2005—2014年華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院細菌耐藥性監測

閆少珍， 孫自鏞， 陳中舉， 朱旭慧， 簡 翠， 田 磊， 汪 玥， 李 麗， 張 蓓

·論著·

2005—2014年華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院細菌耐藥性監測

閆少珍， 孫自鏞， 陳中舉， 朱旭慧， 簡 翠， 田 磊， 汪 玥， 李 麗， 張 蓓

目的 分析武漢同濟醫院2005年1月—2014年12月臨床分離細菌分布及其對常用抗菌藥物耐藥性變遷。方法 采用紙片擴散法（K-B法）進行抗菌藥物敏感性試驗，E試驗檢測青霉素和頭孢曲松對肺炎鏈球菌及萬古霉素對葡萄球菌屬的MIC。 結果 10年間共獲得非重復臨床分離菌株56 205株，其中革蘭陰性菌38 628株，占68.7%，革蘭陽性菌17 577株，占31.3%。排名前5位的分離菌分別為大腸埃希菌、不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌（金葡菌）、克雷伯菌屬和銅綠假單胞菌。10年間不動桿菌屬分離率呈現逐年升高趨勢，凝固酶陰性葡萄球菌呈現逐年下降趨勢。甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的平均檢出率分別為64.7%和79.8%，有逐年增高趨勢。糞腸球菌在10年間維持對氨芐西林、青霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、高濃度慶大霉素、左氧氟沙星較高敏感率，而屎腸球菌對多種抗菌藥物耐藥率高，并呈現耐藥率增高趨勢，僅對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥率較低。10年來，大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）、奇異變形桿菌中產ESBL菌株的比例呈逐年增長趨勢，產ESBL菌株對檢測抗菌藥物敏感率均低于非產ESBL菌株。碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌（CRE）近年增長顯著。不發酵糖革蘭陰性桿菌中不動桿菌屬分離率逐漸增加并成為醫院感染最常見的菌種，不動桿菌屬對多種檢測抗菌藥物耐藥率呈逐年上升趨勢，而銅綠假單胞菌對測試抗菌藥物仍保持較高的敏感率。結論 細菌耐藥性監測10年間，多重耐藥菌分離率呈上升趨勢，且多數臨床分離菌也呈增長趨勢，給臨床治療帶來一定挑戰。

細菌耐藥性監測； 抗菌藥物； 多重耐藥菌

隨著抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌及泛耐藥菌的逐年增多，合理使用抗菌藥物越來越受到重視，現總結我院2005—2014年細菌耐藥監測數據，對病原菌分布及主要細菌對抗菌藥物敏感性結果進行分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2005年1月—2014年12月本院臨床分離病原菌56 205株，剔除同一患者相同部位的重復分離株。

1.1.2 培養基和抗菌藥物試劑 MH培養基購自武漢中晉科技有限公司，血MH培養基、HTM培養基干粉和營養補充劑SR0158及抗菌藥物紙片購自英國OXOID公司。萬古霉素、亞胺培南、美羅培南、青霉素、頭孢曲松、替考拉寧、利奈唑胺E試驗條及檢測β內酰胺酶的頭孢硝噻吩紙片均為法國生物梅里埃公司產品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 E試驗法檢測肺炎鏈球菌對青霉素和頭孢曲松的敏感性、金黃色葡萄球菌（金葡菌）對萬古霉素的敏感性以及少見耐藥菌的藥敏結果復核；其余采用紙片擴散法（K-B法）。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金葡菌ATCC25923和ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619以及流感嗜血桿菌ATCC49247。藥敏試驗操作方法、結果判讀及質量控制遵循美國CLSI 2014版指南［1］。

1.2.2 β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片定性試驗檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內酰胺酶。

1.2.3 甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）檢測 采用頭孢西丁紙片篩選MRS菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經苯唑西林紙片法測定青霉素抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌，采用青霉素E試驗條的方法測定其MIC，腦膜炎株和非腦膜炎株分別按CLSI 2013年判斷標準判定為青霉素敏感、中介或耐藥。

1.2.5 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）檢測 對于紙片擴散法萬古霉素不敏感的腸球菌，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條檢測其MIC值，如果MIC≥8 mg/L，則采用QIAGEN細菌基因組提取試劑盒提取腸球菌屬DNA，參照文獻資料合成引物［2］。常規PCR擴增細菌耐藥基因，產物經1.2%瓊脂糖凝膠（含1∶10 000 GelRed）電泳后，GelDoc-XR凝膠成像系統下觀察結果。部分菌株采用PCR確認萬古霉素耐藥基因型別。

1.2.6 耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）細菌確證 紙片擴散法中腸桿菌科細菌如果出現亞胺培南和（或）美羅培南不敏感菌株，需要采用E試驗條檢測其MIC值。

1.2.7 統計分析 采用WHONET 5.6軟件進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌分布

2005—2014年共收集非重復臨床分離菌株56 205株，其中革蘭陰性菌38 628株，占68.7%，革蘭陽性菌17 577株，占31.3%。分離率最高的5種細菌分別是大腸埃希菌（16.6%）、不動桿菌屬（13.6%）、金葡菌（13.0%）、克雷伯菌屬（11.0%）和銅綠假單胞菌（10.7%）。主要細菌分離率見表1。

表1 10年間所有分離菌的菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species during the period from 2005 to 2014

門診患者分離菌2 459株，占4.4%，主要為大腸埃希菌（27.9%，685/2 459）、銅綠假單胞菌（12.4%，304/2 459）和肺炎克雷伯菌（9.4%，230/2 459）；住院非ICU患者分離菌48 082株，占85.5%，主要為大腸埃希菌（17.1%，8 231/48 082）、金葡菌（12.7%，6 094/48 082）和不動桿菌屬（12.1%，5 821/48 082）；住院ICU患者分離菌5 664株，占10.1%，主要為不動桿菌屬（29.2%，1 653/5 664）、金葡菌（17.3%，981/5 664）和銅綠假單胞菌（11.9%，676/5 664）。

56 205株臨床分離株中來自呼吸道標本有29 843株，占53.1%，其中93.2%為痰標本；尿標本占16.3% （9 171/56 205）；血液標本占10.0%（5 594/ 56 205）；無菌體液（胸腹水、膽汁、關節液）占4.9% （2 756/56 205）；分泌物占7.2%（4 023/56 205）；膿 液 占3.5%（1 987/56 205）；腦 脊 液占1.7% （949/56 205）。10年間不同標本所占比例略有波動，但變化不大。不同標本細菌分離率排名前5位見表2。

血培養中凝固酶陰性葡萄球菌分離率從2005—2008年的47.4%降低到2012—2014年的36.3%，降幅明顯，見表3。整體分離的菌種譜從2005年的107種擴展到165種，其中布魯菌增長尤其顯著，2012年分離到布魯菌6株，2013年21株，2014年56株。

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

表2 10年間不同標本分離率排名前5位的菌種列表Table 2 Top five bacterial species by specimen type during the period from 2005 to 2014

2.2.1 葡萄球菌屬 2005—2014年金葡菌中MRSA的平均檢出率為64.7%（4 718/7 291），MRCNS的平均檢出率為79.8%（2 415/3 027），10年間MRSA及MRCNS檢出率均顯著升高，MRSA檢出率從2005—2008年的57.2%升至2012—2014年的69.2%，增長迅速。MRCNS檢出率從2005—2008年的77.5%升至2012—2014年的80.7%，見表4，MRSA除了對甲氧芐啶-磺胺甲唑、磷霉素、替考拉寧、利奈唑胺和萬古霉素敏感率較高外，對其他檢測抗菌藥物均保持高水平耐藥。MRCNS僅對紅霉素、替考拉寧、利奈唑胺和萬古霉素敏感性較好。MRSA和MRCNS對β內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA和MSCNS，見表5、6。2013年4月份發現1株萬古霉素中介的金葡菌［3］。2005—2014年共發現8株替考拉寧耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，但僅經紙片擴散法和E試驗方法確認，未對其耐藥機制作進一步研究。

表3 2005—2014年不同階段血培養凝固酶陰性葡萄球菌檢出率Table 3 Prevalence of coagulase-negative Staphylococcus from blood culture

表4 2005—2014年甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率Table 4 Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus strains during the period from 2005 to 2014

表5 10年間金葡菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of S. aureus to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

表6 10年間凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of coagulase-negative Staphylococcus to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

2.2.2 腸球菌屬 2005—2014年共分離到腸球菌5 141株，其中屎腸球菌1 824株（35.5%），糞腸球菌1 740株（33.8%），45%腸球菌來自于尿標本。屎腸球菌對于所檢測抗菌藥物敏感率均顯著低于糞腸球菌。整體耐藥性高，僅對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧敏感性較好，但也出現了萬古霉素和替考拉寧不敏感菌株，尚未檢出利奈唑胺不敏感菌株。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林、呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧敏感率均高于80%，對紅霉素和環丙沙星敏感率較低，分別為7.4%和36.6%。10年間共檢出VRE 82株，耐藥率為1.6%，其中屎腸球菌70株，占85.4%；替考拉寧耐藥腸球菌8株（0.2%）。部分菌株經PCR檢測萬古霉素耐藥基因，多數屎腸球菌攜帶vanA型基因，有4株鶉雞腸球菌攜帶vanA和vanC基因。10年間糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物敏感率略有波動，糞腸球菌對多種抗菌藥物耐藥率略有降低，但對于耐藥率較高的抗菌藥物仍保持高水平耐藥。見表7，8。

2.2.3 鏈球菌屬 2005—2014年共分離到β溶血鏈球菌251株，其中A群86株，B群57株，C 群14株，F群15株，G群43株，未分群36株，β溶血鏈球菌及草綠色鏈球菌均對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，對其他檢測抗菌藥物敏感率較高，未發現對萬古霉素耐藥鏈球菌和對青霉素耐藥的β溶血鏈球菌，見表9。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物敏感性

2.3.1 腸桿菌科細菌 2005—2014年共分離到腸桿菌科細菌19 219株，主要為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬和變形桿菌屬。10年間，產ESBL菌株分離率呈上升趨勢，大腸埃希菌產酶率最高，為72.2%，其次為肺炎克雷伯菌（50.9%）、產酸克雷伯菌（48.7%），奇異變形桿菌產酶率最低，為21.6%，見表10。上述產ESBL菌株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑等的耐藥率均顯著高于非產ESBL菌株。腸桿菌科細菌普遍對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟耐藥率高，對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星耐藥率最低，低于或接近10%。其次為酶抑制劑復方制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）。但10年間大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬和變形桿菌都出現了對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率逐年升高的趨勢，尤其是克雷伯菌屬對2種碳青霉烯類抗生素耐藥率增長顯著，對亞胺培南耐藥率從0增長到5.7%，對美羅培南從0增長到6.2%，見表11～15。10年間共檢出CRE 394株，近2年CRE頻見報道，2013、2014年共分離到148株CRE，其中有94株為肺炎克雷伯菌，占63.5%。且這148株CRE中，有45株來自兒科病房，27株來自新生兒病房，3株來自兒科ICU，兒童患者檢出率占到了50.7%，有集中分布的現象。

表7 10年間糞腸球菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of E. faecalis to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

表9 鏈球菌屬對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents （%）

表10 2005—2014年腸桿菌科細菌ESBL陽性菌株檢出率Table 10 Prevalence of ESBLs-producing strains in Enterobacteriaceae during the period from 2005 to 2014 ［n（%）］

表11 2005—2014年大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of E. coli to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

表12 2005—2014年克雷伯菌屬細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 12 Susceptibility of Klebsiella spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

表13 2005—2014年變形桿菌屬細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 13 Susceptibility of Proteus spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

表13（續）Table 13（continued）（%）

表14 2005—2014年腸桿菌屬細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 14 Susceptibility of Enterobacter spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

表15 2005—2014年枸櫞酸桿菌屬細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 15 Susceptibility of Citrobacter spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 10年中共檢出不動桿菌屬7 618株，其對哌拉西林、氨曲南、慶大霉素敏感率較低，均低于30%，對其他受檢的抗菌藥物敏感率也不高于50%，敏感性差。且對多種抗菌藥物耐藥率出現逐漸升高的趨勢，尤其對頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率增長明顯，頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率從9.7%增長至54.0%，氨芐西林-舒巴坦耐藥率從34.4%增長至68.7%，亞胺培南耐藥率從42.6%增長至70.4%，美羅培南耐藥率從41.1%增長至67.5%，見表16。碳青霉烯耐藥不動桿菌主要分布于ICU（29.8%）、呼吸科（12.0%）、神經內科（11.2%）和胸外科（10.1%），與醫院感染密切相關。銅綠假單胞菌對抗菌藥物敏感性優于不動桿菌屬，除了對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環素、替卡西林-克拉維酸敏感性較低，分別為7.8%、8.9%、12.6%，對其他多種抗菌藥物敏感率均高于50%。10年間銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星出現耐藥率略升高的趨勢，對其他檢測的多種抗菌藥物耐藥率有所波動，未出現明顯變化趨勢，見表17。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星和米諾環素敏感率良好，均高于85%，見表18。

2.4 苛養菌對抗菌藥物的耐藥性

2.4.1 流感嗜血桿菌 2005—2014年共分離到流感嗜血桿菌1 546株，前5年和后5年流感嗜血桿菌分離率無明顯差異，維持在平均2.5%的水平。其中兒童患者731株，占47.3%，成人患者815株，占52.7%。產β內酰胺酶512株，除對氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高外（分別為91.3%和77.4%），對其他檢測抗菌藥物耐藥率較低。β內酰胺酶陰性但對氨芐西林耐藥91株，其對檢測的抗菌藥物耐藥性均高于β內酰胺酶陰性且氨芐西林敏感菌株，見表19。

表16 2005—2014年不動桿菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 16 Susceptibility of Acinetobacter spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

表17 2005—2014年銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 17 Susceptibility of P. aeruginosa to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

表18 2005—2014年嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 18 Susceptibility of S. maltophilia to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 （%）

表19 流感嗜血桿菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 19 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents （%）

2.4.2 肺炎鏈球菌 10年間共分離到肺炎鏈球菌1 301株，其中來自兒童患者936株，前5年平均分離率為1.9%，后5年較前5年分離率有明顯上升，為2.2%。2005—2014年腦膜炎患者分離的肺炎鏈球菌對青霉素敏感（PSSP）3株、耐藥（PRSP） 16株。腦膜炎患者PSSP株對除紅霉素、克林霉素外，對其余抗菌藥物均敏感。16株PRSP菌株對左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素均敏感，對紅霉素、克林霉素均耐藥。非腦膜炎株對抗菌藥物的耐藥率見表20。

表20 肺炎鏈球菌非腦膜炎株對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 20 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents （%）

2.4.3 卡他莫拉菌 2005—2014年共分離卡他莫拉菌469株，其中產β內酰胺酶446株，占95.1%，非產β內酰胺酶23株，占4.9%，有256株分離自兒童患者，213株分離自成人。10年間，卡他莫拉菌分離率呈逐年上升的趨勢，從2005年的0.17%上升到2014年的0.68%，增長明顯。

3 討論

本研究通過回顧性統計分析我院2005—2014 年10年間臨床分離病原菌的菌種分布及藥物敏感性變遷，為流行病學調查及臨床合理使用抗生素提供依據。

本研究結果顯示，臨床分離率最高的病原菌主要有大腸埃希菌、不動桿菌屬、金葡菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和腸球菌。近5年來，凝固酶陰性葡萄球菌分離率逐漸降低，不再成為分離率排名前5位的病原菌，這可能與臨床規范化采集標本及實驗室不斷強化標本送檢質量有關。尤其是血培養中凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率從2005年的52.5%降低到2014年的34.0%。不動桿菌屬分離率較前5年有明顯增加，從2005的8.3%上升至2014年14.2%，逐漸成為我院分離率排名前3的病原菌。10年間菌種譜不斷擴大，從2005年的107種擴展到165種，少見菌、難分離到的菌種逐漸增多，其中布魯菌近2年增加尤其明顯，從2012年分離到非重復菌株6株，到2013年的21株，2014年的56株，這與微生物實驗室的檢測能力和臨床醫師送檢意識的提升有關。就標本構成來看，10年間無明顯變化，呼吸道標本比例始終最高，且有逐漸升高的趨勢，占53.1%，其次是尿標本，占16.3%，再次是血標本，10.0%，這與CHINET細菌耐藥監測網標本構成基本一致［4］。

56 205株臨床分離株中呼吸道標本主要分離菌為不動桿菌屬、金葡菌和銅綠假單胞菌；尿標本主要分離菌為大腸埃希菌和腸球菌；血液標本主要為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌和腸球菌；無菌體液（胸腹水、膽汁、關節液）主要為腸球菌和大腸埃希菌；分泌物、膿液主要分離菌均為金葡菌、大腸埃希菌、腸球菌；腦脊液主要分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌、不動桿菌、腸球菌和金葡菌，這可能與臨床送檢標本質量有關。了解不同標本的常見病原菌，可為臨床經驗用藥提供依據。

近年來，MRSA、MRCNS及產ESBL甚至CRE檢出率均有逐漸升高的趨勢，MRSA檢出率從2005—2008年的57.2%升高到2012—2014年的69.2%，平均檢出率為64.7%，這與張小江等［5］報道的北京協和醫院MRSA檢出率降低的趨勢有所不同，且高于他們52.8%的檢出率，但低于藥小萍等［6］報道的上海地區MRSA 86.4%的檢出率。可能與醫務人員手衛生和醫院感染管理相關。MRSA和MRCNS對氨基糖苷類、β內酰胺類、氟喹諾酮類和大環內酯類等抗菌藥物耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS，從整體藥敏結果來看， 除萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺外，MRSA僅對甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感性較好，敏感率為93.2%，其次是磷霉素、紅霉素和克林霉素，敏感率分別為63.3%、30.0%和41.9%，對其他檢測抗菌藥物敏感率均較低。且出現1株萬古霉素中介的金葡菌以及8株替考拉寧耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，給臨床治療增加難度。尚未發現利奈唑胺不敏感菌株。此外，異質性萬古霉素中介金葡菌（hVISA）或萬古霉素中介耐藥金葡菌（VISA）導致臨床治療失敗的病例也時有報道，我院hVISA的檢出率高達21.4%，應引起臨床的足夠重視［7］。盡管甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感性較高，但容易產生耐藥，臨床不宜單獨使用。我院分離到MRSA的基因型主要為SCCmecⅢ型和agr-1型，因此臨床應合理使用抗生素尤其是糖肽類藥物，避免VISA和萬古霉素耐藥金葡菌（VRSA）株產生［5］。

臨床分離到的腸球菌主要為屎腸球菌（占35.5%）和糞腸球菌（占33.8%），糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥性普遍低于屎腸球菌，除對紅霉素耐藥率較高（72.5%）外，對其他多種抗菌藥物耐藥性偏低。但屎腸球菌除對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥率較低外，對其他抗菌藥物耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌均檢出萬古霉素耐藥和替考拉寧耐藥株，尚未發現利奈唑胺不敏感菌株。10年間糞腸球菌對多種抗菌藥物耐藥率略有降低，但對于耐藥率較高的抗菌藥物仍保持高水平耐藥。

10年間分離到的β溶血鏈球菌主要為A群鏈球菌，其次為B群、G群鏈球菌。β溶血鏈球菌均表現為對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，除B群鏈球菌對左氧氟沙星耐藥率為41.4%外，對其他抗菌藥物耐藥率均低于5%，尚未發現對萬古霉素和青霉素耐藥β溶血鏈球菌。

本研究結果顯示，腸桿菌科細菌對多種抗菌藥物耐藥性呈逐年上升趨勢，且產ESBL檢出率也逐年增加，產酶株對抗生素敏感性普遍低于非產酶株。但是由于近2年未進行ESBL的確認試驗，因此實際ESBL可能比統計數據略高。近2年來，我院CRE檢出率明顯增加，主要為肺炎克雷伯菌，占63.5%，且有50.7%的分離株都來自兒科病房，提示我院近2年不斷增長的CRE可能存在耐藥克隆的傳播，應引起高度重視。肺炎克雷伯菌耐藥機制主要是金屬β內酰胺酶（MBL）和非金屬碳青霉烯酶（KPC，GES或OXA型），也可能與膜孔蛋白改變有關。有研究顯示，多黏菌素類、替加環素、磷霉素和阿米卡星對CRE抗菌活性良好［8］，聯合用藥療效優于單一用藥，聯合碳青霉烯類治療結果顯示療效最好［9-10］。

在不發酵糖革蘭陰性桿菌中，不動桿菌屬檢出率逐年增多，成為檢出率最高的不發酵糖革蘭陰性桿菌。并且其對受檢抗菌藥物敏感率均有顯著降低，尤其是對以往敏感性較好的抗菌藥物，如亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦等，敏感率降幅顯著。不動桿菌屬主要為醫院感染病原菌，分離率逐年增加，耐藥率升高顯著，且多重耐藥及泛耐藥菌在院內流行廣泛，對臨床治療造成極大困難和負擔。郭萍等［11］研究顯示耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）上升明顯，2009年高達59.4%。CRAB克隆株的廣泛傳播是中國多所醫院分離碳青霉烯類抗生素耐藥率增加的重要原因［12］。對于多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌可以選擇聯合用藥或者使用替加環素等新型抗菌藥物。

銅綠假單胞菌是醫院感染的另一重要病原菌，10年間銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物保持較高的敏感率，尚未出現耐藥率上升的趨勢。除了甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環素和替卡西林-克拉維酸敏感率較低外，對其余檢測抗菌藥物抗菌活性都在50%以上，但也均低于80%。因此對銅綠假單胞菌感染的治療更依賴于實驗室的藥敏試驗結果，合理使用抗生素。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環素敏感率均較高，但低于CHNIET監測的水平［4］。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是社區獲得性肺炎的主要病原菌，10年間肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌檢出率呈逐年上升的趨勢，流感嗜血桿菌分離率維持在2.5%的水平略有波動。

綜上，2005—2014年10年間臨床分離病原菌數量增長明顯，隨著實驗室檢測能力的不斷提升，菌種譜不斷增加，少見菌分離不斷出現。這與臨床醫師的微生物標本送檢意識不斷加強相關。多重耐藥菌分離率逐年增加，少見耐藥表型的出現和流行，都給臨床治療帶來了極大挑戰。因此，實驗室應及時監測菌種譜變化及藥敏試驗結果，為臨床合理使用抗生素提供依據，同時與醫院感染管理科室密切溝通，控制耐藥菌在院內的流行傳播。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］. Twentyfourth informational supplement，2014， M100-S24.

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Surveillance of antimicrobial resistance in clinical isolates from Tongji Hospital during the period from 2005 to 2014

YAN Shaozhen， SUN Ziyong， CHEN Zhongju， ZHU Xuhui， JIAN Cui， TIAN Lei， WANG Yue， LI Li， ZHANG Bei. （Department of Laboratory Medicine， Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， China）

Objective To investigate the distribution and changing antimicrobial resistance of bacterial strains isolated from patients in Tongji Hospitial during the period from January 2005 through December 2014. Methods Antimicrobial susceptibility was tested by Kirby-Bauer method. The minimum inhibitory concentrations of penicillin and ceftriaxone against Streptococcus pneumoniae and vancomycin against Staphyloccus spp. were determined by E-test. Results A total of 56 205 strains were isolated during the 10-year period， including gram-negative bacteria （38 628， 68.7%） and gram-positive bacteria （17 577， 31.3%）. The top five pathogenic bacterial species were Escherichia coli， Acinetobacter spp， S. aureus， Kelbsiella spp. and P. aeruginosa. The proportion of Acinetobacter isolates increased year by year during the 10-year period， but the proportion of coagulase-negative Staphylococcus was on decline. The average prevalence of methicillin resistant strains in S.aureus and coagulase-negative Staphylococcus was 64.7% and 79.8%， respectively with an increasing trend during the 10-year period. The Enterococcus faecalis strains still showed high susceptibility rate to ampicillin， penicillin， vancomycin， teicoplanin，linezolid， gentamicin （high level）. But the E. faecium isolates were highly resistant to most antimicrobial agents except vancomycin，teicoplanin， and linezolid. Over the 10-year period， the prevalencce of ESBLs-producing strains in Escherichia coli， Klebsiella spp. （K. pneumoniae and K. oxytoca）， and Proteus mirabilis showed an increasing trend. The ESBLs-producing strains were always more resistant than the corresponding non-ESBLs-producing strains. The growth of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae was remarkable in the last two years. The number of Acinetobacter spp. strains gradually increased in recent years and became one of the most common pathogens of nosocomial infection. The resistance rates of Acinetobacter spp. to multiple antimicrobial agents were on the rise， while the susceptibility profile of P. aeruginosa remained stable over years. Conclusions Surveillance of bacterial resistance in hospitals across China during the 2005-2014 period showed that the prevalence of multi-drug resistant bacteria was on the rise. The increasing resistance of common pathogens has become a major challenge to clinical practice.

bacterial resistance surveillance； antimicrobial agent； multi-drug resistant bacterium

R378

A

1009-7708（2016）02-0165-14

10.16718/j.1009-7708.2016.02.009

2015-04-10

2015-09-24

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院檢驗科，武漢 430030。

閆少珍（1987—），女，本科，主管技師，主要從事細菌耐藥性監測及流行病學調查。

孫自鏞，E-mail： zysun@tjh.tjmu.edu.cn。