高尿酸血癥對合并系統性炎癥反應綜合征ACS患者PCI術后造影劑腎病的影響*

梁海峰　楊　明　韓　凌　陳　萍　李曉紅　辛筱茗

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高尿酸血癥對合并系統性炎癥反應綜合征ACS患者PCI術后造影劑腎病的影響*

梁海峰楊明#韓凌陳萍李曉紅辛筱茗

目的：觀察血尿酸(UA)水平對合并系統性炎癥反應綜合征(SIRS)的急性冠脈綜合征(ACS)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后造影劑腎病(CIN)的影響。方法：276例接受冠狀動脈造影+PCI的ACS患者，根據是否并發SIRS分為SIRS組(A組，n=77)和非SIRS組(B組，n=199)；再根據血UA水平分別將A組分為高UA組(A1組，n=30)和正常UA組(A2組，n=47)，將B組也分為高UA組(B1組，n=42)和正常UA組(B2組，n=157)。觀察各組PCI術前血UA、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平及術后CIN發生率。結果：術前，A組、A1組、B1組UA、hs-CRP及IL-6水平分別高于B組、A2組和B2組(P<0.05)，其中A1組最高。術后3天，A組、A1組、B1組CIN發生率分別高于B組、A2組及B2組(P<0.05)，其中A1組最高。結論：高UA合并SIRS的ACS患者PCI術后易發CIN。

血尿酸；急性冠脈綜合征；系統性炎癥反應綜合征；經皮冠狀動脈介入治療；造影劑腎病

隨著介入診療技術的廣泛開展，造影劑腎病(Contrast-induced Nephropathy，CIN)越來越常見，不僅延長患者住院時間，也增加醫療費用和死亡率[1-4]。目前，臨床治療CIN尚缺乏有效手段；早期篩查CIN危險因素和高危人群，成為減少CIN的關鍵[5]。長期以來，臨床一般應用Mehran評分[6]預測CIN的發生風險，采用術前及術后水化、應用低滲性造影劑、控制造影劑用量和避免使用腎毒性藥物等方法，以盡量減少CIN的發生。而對除此以外的其它危險因素和預防措施研究尚少。尿酸(UA)為嘌呤代謝產物，其水平升高見于痛風、腎小球腎炎等疾病，近年研究認為高UA水平可能是CIN的危險因素[7]。因而本文選擇高血UA水平對合并系統性炎癥反應綜合征(SIRS)的急性冠脈綜合征(ACS)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后發生CIN的影響進行研究，為臨床防治CIN提供新的思路。

1　資料與方法

1.1病例和分組

2014-01-2015-12，本科收住院ACS患者276例，男155例，女121例，平均年齡65.22±8.93歲。其中伴SIRS者77例，SIRS同時合并高UA血癥者30例。ACS診斷符合國內指南[8,9]及全球定義[10，11]，且排除以下患者：(1)年齡<20歲或>80歲；(2)估算腎小球過濾率(Estimated Glomerular Filtration rate，eGFR) <60ml/min/1.73m2；(3)左室射血分數<40%；(4)近兩周發生急性感染；(5)有免疫性疾病且處于活動期；(6)惡性腫瘤；(7)應用主動脈球囊反博(Intra-Aortic Balloon Pump，IABP)輔助循環；(8)近一周內應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑或調整劑量；(9)兩周內應用造影劑或有造影劑過敏史；(10)應用腎毒性藥物史，如氨基甙類抗生素、環孢霉素A、兩性霉素B等；(11)收縮壓<90mmHg且持續1h以上或給予升壓藥物治療；(12)PCI前48h未停用雙胍類藥物；(13)紅細胞壓積男性<39%或女性<36%；(14)經超聲或腎動脈造影證實單側或雙側腎動脈狹窄>50%。所有患者及家屬均知情同意行PCI治療。高UA血癥診斷標準為男性UA≥417mmol/L，女性UA≥357mmol/L[12]。SIRS診斷根據Cincent等[13]介紹的標準：(1)體溫>38℃或<36℃；(2) 呼吸頻率>20次/min，或動脈血二氧化碳分壓<32mmHg；(3) 外周血白細胞>12.0G/L或<4.0G/L或幼稚桿狀細胞>10%；(4)心率>90次/min；符合2項及以上確定為SIRS。

ACS患者根據是否合并SIRS 分為SIRS組(A組，n=77)和非SIRS組(B組，n=199)；再根據血UA水平將A組分為高UA血癥組(A1組，n=30)和正常UA組(A2組，n=47)，將B組也分為高UA血癥組(B1組，n=42)和正常UA組(B2組，n=157)。A、B兩組患者年齡、性別、吸煙比例、糖尿病史、高血壓病史等無統計學差異(P>0.05)。

eGFR、造影劑用量和冠心病二級預防藥物應用等的差異亦無統計學意義(P>0.05)。但A組不穩定型心絞痛(UAP)患者比例低于B組，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者比例高于B組，差異有統計學意義(P<0.05 或P<0.01)。見表1。

表1　兩組患者臨床基本資料

1.2治療方法

A、B兩組患者均給予標準冠心病二級預防治療，并按臨床常規行冠狀動脈造影+PCI。術前6-12h、術后12-24h均給予0.9%生理鹽水(1ml/kg/min)靜脈滴注水化治療。造影劑均選用歐乃派克注射液(350mgI/ml，通用電氣藥業有限公司產品)，最大劑量參照Cigarroa公式[14]計算[=體重(kg)×5/Scr(mg/ml)]。術前監測所有患者血UA、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和白細胞介素-6(IL-6)水平。術后3天通過腎功能檢測評估CIN發生率。

1.3觀察指標和方法

1.3.1血UA、炎性因子水平和腎功能指標測定：血UA、hs-CRP、IL-6和Scr檢測：抽取患者前臂空腹靜脈血，2h內3 000r/min離心20min，取血清，30min內保存在-80℃低溫冰箱中，避免反復凍融。hs-CRP采用酶法或膠乳凝集反應法，IL-6采用ELISA，試劑盒均由加拿大LTD公司提供。血UA采用尿酸酶法，Scr采用苦味酸法，試劑均由中生北控生物科技有限公司提供,使用日本日立公司7600型全自動生化分析儀測定。

1.3.2CIN發生率：PCI術后48-72h，血Scr較基線值升高25%或達到44.2μmol/L診斷為CIN[15]。各組發生CIN例數與該組總例數百分比即為該組CIN發生率。

1.4統計學處理

2　結　果

2.1PCI術前各組血UA、hs-CRP和IL-6水平

PCI術前，A組血UA、hs-CRP和IL-6水平高于B組(P<0.05,P<0.01)；A1組血UA、hs-CRP和IL-6水平高于A2組(P<0.05，P<0.01)；B1組血UA、hs-CRP和IL-6水平高于B2組(P<0.05，P<0.01)；各指標水平均以A1組最高。見表2。

表2　PCI術前各組間血UA、hs-CRP及IL-6水平比較

2.2各組CIN發生率

PCI術后3天，A組CIN發生率高于B組(P<0.01)；A1組高于A2組(P<0.05)；B1組高于B2組(P<0.01)；以A1組最高。見表3。

表3　PCI術后各組CIN發生率(n,%)

3　討　論

在冠狀動脈介入領域，CIN已成為繼支架內血栓和再狹窄之后的又一難題。近年來，對CIN發病機制的研究主要集中在造影劑導致的腎髓質缺血性損傷，腎小管堵塞和對腎小管上皮細胞的直接毒性等方面。臨床上引發CIN的因素較多，包括心功能、造影劑用量、腎毒性藥物的應用等[16]，但少見血UA對CIN影響的報道，尤其SIRS、高UA血癥對CIN發生的影響研究甚少。本課題組前期研究顯示，心臟缺血患者hs-CRP、IL-6高表達，PCI后發生CIN較多[12]。提示炎癥反應導致冠狀動脈斑塊不穩定，誘發缺血事件可能增加其PCI術后CIN發生。Ridker等[17]也報道，接受PCI治療的冠心病患者炎性因子水平與CIN的發生有一定的相關性。但高UA并發炎癥反應與CIN的關系不十分清楚。

Meotti等[18]研究顯示，高UA與炎癥反應有一定的聯系，但對于血UA水平對CIN的影響沒有進一步闡明。本研究將接受PCI治療的ACS患者根據有無SIRS和高UA血癥分組，觀察術前各組血UA水平和炎性因子hs-CRP、IL-6變化及術后CIN的發生率，結果表明，合并SIRS及高UA血癥的ACS患者CIN的發生率最高(43.33%)；而且該組患者術前炎性因子hs-CRP和IL-6水平與血UA水平同步升高，其原因和機制可能與高UA血癥和SIRS的作用有關。Ruggiero 等[19]、Nozari等[20]的研究均提示，升高的血UA和尿酸鹽結晶可以促使IL-1和IL-6誘導CRP升高，IL-6和CRP在心血管疾病和高UA血癥之間起到調節作用，特別是升高的血UA通過抑制一氧化氮系統，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，擴大炎癥反應，增加氧化應激的活性氧成分，導致腎功能受損[21,22]。動物實驗也顯示，高血UA可促進CRP、IL-6等炎性介質釋放，在分子層面促進炎癥損害。激發系統性無菌性炎癥[23-25]；即使調整體質量指數(BMI)等混雜因素后，血UA與CRP水平仍呈正相關[26,27]。本研究中B組雖非SIRS患者，但炎性因子及CIN發生率均高于B2組，這可能是高血UA對炎性因子激活的結果，即升高的血UA不僅可能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，收縮腎動脈造成腎臟損傷，同時通過激活炎性因子，影響機體內環境和腎臟代謝，增加CIN發生率。

綜上所述，高血UA誘導的炎性因子高表達可能增加PCI術后患者CIN發生率。提示除了傳統危險因素外，高血UA的直接作用及其對體內炎癥反應的激活是CIN發生的又一重要因素，應引起臨床的足夠重視并對其進行早期干預，以降低CIN的發生。

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本文第一作者簡介：

梁海峰(1975-)，男，漢族，醫學碩士，副主任醫師，主要從事心血管疾病的臨床防治

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Influence of Hyperuricemia on Contrast-induced Nephropathy in Patients with ACS and SIRS Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

LIANG Haifeng,YANG Ming#,HAN Ling,CHEN Ping,LI Xiaohong,XIN Xiaoming

Department of Cardiology,Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100038,China；#Corresponding author

Objective:To observe the influence of serum uric acid(UA) on contrast-induced nephropathy (CIN) in patients with acute coronary syndrome (ACS) and systemic inflammatory response syndrome (SIRS) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).Method:A total of 276 patients with ACS undergoing coronary angiography and PCI were assigned to SIRS group (group A,n=77) and no-SIRS group (group B,n=199).Then,according to the level of serum uric acid,group A was assigned into hyperuricemia group (group A1,n=30) and normal serum uric acid group (group A2,n=47),group B also was assigned into hyperuricemia group (group B1,n=42) and normal serum uric acid group (group B2,n=157).The serum levels of hs-CRP,IL-6 and uric acid at pre-stenting and after PCI were detected.The incidence rate of contrast-induced nephropathy was monitored after PCI.Results:At pre-stenting,the serum levels of UA,hs-CRP and IL-6 in group A,A1 and B1 were significantly higher than group B,A2 and B2,respectively (P<0.05).The serum levels of UA,hs-CRP and IL-6 in group A was the highest.The 3rd day after PCI,the accidence rate of contrast-induced nephropathy in group A,A1 and B1 were higher than group B,A2 and B2,respectively (P<0.05).The incidence rate of CIN in group A1 was the highest.Conclusion:The hyperuricemia is a influential factor of CIN in patients with ACS and SIRS after PCI.

Serum uric acid; Acute coronary syndrome; Systemic inflammatory response syndrome; Percutaneous coronary intervention; Contrast-induced nephropathy

北京市優秀人才培養專項課題 (2013D008007000001)

單位]首都醫科大學附屬復興醫院心內科,北京100038；#

,E-mail:Lianghaifeng_dty@126.com

本文2016-03-22收到，2016-06-13修回

R541.3R692[文獻標識碼]A

1005-1740(2016)03-0031-05