D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA、PAI-1水平對復發性流產患者血栓前狀態的診斷價值*

汪艷麗　熊　亮　張　靜,#

?

D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA、PAI-1水平對復發性流產患者血栓前狀態的診斷價值*

汪艷麗1熊亮2張靜2,#

目的：分析D-二聚體(D-Dimer)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)和纖溶酶原激活抑制劑-1(PAI-1)水平變化對復發性流產(RSA)患者血栓前狀態的診斷價值。方法：選擇RSA患者80例為RSA組，按流產次數分為流產3次組、4次組和>4次組三個亞組，另選健康體檢未孕者86例為對照組，檢測各組血漿D-Dimer水平、AT-Ⅲ活性、血清t-PA及PAI-1濃度。比較RSA組和對照組及三個亞組間各指標差異。并應用ROC曲線評價各指標對RSA患者血栓前狀態的診斷價值。結果：RSA組血漿D-Dimer、血清t-PA、PAI-1水平均明顯高于對照組(P<0.01)，血漿AT-Ⅲ活性明顯低于對照組(P<0.01)。流產>4次組血漿D-Dimer、血清t-PA、PAI-1水平均明顯高于流產3次組和流產4次組(P<0.01)，血漿AT-Ⅲ活性低于流產3次組和流產4次組(P<0.01)。流產4次組血漿D-Dimer、血清t-PA、PAI-1水平均明顯高于流產3次組(P<0.01)，血漿AT-Ⅲ活性低于流產3次組(P<0.01)。血漿D-Dimer、AT-Ⅲ、血清t-PA、PAI-1診斷RSA血栓前狀態的最佳臨界值分別為1.51mg/L、92.62%、11.72ng/ml、35.55ng/ml。血漿D-Dimer、AT-Ⅲ、血清t-PA、PAI-1曲線下面積(AUC)分別為0.781、0.795、0.769、0.722，靈敏度分別為62.50%、82.50%、60.00%、76.20%，特異度分別為74.40%、68.60%、81.20%、59.30%。結論：血栓前狀態與RSA有關，檢測血漿D-Dimer、AT-Ⅲ、血清t-PA、PAI-1水平有助于RSA血栓前狀態的篩查。

復發性流產；血栓前狀態

復發性流產(RSA)是一種常見的妊娠相關疾病，病因復雜，主要包括遺傳異常、解剖結構畸形、感染性疾病、內分泌失調、免疫因素等，但仍有50%以上的患者病因不明[1]。已有研究證實血栓前狀態與RSA密切相關[2]。因而對RSA風險患者增加血栓前狀態指標的檢測，有利于篩查RSA，并及早預防治療，以減少流產發生率。目前雖無明確的RSA血栓前狀態檢測指標，但D-二聚體(D-Dimer)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活抑制劑-1(PAI-1)等血液學指標水平變化可以反映患者凝血、纖溶動態。所以，本文分析RSA患者上述指標的變化特點及對血栓前狀態的診斷價值。

1　資料與方法

1.1研究對象

2014-06-2015-12在湖北省天門市婦幼保健院和華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院就診的RSA患者(RSA組，n=80)，年齡24-42歲，平均31.0±5.0歲，自然流產次數均≥3次，并排除因遺傳、感染、內分泌、生殖器官解剖異常等因素造成的流產。依據流產次數將RSA組患者分為3個亞組：流產3次組(n=35)、流產4次組(n=25)和流產≥4次組(n=20)。收集同期本院體檢健康現未孕婦女86例為對照組，既往無不良孕產史，且至少有一次正常妊娠史，年齡23-38歲，平均29.9±4.1歲。RSA組與對照組年齡差異無統計學意義(P>0.05)。所有研究對象均無糖尿病、腎臟疾病、甲狀腺疾病等病史，近兩個月未使用抗凝或促纖溶藥物，均未服用避孕藥物。

1.2檢測方法

抽取研究對象空腹肘靜脈血6ml，其中3ml不抗凝，離心(3 000r/min，10min)取血清檢測t-PA和PAI-1水平，另3ml枸櫞酸鈉抗凝，離心(3 000r/min，10min)，取血漿檢測D-Dimer水平和AT-Ⅲ活性。所有樣本-80℃凍存批檢。D-Dimer檢測采用免疫比濁法，AT-Ⅲ采用發色底物法，儀器為日本SysmexCA1500型全自動血凝分析儀，試劑均為儀器配套產品(批號分別為45256和45642)；t-PA和PAI-1檢測采用酶聯免疫吸附法，儀器為科華ST-360酶標儀，試劑由上海太陽生物技術有限公司提供(批號分別為41672和42376)。

1.3統計學處理

2　結　果

2.1RSA組與對照組D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA和PAI-1水平比較

RSA組血漿D-Dimer和血清t-PA、PAI-1水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(t=6.97、6.98和6.02，P<0.01)，RSA組血漿AT-Ⅲ活性顯著低于對照組，差異亦有統計學意義(t=7.83，P<0.01)。見表1。

表1　兩組各檢測指標水平比較±s)

注：與對照組比較，1)P<0.01

2.2RSA各亞組D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA和PAI-1水平比較

RSA各亞組血漿D-Dimer、AT-Ⅲ和血清t-PA、PAI-1水平差異均有統計學意義(P<0.01)。流產4次組血漿D-Dimer和血清t-PA、PAI-1水平高于流產3次組(t=3.79、3.66和3.59，P<0.01)，血漿AT-Ⅲ活性低于流產3次組(t=3.29，P<0.01)。流產>4次組血漿D-Dimer和血清t-PA、PAI-1水平高于流產3次組(t=6.11、7.67和8.32，P<0.01)，血漿AT-Ⅲ活性低于流產3次組(t=7.07，P<0.01)。流產>4次組血漿D-Dimer和血清t-PA、PAI-1水平高于流產4次組(t=3.87、4.05和3.75，P<0.01)，血漿AT-Ⅲ活性低于流產4次組(t=4.30，P<0.01)。見表2。

表2　RSA患者不同流產次數組各檢測指標水平比較±s)

注：與流產3次組比較，1)P<0.01；與流產4次組比較，2)P<0.01

2.3血漿D-Dimer和AT-Ⅲ、血清t-PA和PAI-1對RSA血栓前狀態的診斷價值

血漿D-Dimer、AT-Ⅲ、血清t-PA和PAI-1診斷RSA血栓前狀態的ROC曲線如圖1。各指標AUC分別為0.781、0.795、0.769和0.722。血漿D-Dimer診斷RSA患者血栓前狀態的最佳臨界值為1.51mg/L，靈敏度為62.50%，特異度為74.40%；血漿AT-Ⅲ最佳臨界值為92.62%，靈敏度為82.50%，特異度為68.60%；血清t-PA最佳臨界值為11.72ng/ml，靈敏度為60.00%，特異度為81.20%；血清PAI-1最佳臨界值為35.55ng/ml，靈敏度為76.20%，特異度為59.30%。見表3。

圖1　t-PA、PAI-1、D-Dimer、AT-Ⅲ對RSA患者血栓前狀態診斷價值的ROC曲線

3　討　論

血栓前狀態是多種因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統功能失調或障礙的一種病理過程，易導致血栓形成。研究表明血栓前狀態孕婦更易發生流產[3]，原因可能是血栓前狀態可促進胎盤血管微血栓形成，從而引起胎盤血液循環障礙，出現缺血、缺氧，最終導致流產的發生。因此盡早篩查血栓前狀態對防治RAS有重要臨床意義。

表3　D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA和PAI-1對RSA患者PTS的診斷分析

D-Dimer是交聯纖維的降解產物和繼發性纖溶亢進的特異性標志物。AT-Ⅲ是一種多功能絲氨酸蛋白酶抑制物，其抗凝作用占機體總量的75%，臨床常用其評估高凝狀態。研究表明，兩者對心、腦血管疾病的血栓篩查有重要意義[4,5]。本文結果顯示RSA未孕婦女血漿D-Dimer水平明顯高于健康未孕婦女，血漿AT-Ⅲ活性明顯低于健康未孕婦女，而且隨流產次數增加，D-Dimer逐漸升高，AT-Ⅲ不斷降低。究其原因，可能是RSA血栓前狀態時，血管內皮細胞破壞，局部釋放AT-Ⅲ減少，同時激活內、外源性凝血途徑，使凝血酶大量生成而消耗大量AT-Ⅲ，使患者AT-Ⅲ水平顯著降低；且凝血酶的生成繼發性激活纖溶系統，導致D-Dimer生成過多[6]。所以D-Dimer和AT-Ⅲ可作為RSA未孕患者發生血栓前狀態的重要因素和篩查指標。

t-PA和PAI-1是纖溶系統中調節纖溶活性的重要指標。纖溶酶原需要t-PA激活轉變成纖溶酶才能溶解血栓。PAI-1則能特異性與 t-PA結合，抑制t-PA活化纖溶酶原，使血栓形成。已有研究表明PAI-1和t-PA水平變化對子癇前期有重要意義[7]。本文結果表明RSA未孕婦女血清t-PA和PAI-1水平明顯高于健康未孕婦女，而且t-PA和PAI-1水平有隨流產次數增加而升高的趨勢。這種纖溶系統紊亂的原因可能是血栓前狀態時血管內皮細胞受損，t-PA和PAI-1釋放增多，導致t-PA和PAI-1比例失衡[8]。因此，t-PA和PAI-1亦可作為RSA未孕患者血栓前狀態的篩查指標。

本文利用ROC曲線評價了D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA和PAI-1對RSA血栓前狀態的診斷價值，結果表明上述指標可用于RSA患者血栓前狀態的診斷，其最佳診斷臨界點的靈敏度為62.50%-82.50%，以AT-Ⅲ最高；特異度為59.30%—81.20%，以t-PA最高。但均存在一定的漏診率和誤診率，采用聯合檢測相關指標可能是提高靈敏度和特異度，降低漏診率和誤診率的有效方法之一。

綜上所述，RSA患者D-Dimer、t-PA和PAI-1水平升高，AT-Ⅲ活性降低是發生血栓前狀態的重要因素；采用這些指標診斷RSA血栓前狀態有較高價值，可為臨床防治提供實驗室依據。

?

本文第一作者簡介：

汪艷麗(1970-)，女，漢族，主管技師，主要從事血液學檢驗

微循環學雜志2016年第26卷第3期血栓與止血 ▲

1Yadava BJ,William D.Evidence-based management of recurrent miscarriages[J].J Hum Reprod Sci,2014,7(3):159-169.

2Bennett SA,Bagot CN,Arya R.Pregnancy loss and thrombophilia:the elusive link[J].Br J Haematol,2012,157(5):529-542.

3McNamee K,Dawood F,Farquharson RG.Thrombophilia and early pregnancy loss[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2012,26(1):91-102.

4馬建林,馬立寧,張銀環,等.止凝血分子標志物變化在老年冠心病合并高血壓中的臨床意義[J].中國老年學雜志,2014,34(12):3 217-3 219.

5Louai R,Mario F,Ricardo E.Novel biomarkers for risk stratification and identification of life-threatening cardiovascular disease:troponin and beyond[J].Curr Cardiol Rev,2012,8(2):109-115.

6Wang Y,Lin X,Zhao M,et al.Thrombophilia markers in patients with recurrent early miscarriage[J].Clin Lab,2015,61(11):1 787-1 794.

7張鋒,李曉丹,胡艷君,等.凝血、 抗凝和纖溶實驗室指標在子癇前期中的應用[J].中國婦幼保健,2016,31(6):1 160-1 163.

8Yu S,Aiming W,Ying S，et al.Coagulation and fibrinolytic indices during the first trimester of pregnancy in women with polycystic ovary syndrome[J].Reprod Sci,2013,20(11):1 390-1 397.

Diagnostic Value of D-Dimer,AT-III,t-PA and PAI-1 for Prethrombotic State in Patients with Recurrent Miscarriage

WANG Yan-li1，XIONG Liang2，ZHANG Jing2,#

1Department of Clinical Laboratory,Tianmen Maternal and Child Health-Care Hospital,Tian-men，431700,China；2Department of Clinical Laboratory,Liyuan Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,430077,China；#Corresponding author

Objective:To analyze the changes of D-Dimer,AT-Ⅲ,t-PA,PAI-1 level and the diagnostic value of those indicators for prethrombotic state in patients with recurrent miscarriage.Method:80 women with recurrent spontaneous abortion(RSA) were selected as RSA group.According to the frequency of abortion,RSA group was indived to abortion 3 times,4 times and >4 times subgroup.86 normal non-pregnant women as control group.The level of plasma D-Dimer,the activity of AT-Ⅲ,the concentrations of serum t-PA and PAI-1 were detected.The differences of the above indicators between the two groups and the three subgroups were compared.ROC curve was used to assess he diagnostic value of these indicators for prethrombotic state in patients with recurrent miscarriage. Results:The levels of plasma D-Dimer,serum PAI-1 and t-PA in RSA group were significantly higher than in control group (P<0.01).The activity of AT-Ⅲ in RSA group was lower than in control group(P<0.01).The levels of D-Dimer,PAI-1 and t-PA in abortion >4 times subgroup were significantly higher than in abortion 3 times and 4 times subgroup (P<0.01).The activity of AT-Ⅲ in abortion >4 times subgroup was lower than in abortion 3 times and 4 times subgroup (P<0.01).The levels of D-Dimer,PAI-1 and t-PA in abortion 4 times subgroup were significantly higher than in abortion 3 times subgroup (P<0.01).The activity of AT-Ⅲ in abortion 4 times subgroup was lower than in 3 times subgroup (P<0.01).ROC curve analysis revealed that the optimal critical value of D-Dimer for prethrombotic state was 1.51mg/L,AT-Ⅲ was 92.62%,PAI-1 was 35.55ng/ml,t-PA was 11.72ng/ml.Conclusion:The prethrombotic state was related to RSA.The area under the curve of D-Dimer,AT-Ⅲ,t-PA and PAI-1 was 0.781,0.795,0.769,0.722,the sensitivity was 62.50%,82.50%,60.00%,76.20%,the specificity was 74.40%,68.60%,81.20%,59.30%.The detection of D-Dimer,AT-Ⅲ,t-PA and PAI-1 was useful for screening of prethrombotic state in RSA.

Recurrent miscarriage; Prethrombotic state

湖北省自然科學基金(2015CFB656)

單位]1湖北省天門市婦幼保健院檢驗科，天門 431700；2華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院檢驗科，武漢 430077；#

，E-mail:15327400969@163.com

本文2016-03-18收到，2016-06-20修回

R714.2R446.11[文獻標識碼]A

1005-1740(2016)03-0027-04