我院門診207例用藥錯誤分析

王　璐，董　艷，李　彤，周慶梅，杜廣清（首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院藥劑科，北京　100041）

我院門診207例用藥錯誤分析

王璐＊，董艷，李彤，周慶梅，杜廣清#（首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院藥劑科，北京100041）

目的：為臨床合理用藥提供參考。方法：對我院2014年10月－2015年9月門診藥房報告的用藥錯誤（ME）案例進行分析，包括ME分級、分類、發(fā)生原因、發(fā)生和發(fā)現(xiàn)ME的人員情況及構成比。結果：207例報告中無A級錯誤，B級錯誤199例，C級錯誤8例，無D～I級錯誤。其中，醫(yī)師處方錯誤162例（78.26%），藥師調(diào)劑錯誤45例（21.74%），排名前3位的醫(yī)師處方錯誤依次為用法用量不當（42.59%）、給藥途徑不當（40.74%）和溶劑不適宜（5.56%）；排名前3位的藥師調(diào)劑錯誤依次為品種錯誤（40.00%）、規(guī)格錯誤（28.89%）和數(shù)量錯誤（24.44%）。醫(yī)師處方錯誤的原因主要是信息系統(tǒng)不完善（56.17%）和醫(yī)師不了解藥物信息（43.83%）；藥師調(diào)劑錯誤的主要原因是藥品一品多規(guī)（35.56%）、名稱相似（28.89%）和人員疲勞（26.67%）。發(fā)現(xiàn)ME的人員中，藥師、護士和患者或家屬占比分別為97.58%、1.45%和0.97%。結論：進一步加強醫(yī)院信息化建設，同時加強醫(yī)師和藥師的在崗培訓，可以在一定程度上減少ME的發(fā)生。

門診；用藥錯誤；調(diào)查分析；防范；策略

藥物治療是臨床治療疾病的重要手段，而用藥錯誤（Medication error，ME）會影響患者對醫(yī)療機構的信心并增加醫(yī)護成本，而且極易導致醫(yī)療糾紛，因此越來越受到醫(yī)護工作者及社會的廣泛關注。2011年1月，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》[1]，明確規(guī)定“醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害時間監(jiān)測報告制度”。《中國用藥錯誤管理專家共識》將ME定義為任何藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[2]。為深入了解我院門診ME的發(fā)生情況，探討ME的原因和防范措施，筆者對我院門診藥房2014年10月－2015年9月記錄的ME進行回顧性分析，探討ME發(fā)生的原因并總結切實可行的防范策略，以資分享。

1　資料與方法

1.1資料來源

所有ME數(shù)據(jù)均來自我院門診藥房2014年10月－2015年9月的記錄，包括ME分級、分類、發(fā)生原因、發(fā)生和發(fā)現(xiàn)ME的人員情況及構成比等。

1.2方法

對收集的ME數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。ME分級參照美國國家用藥錯誤報告和預防協(xié)調(diào)委員會（NCC MERP）標準[3]，分為A～I共9級，具體分級情況見表1。根據(jù)對患者傷害情況進行分型，A級為錯誤隱患，B～D級為輕型ME，E～I級為嚴重型ME。

表1　NCC MERP標準推薦的ME分級Tab 1　Categories of ME recommended by NCC MERP

ME分類包括：（1）處方錯誤；（2）處方傳遞錯誤；（3）調(diào)劑錯誤；（4）藥物配制錯誤；（5）書寫錯誤；（6）患者身份識別錯誤；（7）給藥技術錯誤；（8）用藥時間錯誤；（9）給藥順序錯誤；（10）遺漏錯誤；（11）用藥依從性錯誤；（12）監(jiān)測錯誤；（13）用藥指導錯誤；（14）藥品儲存不當；（15）藥品擺放錯誤；（16）程序錯誤和系統(tǒng)錯誤[2]。

2　結果

2.1門診ME發(fā)生情況及分級

共收集我院門診藥房2014年10月－2015年9月ME 207例，其中無A級錯誤；B級錯誤（輕型）199例，占96.14%；C級錯誤（輕型）8例，占3.86%；無D級及以上ME報告。

2.2ME的分類

207例ME中，醫(yī)師處方錯誤為162例，占78.26%，具體分類見表2。表2顯示排名前3位的處方錯誤依次為用法用量不當（占42.59%）、給藥途徑不當（占40.74%）和溶劑不適宜（占5.56%）。藥師調(diào)劑錯誤45例，占21.74%，具體分類見表3。表3顯示排名前3位的調(diào)劑錯誤依次為品種錯誤（占40.00%），規(guī)格錯誤（占28.89%）和數(shù)量錯誤（占24.44%）。在199例B級錯誤中，醫(yī)師處方錯誤162例，藥師調(diào)劑錯誤37例；8例C級錯誤均為藥師調(diào)劑錯誤。

表2　162例醫(yī)師處方錯誤分類Tab 2　Classifications of 162prescription errors

表3　45例藥師調(diào)劑錯誤分類Tab 3　Classifications of 45dispensing errors

2.3門診ME發(fā)生原因

2.3.1醫(yī)師處方錯誤醫(yī)師處方環(huán)節(jié)發(fā)生ME的原因主要由兩大類組成：第一類是由于信息系統(tǒng)不完善導致的醫(yī)師處方時誤選處方信息，共91例，占56.17%。如每周服用1次的70 mg阿侖膦酸鈉片處方誤為每日服用1次；又如應該皮下注射的各類胰島素注射液處方誤為肌內(nèi)注射、皮內(nèi)注射或口服。經(jīng)與醫(yī)師溝通，這類問題大多是由于醫(yī)師在下拉框中選擇用法用量或給藥途徑時誤選造成。另一類為醫(yī)師不了解藥物信息導致處方錯誤，共71例，占43.83%。如給眩暈綜合征的患者處方鹽酸苯海索片；又如給18歲以下兒童處方甲磺酸左氧氟沙星片等。

2.3.2藥師調(diào)劑錯誤門診藥師調(diào)劑導致ME的原因涉及藥品因素、環(huán)境因素和人員因素，具體見表4。由表4可見，排名前3位的調(diào)劑錯誤原因依次為藥物一品多規(guī)（占35.56%）、藥品名稱相似（占28.89%）和人員疲勞（占26.67%）。

表4　45例調(diào)劑錯誤原因分析Tab 4　Analysis of causes of 45dispensing errors

2.4發(fā)生ME人員情況

門診發(fā)生ME的人員中，醫(yī)師占比最高，為78.26%，藥師占21.74%。

2.5發(fā)現(xiàn)ME人員情況

發(fā)現(xiàn)ME的人員以藥師占比最高，為97.58%，護士占1.45%，患者或家屬占0.97%。

3　討論

3.1典型ME給醫(yī)藥護人員的啟示

案例一：門診醫(yī)師因工作疏忽將用于治療甲狀腺功能減退的左甲狀腺素鈉片處方為用于治療低血鉀的氯化鉀緩釋片?；颊呷∷帟r發(fā)現(xiàn)藥品包裝與自己之前服用藥品不同后提出質(zhì)疑。藥師通過查閱門診開藥記錄得知該患者本次就診第一次被處方氯化鉀緩釋片。對于氯化鉀過量服用可能造成嚴重不良反應的藥品，醫(yī)師僅通過患者非專業(yè)的病情描述就草率為其開具處方，反映出醫(yī)師工作的疲倦狀態(tài)。通過本案例希望可以再次給醫(yī)師開具處方敲響警鐘，對于第一次為患者處方的藥品尤其是高風險藥品需要仔細核實患者實際病情。患者在發(fā)現(xiàn)所取藥品與自己常用藥品出現(xiàn)不一致時需要及時與藥師溝通；面對患者質(zhì)疑，藥師需要足夠重視，不輕易放過患者的任何一個疑問，爭取在患者離開醫(yī)院前發(fā)現(xiàn)用藥安全隱患并及時去除隱患。

案例二：藥師將5 mg的鹽酸貝那普利片調(diào)劑為10 mg的鹽酸貝那普利片并發(fā)放給患者，由于高血壓患者降壓藥物的劑量都是根據(jù)患者病情精確制定的，雙倍的劑量很可能會導致患者出現(xiàn)低血壓反應，該患者服用一次雙倍劑量的藥物后出現(xiàn)了頭暈的反應，后及時來醫(yī)院更換了正確的藥品，避免了可能出現(xiàn)的更加嚴重的后果。

案例三：藥師將生物合成人胰島素注射液（400 IU∶10 ml）調(diào)劑為生物合成人胰島素注射液（300 IU∶3 ml），前者胰島素含量是40 IU/ml，后者胰島素含量是100 IU/ml，如果誤用，每注射1 ml就多使用60 IU胰島素，由此會導致患者出現(xiàn)嚴重的低血糖甚至死亡。幸好該患者將調(diào)劑錯誤的胰島素填入胰島素筆使用，從而未發(fā)生嚴重的低血糖事件。

3.2門診ME主要原因和防范策略

在醫(yī)師處方錯誤中，由信息系統(tǒng)不完善導致的錯誤是ME的主要原因。醫(yī)院要切實將ME風險控制在容許限度內(nèi)，這就要求醫(yī)院管理者在廣泛有效的風險評估基礎上，將傳統(tǒng)的主要防范“個人犯錯”的制度建設提升到“讓人難以犯錯”的系統(tǒng)管理層面上[4]。因此，在今后的工作中進一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)將可以大幅度降低處方錯誤的發(fā)生率，改進措施包括將某些藥品的用法用量、用藥途徑默認為首選項[5-6]，設置藥品的最大用量、診斷與藥品的匹配以及藥品禁忌證的提示。除此之外，醫(yī)師和護師對藥品信息了解不全面，他們更多關注于藥物治療的有效性，對藥物制劑的特點、溶劑的選擇、用法用量、聯(lián)合使用和特殊藥品的使用禁忌證等信息缺乏了解。藥學部門要加大醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師藥品相關知識的培訓，同時及時將新引進藥品信息以及易出錯藥品信息以藥訊的形式發(fā)放給臨床各科室。另外，也可以根據(jù)門診患者量不大的實際情況，將門診處方審核環(huán)節(jié)調(diào)整到交費環(huán)節(jié)前，這樣一方面可以減少處方環(huán)節(jié)ME，還可以減少因處方錯誤給患者帶來的退藥麻煩。

在藥師調(diào)劑錯誤中，藥品因素如藥品名稱相似、一品多規(guī)、包裝相似等在整個調(diào)劑錯誤中占了60%以上，成為藥師調(diào)劑錯誤的最大障礙。目前藥劑科已有的措施是為易混淆藥品張貼醒目標識并分區(qū)域存放，對錯誤率高的易混淆藥品進行每日盤點，在調(diào)劑藥師的掌上電腦（PDA）系統(tǒng)中設置了貨位信息和藥品價格信息。針對目前錯誤率較高的問題，今后可以在PDA系統(tǒng)中增加藥品商品名等更加詳細的信息。還應制定門診調(diào)劑的標準操作流程，必要時還可效仿航空業(yè)的項目清單制[7]，從而有效避免個人越過規(guī)定環(huán)節(jié)或步驟而導致ME發(fā)生。另外，人員因素也是藥品調(diào)劑錯誤中的一個重要因素，人員緊張加之個別崗位人員安排不合理，導致門診取藥患者較多時會出現(xiàn)藥品調(diào)劑人員工作負荷大以及人員疲勞的情況。在日后工作中，應合理安排門診藥房各類藥師比例，在患者取藥高峰時段加快各崗位的輪轉頻率，縮短同一位藥師在易出錯崗位的工作時間。

3.3加強安全用藥文化建設

目前我院門診記錄的出現(xiàn)ME的人員僅限于醫(yī)師和藥師，處于用藥下游環(huán)節(jié)的護師和患者對用藥安全關注不夠。美國一項研究表明，住院患者用藥過程的4個環(huán)節(jié)——處方、轉抄、配藥、給藥發(fā)生ME的構成比分別為39%、11%、12%、38%[8]。由此可見，醫(yī)師處方和護士給藥是兩個錯誤發(fā)生率最高的環(huán)節(jié)。按照“瑞士奶酪”模型理論，住院患者用藥過程最后一個環(huán)節(jié)——護士的ME防范率最低，僅有2%的ME可被發(fā)現(xiàn)并得到制止，而醫(yī)師處方環(huán)節(jié)的ME防范率可達48%[9]。因此，護士給藥環(huán)節(jié)的ME最為隱匿，風險也最高。而我院目前發(fā)現(xiàn)并主動記錄和上報ME的人員主要是藥師，這一方面表明提升藥師審方能力可以有效防范ME發(fā)生，但另一方面也提示我院目前在全院范圍內(nèi)的用藥安全文化建設不到位，ME的院內(nèi)上報機制不健全，醫(yī)護人員對于上報ME的知曉率較低。研究顯示，我國很多醫(yī)院已經(jīng)建立了護理差錯及不良事件自愿報告系統(tǒng)，在減少護士所致ME、維護患者用藥安全方面發(fā)揮了積極作用[10]。

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2012年建立了全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)，用于接收各級醫(yī)療機構的ME報告。我們應以此為契機，加強醫(yī)院用藥安全文化建設，探索適合醫(yī)院的監(jiān)管模式，建立免責錯誤通報系統(tǒng)，讓更多醫(yī)務人員主動地、自愿地上報[11]，發(fā)現(xiàn)錯誤的規(guī)律并查找根本原因，制訂相應的防范措施，從而為患者提供安全的用藥環(huán)境。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.關于印發(fā)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的通知[S].2011-03-30.

[2]合理用藥國際網(wǎng)絡中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學會藥源性疾病學專業(yè)委員會，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會，等.中國用藥錯誤管理專家共識[J].藥物不良反應雜志，2014，16（6）：321.

[3]National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.NCC MERP index for categorizing medication errors[EB/OL].（2001-02-20）[2013-04-18]. http：//www.ncc-merp.org/pdf/indexColor2001-06-12.pdf.

[4]黃秋明.我院2012年1月－2013年6月86例用藥錯誤分析及預防對策[J].中國藥房，2014，25（18）：1 653.

[5]劉永嬌，楊靜.醫(yī)院門診用藥錯誤及其防范[J].藥物不良反應雜志，2014，16（6）：341.

[6]馬麗萍，吝戰(zhàn)權，沈司京.我院門診處方中26例高危藥品用藥錯誤的原因分析及防范措施[J].中國藥房，2015，26（35）：4 925.

[7]Gautam PL.Minimizing medication errors：moving attention from individual to system[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（3）：293.

[8]劉芳，張曉樂.用藥錯誤根源和分級[N].中國醫(yī)學論壇報，2011-11-10（A4）.

[9]安秀琴，徐建萍.基于瑞士奶酪模型對我國護理安全管理的思考[J].護理研究，2010，24（8）：1 975.

[10]徐慧敏，黎萍，徐勤蓉，等.無懲罰呈報在護理安全管理中的應用[J].中國醫(yī)院，2010，14（4）：65.

[11]胡運春，吳知桂.醫(yī)院建立用藥錯誤監(jiān)測報告制度的必要性分析[J].中國藥業(yè)，2012，21（17）：53.

（編輯：晏妮）

Analysis of 207Cases of Medication Errors in Outpatient Department of Our Hospital

WANG Lu，DONG Yan，LI Tong，ZHOU Qingmei，DU Guangqing（Dept.of Pharmacy，Bejing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100041，China）

OBJECTIVE：To provide reference for clinical rational drug use.METHODS：Medication error（ME）cases reported from outpatient department from Oct.2014 to Sept.2015 in our hospital were analyzed，including ME category，classification，cause and proportion of persons who triggered or detected ME.RESULTS：Among 207 reports，there was no case of category A，199 cases of category B，8 cases of category C，no of categories D-I.Among them，162 cases occurred in the links of prescriptions by doctors（78.26%），45 cases（21.74%）occurred in the links of dispensing prescriptions by pharmacists，the top 3 ME were improper usage（42.59%），improper administration route（40.74%）and inappropriate solvent（5.56%）；the top 3 dispensing errors were variety error（40.00%），specification error（28.89%）and number errors（24.44%）.The main causes for prescription errors were incomplete information system（56.17%）and drug information missing of doctors（43.83%）；the main causes for dispensing errors were double specifications of drugs（35.56%），similar drug name（28.89%）and staffsntired（26.67%）.In terms of the persons who triggered ME，the proportions of pharmacists，nurses，patients or their families were 97.58%，1.45%and 0.97%，respectively.CONCLUSIONS：Further strengthening information system and the on-the-job training for physicians and pharmacists can reduce the ME to some extent.

Outpatient department；Medication error；Investigation and analysis；Prevention；Strategy

R969.3；R952文獻標志碼A

1001-0408（2016）23-3191-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.08

＊藥師，碩士。研究方向：康復藥學。電話：010-56981163。E-mail：luwang0318@126.com

主任藥師，碩士。研究方向：藥事管理、康復藥學。電話：010-56981168。E-mail：dgq-1970@163.com

2015-10-28

2016-05-10）