入水平隨著經濟增長應當怎么樣等原則性規定，那么政府投入只能停留在號召層面，例如國家鼓勵預防為主、鼓勵分級診療，這些現在都有，鼓勵等于沒有約束。所以，衛生領域一定需要一個基本法，但從現實可行性角度看來，制定各部門的具體法可行性更高一些，除非國家下決心、有魄力準備一下子把很多問題確定下來。

中國衛生法學會理事、中國社會科學院法學研究所副研究員董文勇——基本法應主要解決方向性問題

內容綜合的立法也并不等于無所不包，那樣的法律是法典，而不是基本法?；痉ǖ娜蝿帐且幎ɑA性問題、方向性問題、全局性問題、長遠性問題、重大戰略問題，甚至不需要很多法條，只需要一個基本法律框架就可以了，但是條文必須一言九鼎、能管一片。這樣的法律才是衛生基本法，才是衛生母法。我也不贊成制定具體而微、大而全的衛生法典，但不能沒有衛生基本法。有些問題，具體的衛生法解決不了，因為它位階不高、功能有限、目標特定。

中國社會福利協會常務理事、北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授劉繼同——追求現代健康法為原則，明確健康責任

建議2016年社科院可以結合社會法論壇，制定一個“社科院法學所版本”，就像醫改的8個方案一樣。我們應該有一個立法原則，避免以東方西方為標準的說法，而要突出“現代”的概念。我們追求的是現代衛生保健體系、現代健康法，這是原則和方向。一是目標，二是原則，三是責任，四是現代衛生保健體系，五是體現國家責任的籌資，六是衛生行政管理體制，這是衛生基本法框架應具有的幾大部分內容。

目前最重要的是明確基本法律原則和健康責任的劃分，這是體現立法的要點和關鍵；還要有國外衛生法的比較研究著作作為參考。福利國家的政府不制定衛生基本法，因為他們認為這不成問題，已經通過憲法保障實現了；我國缺失上位法，憲法的保障視角也應當升級，福利不只是物質幫助。最近中央高度重視精神文明，可能已經意識到應該由物質保障轉變為服務保障，憲法也應作出相應調整。

B方：醫改“改到位”，再立基本法

首都醫科大學衛生管理與教育學院衛生法學系副教授劉蘭秋——“健康中國”戰略要由多部法律體現

我認為不能指望立一部基本法就能解決很多問題，新醫改有“四梁八柱”，已經有了頂層設計，涉及面非常廣泛。對“健康中國”戰略而言，這是個很宏大的事情，不可能通過一部法來體現和保障。在關鍵問題達成共識的條件下，可以通過不斷制定和調整各方面的法律來推動改革和實現改革，實現漸進式法治推進，而非在某個時間點進行大面積、大范圍的立法。

北京大學醫學部公共衛生學院副教授楊健——衛生立法，要待醫改“塵埃落定”

無論是基本醫療衛生法還是醫療衛生基本法，里面涉及到的問題太多了，雖然需要在憲法和單行的醫療衛生立法之間建設橋梁，但是在概念、關系、內涵方面，以及從個體角度、從機構角度、從公益性角度、國家投入還是社會參與，都存在很多維度。一部基本法，如果把這些內容都包含進來，可能短時間內很難成形?，F在很多領域都存在認識上的誤區，似乎沒有法律難以成事，實則不然。法律與事業受重視的程度之間不能劃等號。法律有滯后性，是固定模式和經驗的總結?，F在醫改當中很多問題沒有定性，三五年之內可能還會有變動，如果都寫進法律，現階段做不到，討論越深、分歧越大。

從規范角度看，法律和政策都是社會規范。政策是先導性的，形成經驗和模式后，再由法律介入。有些問題需要再實踐一下、再深化一下，醫改正在推行，可以先等一等?，F實對于法律的需要不僅僅是立，還包括改和廢。目前衛生各個領域當中，無論公共衛生、醫療還是健康相關產品，其實都形成了法律體系?，F實中還有很多問題需要解決，并非都需要把目光集中到制定一部高大上的法律上。

中國衛生法學會副會長、清華大學法學院副院長申衛星教授——健康法、衛生法范疇或過于宏大

從立法功能、目的看，我們必須注意到“徒法不足以自行”的問題。在衛生改革還沒有明確結論的情況下，不贊同通過立法的方式解決一些改革問題。因為衛生關系變動不居，應該等經驗成熟時再制定法律，不建議馬上通過立法的方式解決問題。立法范圍不宜過大，解決很多問題也不能靠法律，不能寄予過高期待，但同時也需要注意，不是所有的問題通過立法都能解決，只有某些問題需要靠法律去解決，因此應當使法律在一定范圍內發揮作用，而不必包打一切。

在立法技術上，我贊成“提取公因式”的方法，可以考慮《中華人民共和國健康法》《中華人民共和國衛生法》，就看能夠提煉出多少公因式出來，而且要提“法律”的公因式，不能是“政策”的公因式。我認為，“健康法”、“衛生法”的制定比較困難，兩者都太宏大，制定“醫療法”較為可行。醫患關系緊張是當前迫切需要解決的問題，現在已經出臺了執業醫師法、醫療機構管理條例等，但是由于部門立法等原因，這些分散的立法沒有關注到一些基本性問題，如醫療服務關系的性質、基本理念等。