退變性腰椎側凸手術方式選擇及療效觀察

牛輝　張本立　李林軍

(周口市中心醫院 骨一科　河南 周口　 466000)

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退變性腰椎側凸手術方式選擇及療效觀察

牛輝張本立李林軍

(周口市中心醫院 骨一科河南 周口 466000)

目的 探討退變性腰椎側凸兩種手術方式的選擇及不同治療方法的療效觀察。方法選取2009年1月至2014年1月周口市中心醫院收治的25例退變性腰椎側凸患者，根據臨床表現，選擇兩種手術方法：A組(10例)以根性癥狀為主，腰部疼痛較輕，無冠狀位及矢狀位失平衡，行短節段固定、椎管減壓、椎體間植骨融合。B組(15例)以大范圍的下腰痛為主，伴有腰部支撐功能受損，行長節段椎弓根螺釘固定矯形、椎管選擇性減壓、選擇性椎間或橫突間植骨融合；兩組均術后1周左右佩帶胸腰部支具下床活動。結果25例均順利完成手術，術后腰椎側凸Cobb’s角平均9.7°(5°～20°)，VAS評分平均為2.3分，術中腦脊液漏1例，術后切口不愈合1例。兩組手術時間和術中出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后VAS評分和ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)。結論兩種不同的手術方式治療退變性腰椎側凸療效滿意，應綜合考慮患者的年齡、癥狀、脊柱失平衡狀態及退變程度選擇合適的手術方式。

退變性腰椎側凸；手術治療；內固定；療效

退行性腰椎側凸屬于成年人側凸，指在骨骼發育成熟后由于脊柱退變而引起的側凸畸形，其Cobb角大于10°，通常小于40°，又稱老年性腰椎側凸，可出現腰部及下肢疼痛，嚴重患者需行手術治療，退變性腰椎側凸根據患者癥狀可選擇不同的手術方式[1]。本研究選取25例退變性腰椎側凸患者采取單節段固定減壓融合和長節段固定選擇性減壓融合治療，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2014年1月周口市中心醫院收治的25例退變性腰椎側凸患者，其中男9例，女16例，年齡 51～72歲，平均54.2歲。臨床表現為不同程度腰部疼痛、下肢根性癥狀及間歇性跛行。10例行短節段固定減壓融合，術前X線片顯示腰椎側凸Cobb角平均為18.6°(17°～22°)；15例患者行長節段固定融合，術前X線片顯示腰椎側凸Cobb角平均為28.6°(21°～35°)。23例患者有不同程度的間歇性跛行，13例有神經受損癥狀。

1.2 治療方法術前常規行站立位的腰椎正位，屈、伸側位片，站立位全脊柱正側位，臥位的全脊柱左右彎曲位片，腰椎CT，MRI檢查。觀察患者腰椎側凸Cobb角、側凸頂椎及上下端椎位置及椎體的滑移及旋轉程度、腰椎前凸角，全脊柱的平衡狀態等，根據癥狀、影像學測量選擇手術方式。全麻插管后取俯臥位，腰部后正中切口，切開皮膚、皮下，深筋膜，推開椎旁肌，顯露減壓節段椎。A組10例：根性癥狀為主，腰部疼痛較輕，脊柱冠狀面和矢狀面處于平衡狀態，局限性的椎管狹窄及節段不穩，行短節段椎弓根螺釘固定、椎管擴大減壓、椎體間植骨融合。B組15例：腰部疼痛明顯，脊柱失平衡狀態，多節段椎管狹窄，椎體滑移明顯，腰椎生理前凸減小或消失，行長節段椎弓根螺釘固定并矯形、選擇性椎管減壓并行椎間及后外側植骨融合。術中探查雙側神經根，術中注意保護關節突關節，盡量減少切除范圍，植骨材料均為術中自體棘突及椎板，修整成骨粒，進行植骨融合，椎間植骨均使用Peek椎間融合器，放入椎間融合器前先在椎間隙內放入自體骨粒。術后常規使用抗生素48 h，2周拆線，根據傷口愈合情況，1～2周胸腰支具保護下床活動，術后佩戴支具3～6周。

1.3觀察指標記錄手術時間、術中失血量，術前、術后腰部疼痛情況，隨訪觀察植骨愈合情況。手術前后分別對疼痛和功能障礙情況采用VAS評分和Oswestry功能障礙指數(ODI)評分進行評價。

1.4 統計學方法 用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，采用t檢驗對數據結果進行組內及組間分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有患者手術時間為140～230 min，平均160 min；失血量300～1 200 ml，平均450 ml。術后腰部疼痛緩解，術后腰椎側凸Cobb’s角平均9.7°(5°～20°)，2周后VAS評分平均為2.3分，術中腦脊液漏1例，經嚴密縫合，5 d后拔出引流管，傷口愈合好。術后切口不愈合1例，定期換藥，術后1個月愈合。術后 3～6個月植骨獲得骨性愈合，無假關節形成，術后隨訪 3 a，癥狀無復發，側凸矯正度無明顯丟失。兩組手術時間和術中出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后VAS評分和ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組手術指標比較

3　討論

退變性腰椎側凸是由于椎間盤及椎間小關節嚴重退變、不穩定引起，常伴有椎間盤突出，椎管狹窄，關節突肥大，椎體緣增生，椎間孔變小和黃韌帶肥厚等，引起中央椎管、神經根管狹窄，出現腰椎管狹窄癥的相應癥狀，60歲以上腰椎側凸發生率高達15%[2]，多數較輕的患者通過保守治療后癥狀緩解，對于進行性加重的腰背部疼痛和間歇性跛行，雙下肢進行性加重的疼痛、麻木，側凸進行性加重伴失穩，或合并有冠狀面和矢狀面上的失平衡的患者需行手術治療。

絕大多數腰椎退變性脊柱側凸的患者需行后路減壓同時行固定融合術，目前對于減壓后應用短節段固定還是長節段固定無統一標準。Zhang等[3]認為，對于下肢疼痛為主，Cobb角小于20°，椎體側方滑移小于2 mm，脊柱穩定的退變性脊柱側凸可行局部減壓及短節段固定術。根據本研究病例分析，術前應對患者的全身情況和脊柱情況進行全面評估，對于少數以神經受壓癥狀為主，無明確腰痛的患者，X線片示側凸較輕，椎間隙無明顯塌陷，椎體無明顯旋轉和側方滑移，脊柱冠狀面和矢狀面平衡良好，患者全身情況不適合大手術，可考慮行減壓并短節段固定融合，應盡量使手術局限化。對腰部疼痛為主，側凸明顯并逐漸加重，椎間隙塌陷，椎體旋轉和側方滑移的患者需要減壓同時行長節段固定、矯形，融合，而矯形由于退變節段的僵硬往往困難，術中不應強求。

長節段固定融合節段選擇目前意見不一。腰椎融合的原則為盡量減少融合節段，目的是為了保留腰椎活動度，還可以防止鄰近節段的退變。有學者認為，胸腰段(T10～L2)是相對固定的胸椎至活動的腰椎的過渡，T10以上有胸廓的支撐，胸腰段缺乏肋椎關節、肋橫突關節及相應韌帶結構，穩定性差，融合止于胸腰段會使頭端臨近節段的應力集中，因此，Cho等[4]建議，成人退變性脊柱側凸，近端椎融合延長至T10或其以上節段將使脊柱穩定性更好，手術效果和脊柱功能維持更長久。但也有一些學者認為，目前沒有可信數據表明近端融合延長T10可以提高長期療效，同時會增加不必要的融合椎體，導致出血多，手術時間長，內固定相關并發癥增加，費用增加，本研究病例中長節段融合固定的無1例延長至T10，未出現臨近節段退變及內固定物松動等并發癥，但不排除病例數目少及隨診時間短的因素，具體優缺點還需要更多的臨床試驗證實。

對遠端融合椎選擇爭議的焦點在于是否需要保留L5S1節段的活動以及哪種情況下可以保留。遠端融合止于L5最常見的并發癥是術后L5S1椎間盤繼發性退變，個別患者需行二次手術延長固定節段到S1，但融合止S1存在暴露范圍大，時間延長，可能引起骶髂關節退變，骶骨釘松動、斷裂，L5S1假關節形成等缺點[5]。Ploumis等[6]認為，如果L5S1椎間隙高度相對正常，椎間隙無退變，同時患者的腰椎前凸相對正常，矢狀位平衡，可以考慮遠端融合止于L5，以保留L5S1的活動度，因退變性腰椎側凸多見于老年人，大部分患者L5S1椎間盤出現退變，本研究中有10例遠端融合到S1，未出現骶骨釘松動，斷裂，融合節段全部融合，考慮為術中重視椎間隙融合，放入椎間融合器前，椎間隙內放入自體骨粒，再放入合適大小的椎間融合器，增加了植骨融合率。作者認為，對于L5S1椎間盤無退變的患者可考慮遠端椎固定到L5，但對于L5S1椎間盤嚴重退變，L5S1滑脫，L5S1椎管狹窄需行減壓，矢狀位不平衡與L5S1有相關性的患者需固定S1，為防止假關節形成，應嚴格處理植骨床，自體骨粒與椎間融合器結合，增加椎間融合率，本研究病例放入椎間融合器前，椎間隙內放入自體骨粒，再放入合適大小的椎間融合器，未發現假關節形成。

綜上所述，兩種不同的手術方式治療退變性腰椎側凸療效滿意，應綜合考慮患者的年齡、癥狀、脊柱失平衡狀態及退變程度選擇合適的手術方式。

[1]王華東,侯樹勛,史亞民,等.退變性腰椎側凸兩種手術方式的療效觀察[J].中國骨與關節雜志,2012,11(6):574-577.

[2]黃平,盧旭華,陳德玉,等.退變性腰椎側凸的手術治療及療效[J].脊柱外科雜志,2015,13(5):262-266.

[3]Zhang Z,Ren D,Sun T,et al.Step treatment strategy of degenerative lumbar scoliosis and spinal stenosis[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2011,25(8):951-955.

[4]Cho K J,Suk S I,Park S R,et al.Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis[J].Eur Spine J,2008,17(5):650-656.

[5]王華東,侯樹勛,史亞民,等.退變性腰椎側凸兩種手術方式的療效觀察[J].中國骨與關節雜志,2012,12(6):574-577.

[6]Ploumis A,Transfledt E E,Denis F.Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis[J].Spine J,2007,7(4):428-436.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.015

2016-02-24)