中醫(yī)藥辨治結(jié)合心理護(hù)理治療輕中度廣泛性焦慮臨床研究*

皮紅霞，楊東東，史　敏

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科(成都　610000)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) (成都　610000)

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中醫(yī)藥辨治結(jié)合心理護(hù)理治療輕中度廣泛性焦慮臨床研究*

皮紅霞1，楊東東1，史敏2

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科(成都610000)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) (成都610000)

目的觀察中醫(yī)藥辨治結(jié)合心理護(hù)理治療輕中度廣泛性焦慮的臨床療效及安全性。方法選擇2008年7月至2011年7月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心3個(gè)中心的輕中度廣泛性焦慮患者共240例，按3∶1比例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=180)和對(duì)照組(n=60)，試驗(yàn)組按中醫(yī)辯證分型予以中藥免煎制劑口服，對(duì)照組予以鹽酸帕羅西汀片20 mg/次,1 次/d,口服,連續(xù)治療8周，兩組均予心理護(hù)理。治療前后采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和中醫(yī)證候量表評(píng)分。結(jié)果治療后，試驗(yàn)組總有效率為68.89%，對(duì)照組為75.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后HAMA、中醫(yī)證候量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 心理護(hù)理基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥辨治輕中度廣泛性焦慮與傳統(tǒng)西醫(yī)鹽酸帕羅西汀相比，臨床療效相當(dāng)，在改善中醫(yī)癥候方面優(yōu)于鹽酸帕羅西汀,不良反應(yīng)與鹽酸帕羅西汀相當(dāng)。

廣泛性焦慮；中醫(yī)藥辨治；鹽酸帕羅西汀；心理護(hù)理

廣泛性焦慮是以慢性的、彌漫性的對(duì)一些生活情境不現(xiàn)實(shí)的過(guò)度擔(dān)心緊張為主要特征，常表現(xiàn)為持續(xù)性精神緊張，伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿急、尿頻、出汗、震顫以及運(yùn)動(dòng)性不安等癥狀[1]。廣泛性焦慮是臨床精神科常見(jiàn)的多發(fā)病之一[2]，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會(huì)壓力增大，其病發(fā)率呈上升趨勢(shì)[3]。西藥鹽酸帕羅西汀是一種新型高效的5-羥色胺再攝取抑制劑， 有研究[4]表明，Ⅲ期臨床療效與傳統(tǒng)抗抑郁劑相當(dāng)，且耐受好，抗膽堿能不良反應(yīng)小，是值得推廣的抗焦慮劑。但是，西藥治療廣泛性焦慮具有副作用多、可產(chǎn)生依賴、治療周期長(zhǎng)、停藥可能復(fù)發(fā)等不足。因此，尋找安全、有效、經(jīng)濟(jì)的中藥治療方法具有廣闊的前景。心理護(hù)理及傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論對(duì)郁證進(jìn)行了很好的闡釋,理、法、方、藥完備,辨證施治中醫(yī)治療具有針對(duì)性強(qiáng)、靈活性和安全性高的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到重視。本研究基于前期研究，并發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合心理護(hù)理，治療輕中度廣泛性焦慮，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2008年7月至2011年7月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心3個(gè)中心的輕中度廣泛性焦慮患者各80例，按3∶1隨機(jī)分為按中醫(yī)辨證分型予以中藥免煎劑所規(guī)定的劑量配方組(試驗(yàn)組)和予以鹽酸帕羅西汀片組(對(duì)照組)。試驗(yàn)組180例，其中，男102例， 女78例，年齡18～65歲，平均年齡41.48歲， 病程6～24個(gè)月，平均12.91個(gè)月，治療前漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分(21.43±3.24)分。對(duì)照組60例，其中，男33例，女27例，年齡20～65歲，平均年齡42.93歲，病程6～24個(gè)月，平均13.23個(gè)月，治療前HAMA評(píng)分(20.94±3.13)分。兩組4種證型構(gòu)成比在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)；兩組年齡、病程和治療前HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究無(wú)脫落、失訪病例。

表1　兩組4種證型的構(gòu)成(n)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1)采用《中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]；2)符合中醫(yī)辨證各種證型廣泛性焦慮的患者；3)年齡18～65歲，性別不限；4)簽署知情同意書(shū)者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

1)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分者；2)繼發(fā)性焦慮；3)6個(gè)月內(nèi)有重度抑郁癥，或雙相抑郁癥，或精神疾病史，認(rèn)知損害；4)具有嚴(yán)重心、肝、腎疾患或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；5)任何其他不穩(wěn)定的醫(yī)學(xué)情況。

1.4方法

采用隨機(jī)、對(duì)照、單盲試驗(yàn)，隨機(jī)數(shù)字表由統(tǒng)計(jì)人員提供，利用SAS 8.2軟件模擬產(chǎn)生，樣本含量:按檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)效能0.80，δ取10%，脫落率10%，根據(jù)鹽酸帕羅西汀治療本病的有效率為75.00%，估算試驗(yàn)組和對(duì)照組的例數(shù)分別為180例和60例，試驗(yàn)組與對(duì)照組比例為3∶1。

1.5試驗(yàn)組用藥

根據(jù)中醫(yī)辨證論治(參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[6])和第五版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]。1)氣郁化火型具體用藥如下：丹皮10 g、梔子10 g、當(dāng)歸15 g、 白芍10 g、 柴胡15 g、 茯苓10 g、白術(shù)10 g、 炙甘草5 g、 柏子仁10 g 、 生龍骨10 g、 生牡蠣10 g 、 百合10 g ；2)痰熱上擾型具體用藥如下：黃連10 g、 陳皮10 g、 半夏10 g、 茯苓10 g、 炙甘草5 g、 枳實(shí)10 g、 竹茹10 g、 遠(yuǎn)志10 g、 生龍骨10 g、 生牡蠣15 g、 首烏藤15 g； 3)心脾兩虛型具體用藥如下：黃芪15 g、 龍眼肉10 g、 黨參15 g、 白術(shù)15 g、 茯苓15 g 、炙甘草5 g、 木香15 g、 遠(yuǎn)志15 g、 當(dāng)歸15 g、 生龍骨15 g、 生牡蠣15 g 、首烏藤10 g 、酸棗仁10 g； 4)陰虛火旺型具體用藥如下： 酸棗仁10 g、 川芎10 g、 知母10 g、 茯苓10 g、 炙甘草5 g、 柏子仁10 g 、天冬15 g、 麥冬15 g、 人參15 g、 丹參15 g 、玄參15 g、 當(dāng)歸15 g、 生地15 g 、五味子15 g、 遠(yuǎn)志15 g、 桔梗10 g。免煎制劑由成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，并制作成粉末，以5 g/袋密封包裝，并且由藥劑房統(tǒng)一按隨機(jī)編號(hào)發(fā)藥。 用法均為1 劑/d，分3次口服。對(duì)照組予以鹽酸帕羅西汀片(廠家：北京萬(wàn)生藥業(yè)有限責(zé)任公司；批號(hào)：H20093150)口服，20 mg/次，1 次/d。連續(xù)治療8周，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。研究期間，禁用其他抗抑郁藥及抗精神病藥物。

1.6心理護(hù)理

首先要耐心傾聽(tīng)患者傾訴，對(duì)于不愿意交流的患者給予主動(dòng)溝通，了解患者的成長(zhǎng)、工作、學(xué)習(xí)和生活史，發(fā)現(xiàn)其中的矛盾和沖突，指導(dǎo)患者放松心情的方法，如放松訓(xùn)練、練習(xí)瑜伽、戶外活動(dòng)、寫(xiě)日記等；對(duì)患者不愿提及的問(wèn)題不強(qiáng)迫詢問(wèn)，并對(duì)患者交流的內(nèi)容進(jìn)行保密，取得患者的信任與合作。其次，指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病和自己，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)與患者家屬的溝通與交流，取得家屬配合，指導(dǎo)家屬給予患者情感上的支持，并盡量滿足患者需求。

1.7療效評(píng)價(jià)

1)患者在治療前及治療后8周末，采用HAMA、HAMD和中醫(yī)證候量表評(píng)分，進(jìn)行血、尿、大便常規(guī)檢查及肝腎功、心電圖檢查。HAMA評(píng)分參考《中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]；中醫(yī)癥候參考國(guó)家《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》前后積分的差值[8]，計(jì)算總有效率。臨床療效按減分率(%)=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分)]×100%。減分率≥50%為有效，減分率<50%為無(wú)效。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果2.1　兩組治療前后HAMA量表、中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療前HAMA量表評(píng)分、中醫(yī)癥候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后HAMA量表評(píng)分、中醫(yī)癥候積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.2兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率為68.89%，對(duì)照組總有效率為75.00%。試驗(yàn)組的療效與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)主要是頭暈頭痛、疲乏、口干、便秘、視力模糊和惡心嘔吐。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表2　試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后HAMA量表、中醫(yī)癥候積分比較±s，分)

表3　試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床療效比較

表4　兩組不良反應(yīng)比較(n)

3　討論

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)廣泛性焦慮癥的病名，該疾病屬于“郁證”、“驚悸”、“怔忡”、“臟躁”等范疇[9]，《景岳全書(shū)·郁證》[10]云：“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開(kāi)。久病而損其中氣者，宜修宜補(bǔ)。”焦慮癥多為情志所傷，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)所致。沈潔等[11]研究顯示，焦慮患者的證型以肝郁痰阻最多，其次為肝郁氣滯和心脾兩虛。崔瑛等[12]分析治療焦慮癥的方劑和中藥發(fā)現(xiàn)，中藥對(duì)焦慮癥的治療方法有以寧心安神為主，配伍應(yīng)用滋陰補(bǔ)血、疏肝理氣、祛痰化濕藥，還有以疏肝理氣為主，配伍化濕祛痰或滋陰補(bǔ)血。氣郁化火型以逍遙散生龍骨、生牡蠣等清熱疏肝安神，柴胡具有疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)，白芍當(dāng)歸補(bǔ)肝氣而助肝陰，茯苓、薄荷等疏散郁遏肝氣，清解肝經(jīng)郁火，龍骨牡蠣具有調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)。痰熱上擾型方用黃連溫膽湯加遠(yuǎn)志、首烏藤等以清熱化痰安神，黃連瀉心火，酸棗仁養(yǎng)心安神，諸藥配伍，臨床常用于久病之后有痰飲郁蓄所致的胸悶心悸、焦躁不安等。其中，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，故方中以參、芪、術(shù)、草大補(bǔ)甘溫之品，補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生，當(dāng)歸、龍眼肉甘溫補(bǔ)血養(yǎng)心。焦慮癥的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)、受體、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多方面相關(guān)[1]，研究[13]表明，酸棗仁藥理成分有皂苷，具有鎮(zhèn)靜、安神、抗焦慮的作用，能減低大腦皮層過(guò)度興奮，知母內(nèi)含有煙堿、黏液質(zhì)，能夠降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮而起到鎮(zhèn)靜作用，川芎還有生物堿、有機(jī)酸、揮發(fā)油等能麻痹神經(jīng)中樞，抑制大腦活動(dòng)，茯苓還有茯苓聚糖、卵磷脂麥角淄酸等，可明顯減少動(dòng)物的自發(fā)活動(dòng)。

中醫(yī)辨證論治，以“三因理論”為基礎(chǔ)，因人制宜、因時(shí)制宜、因地制宜，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、理法方藥為一體的具有針對(duì)性的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果也顯示，中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)治療相比，治療前后HAMA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)依據(jù)臨床觀察，患者在經(jīng)過(guò)中醫(yī)辨證治療后的HAMA量表評(píng)分中，抑郁情緒、有罪感、自殺、失眠、軀體障礙等方面有明顯改善。中醫(yī)辨證論治在中醫(yī)癥候積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，通過(guò)臨床觀察，患者在舌、脈方面有明顯改善。

心理護(hù)理是治療廣泛焦慮障礙的重要護(hù)理措施之一。三分治療，七分護(hù)理，中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上為患者實(shí)施心理護(hù)理，能使患者獲得更多的社會(huì)和家庭支持，盡早解除負(fù)性心態(tài)，提高患者治療的依從性、滿意度及生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥辨治輕中度廣泛性焦慮與傳統(tǒng)西藥鹽酸帕羅西汀相比，臨床療效相當(dāng)，并且在改善中醫(yī)癥候方面優(yōu)于鹽酸帕羅西汀，對(duì)于肝郁氣滯型的患者效果更為明顯，不良反應(yīng)與鹽酸帕羅西汀相當(dāng)。

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The Clinical Study of TCM Differential Treatment Combined with Psychological Care in the Treatment of Mild-to-Moderate Generalized Anxiety Disorder

PiHongxia1，YangDongdong1，ShiMin2.

1.TeachingHospitalofChengduUniversityofTCM,Chengdu610000,China; 2.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu610000,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of TCM Differential Treatment in the treatment of mild-to-moderate generalized anxiety disorder. Methods240 cases of mild-to-moderate generalized anxiety disorder were selected from Department of Neurology of Teaching Hospital of Chengdu University of TCM, and Department of Neurology and Mental Health Center of West China Hospital of Sichuan University and divided into two groups according to the proportion of 3∶1. 180 cases were divided into the treatment group and given the non-decocted TCM preparation according to the syndrome differentiation of TCM, while the other 60 cases were divided into the control group and given paroxetine hydrochloride tablets with the dosage of 20 mg each time and three times each day. The treatment of the two groups were combined with psychological interventions and lasted for 8 weeks consecutively. Hamilton Anxiety Scale (HAMA), Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), and TCM Syndrome Scale were used to evaluate the clinical efficacy. ResultsThe total effective rate was 68.89% in the treatment group and 75.00% in the control group respectively after treatment, and there were no significant differences between the two groups (P>0.05). There were significant differences between the two groups in the scores of HAMA and TCM Syndrome Scale (P<0.05), but there was no significant differences in the incidence of adverse events (P>0.05). ConclusionOn the basis of psychological care, traditional Chinese medicine is as effective as paroxetine in treating mild-to-moderate generalized anxiety disorder with the similar incidence of adverse events, but it is superior to paroxetine in improving TCM syndromes.

Generalized anxiety; TCM differential treatment; Paroxetine hydrochloride; Psychological care

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.04.012

四川省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目(No：2008-47)

R749.7+2

A