2005—2014年CHINET大腸埃希菌耐藥性監測

沈繼錄， 潘亞萍， 徐元宏， 倪語星， 孫景勇， 王傳清， 王愛敏， 徐英春， 張小江，汪 復， 朱德妹， 胡付品， 蔣曉飛， 單 斌， 杜 艷， 張 泓， 孔 菁， 卓 超，蘇丹虹， 楊 青， 魏蓮花0， 吳 玲0， 張朝霞， 季 萍， 胡志東， 李 金， 胡云建，艾效曼， 謝 軼， 康 梅， 俞云松， 林 潔， 孫自鏞， 陳中舉， 黃文祥， 賈 蓓，褚云卓， 田素飛， 韓艷秋， 郭素芳

·論著·

2005—2014年CHINET大腸埃希菌耐藥性監測

沈繼錄1， 潘亞萍1， 徐元宏1， 倪語星2， 孫景勇2， 王傳清3， 王愛敏3， 徐英春4， 張小江4，汪 復5， 朱德妹5， 胡付品5， 蔣曉飛5， 單 斌6， 杜 艷6， 張 泓7， 孔 菁7， 卓 超8，蘇丹虹8， 楊 青9， 魏蓮花10， 吳 玲10， 張朝霞11， 季 萍11， 胡志東12， 李 金12， 胡云建13，艾效曼13， 謝 軼14， 康 梅14， 俞云松15， 林 潔15， 孫自鏞16， 陳中舉16， 黃文祥17， 賈 蓓17，褚云卓18， 田素飛18， 韓艷秋19， 郭素芳19

目的 了解中國2005—2014年，CHINET所屬19所醫院臨床分離大腸埃希菌的耐藥情況。 方法 按照統一方案，采用統一材料、方法和判斷標準，進行臨床分離大腸埃希菌耐藥性監測，并用WHONET5.6軟件進行數據分析。 結果 2005—2014年共收集19所醫院臨床分離的大腸埃希菌97 493株，其中75.5%來自住院患者；49.8%菌株分離自尿液標本。10年間，大腸埃希菌的檢出率呈穩步上升趨勢：2005年為17.3%，2014年為20.9%。藥敏試驗結果顯示，不同醫院分離出的大腸埃希菌對不同種類抗菌藥物的耐藥性各具特點。10年間，細菌對各種抗菌藥物的耐藥性發生一定變化，對部分第二代、第三代頭孢菌素耐藥率呈穩定上升趨勢，如對頭孢呋辛的耐藥率由52.8%上升到62.8%、對頭孢他啶由14.9%上升到28.8%等；但對氨基糖苷類抗生素耐藥性有緩慢下降趨勢，如對阿米卡星由12.0%降至4.0%、對慶大霉素由60.4%降至46.6%、對妥布霉素由30.3%降至19.0%；對碳青霉烯類抗生素的耐藥率穩定在0.2%～2.2%；對酶抑制劑復方制劑除氨芐西林-舒巴坦的耐藥率已超過50%外，對其余品種的耐藥率均＜20%。ICU分離菌的耐藥率明顯高于其他科室的分離菌，門診和住院患者分離菌的耐藥率也有明顯差別（P＜0.05）。不同標本來源的大腸埃希菌對不同種類抗菌藥物的耐藥率有一定的差異，呼吸道標本分離菌對青霉素、頭孢菌素類的耐藥率明顯高于其他標本的分離株。從不同患者分離出的菌株，對抗菌藥物的耐藥率存在老年人＞成人＞兒童＞新生兒。不同年份，不同醫院產ESBL大腸埃希菌的檢出率也不盡相同，10年間所有菌株ESBL的總檢出率為42.3%， 觀察期間產ESBL大腸埃希菌的檢出率總體呈上升趨勢，2014年檢出率最高，達55.5%。產ESBL大腸埃希菌對檢測的各種抗菌藥物的耐藥率遠高于非產ESBL菌株（P＜0.05）。 結論 不同醫院、不同科室、不同標本中分離的大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥性有著不同的特點。各醫院應繼續加強細菌耐藥監測工作，以指導抗生素的合理選用。

大腸埃希菌； 耐藥性監測； 抗菌藥物

大腸埃希菌是醫院獲得性感染的重要病原菌，主要引起泌尿系統、呼吸道、腹腔、皮膚軟組織及血流感染［1］。近年來，該類細菌引起的感染問題日益嚴重，表現為耐藥率大幅上升，多重耐藥菌株數量急劇增加，耐藥譜逐漸增寬。對大腸埃希菌的耐藥性監測是CHINET細菌耐藥性監測項目中的重要組成部分。現將2005—2014年CHINET耐藥性監測網有關大腸埃希菌的耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源與分離鑒定 收集2005年1月1日—2014年12月31日從我國不同地區19所醫院臨床分離的大腸埃希菌97 493株，剔除同一患者相同部位重復分離的菌株，各醫院臨床微生物實驗室按常規操作規程將菌株鑒定到種，按統一方案進行細菌藥敏試驗。

1.1.2 培養基與抗菌藥物紙片 藥敏試驗用的培養基MH瓊脂（Mueller Hinton agar）及藥敏試驗紙片均為英國OXOID公司產品，全自動藥敏試驗卡片為VITEK-2檢測系統配套產品（法國生物梅里埃公司）。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用CLSI推薦的紙片擴散法（Kirby-Bauer）進行［2］，部分醫院采用自動化儀器。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2.2 ESBL檢測 采用CLSI推薦的ESBL紙片篩選法和酶抑制劑增強試驗確證法測定大腸埃希菌中產ESBL株。

1.2.3 判斷標準及統計分析 藥敏試驗結果按CLSI 2014年標準判斷［2］，并用WHONET 5.6軟件進行數據分析。采用SPSS軟件進行χ2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 菌株來源及分布

全國不同地區19所醫院2005—2014年共收集非重復大腸埃希菌97 493株。10年間，大腸埃希菌的檢出率呈穩定上升趨勢：2005年檢出率為17.3%（3 949/22 774），2013年和2014年已分別高達19.9%（16 794/84 572）和20.9%（16 511/ 78 955）。見表1。來自門急診患者和住院患者的分離菌株分別占24.5%（23 893株）和75.5%（73 600株）。所分離菌株最多來源于尿液（49.8%），其次是呼吸道（15.8%）和血液（9.9%）。不同科室所分離大腸埃希菌，主要來自于大內科（29.5%）和大外科（26.1%），其次是ICU（5.4%）和兒科（4.6%）。

表1 大腸埃希菌在所有臨床分離株中的檢出率Table 1 Prevalence of E.coli among all clinical isolates

2.2 產ESBL和碳青霉烯酶耐藥大腸埃希菌分布

產ESBL大腸埃希菌共41 208株，門診患者所占比例最大（5 585株，13.6%），其次是泌尿外科（3 915株，9.5%）、ICU（2 788株，6.8%）、普外科（2 483株，6.0%）和腎內科（1 823株，4.4%）。產碳青霉烯酶大腸埃希菌共3 900株，占大腸埃希菌總數的4.0%，其中大內科所占比例最大（1 284株，32.9%），其次是大外科（1 009株，25.9%）、門診（526株，13.5%）和ICU （361株，9.3%）。

2.3 產ESBL大腸埃希菌檢出率

19所醫院10年產ESBL大腸埃希菌總檢出率為42.3%，且10年間，產ESBL大腸埃希菌的檢出率總體呈上升趨勢（2010年略下降，為39.5%），2014年檢出率最高，達55.5%。不同科室中ICU（53.5%）和大外科（50.4%）產ESBL大腸埃希菌的檢出率最高，其次是新生兒科（45.8%）和兒科（44.6%），門急診和住院患者ESBL檢出率分別為29.8%和46.3%。

2.4 藥敏試驗結果

2.4.1 19所醫院10年大腸埃希菌的藥敏試驗結果 97 493株大腸埃希菌總的藥敏試驗結果顯示對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率最高，分別為87.3%和75.3%；其次是四環素和頭孢唑林，分別為73.6%和70.9%。耐藥率低于10%的抗菌藥物有：頭孢哌酮-舒巴坦（6.1%）、哌拉西林-他唑巴坦（4.6%）、頭孢美唑（6.7%）、頭孢替坦（2.8%）、厄他培南（1.5%）、亞胺培南（1.1%）、美羅培南（1.3%）、帕尼培南（0.3%）、阿米卡星（6.1%）、呋喃妥因（6.3%）、替加環素（0.6%）；其余抗菌藥物的耐藥率見表2。

不同抗菌藥物10年耐藥率變化趨勢有所不同，頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率呈穩定上升趨勢，而阿莫西林-克拉維酸、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、呋喃妥因、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率卻有緩慢下降的趨勢。青霉素類、大部分酶抑制劑復方制劑、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等抗菌藥物10年的耐藥率變化幅度小。頭孢克洛的耐藥率由2005年的47.5%上升至2011年的61.5%，但2013年和2014年僅為24.7%和34.7%，見表3。

2.4.2 不同科室來源分離菌株對常見抗菌藥物的耐藥性 ICU分離出的大腸埃希菌除替加環素外對其他34種抗菌藥物的耐藥率相比其他科室都是最高的。門診患者分離出的大腸埃希菌對各種抗菌藥物的耐藥率均低于其他科室；急診分離株對碳青霉烯類抗生素的耐藥率高于非ICU，對其他抗菌藥物的耐藥率基本相似，見表4。

2.4.3 不同標本來源臨床分離株對常見抗菌藥物的耐藥性 總體而言，呼吸道標本分離菌的耐藥率最高，對多種抗菌藥物都有較高的耐藥率。呼吸道標本的分離株對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯高于其他標本；排泄物標本來源的菌株對酶抑制劑復方制劑、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高；腦脊液標本對第三、第四代頭孢菌素類，單環β內酰胺類抗生素的耐藥率偏高，見表5。

表2 不同醫院10年分離的大腸埃希菌對常見抗菌藥物的平均耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of E. coli to antimicrobial agents in different hospitals during 10 years （%）

表2（續）Table 2（continued）

表3 全國19所醫院不同年份大腸埃希菌對常見抗菌藥物的平均耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. coli to antimicrobial agents in different years （%）

表4 不同科室患者臨床分離大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. coli to antimicrobial agents in different departments （%）

表5 不同來源標本大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of the E. coli strains isolated from different specimens （%）

2.4.4 不同年齡患者分離株對常見抗菌藥物的耐藥性 不同年齡分離株的耐藥率基本符合65歲及以上 ＞18～64歲＞17歲及以下。17歲及以下患者分離株對各類抗菌藥物的敏感性都較高；65歲及以上患者分離株對大部分抗菌藥物耐藥率較高，但對氨芐西林-舒巴坦的耐藥率（7.8%）遠低于其他患者，見表6。

表6 不同年齡患者分離菌株對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of the E. coli strains in terms of patient age （%）

2.4.5 產和非產ESBL大腸埃希菌的耐藥性比較 產ESBL大腸埃希菌對大多數抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產ESBL菌株。產ESBL大腸埃希菌對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢美唑、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、阿米卡星、呋喃妥因、替加環素的耐藥率均低于10%。非產ESBL大腸埃希菌除了對氨芐西林的耐藥率為70.5%，對四環素耐藥率為65.4%外，對其余33種抗菌藥物的耐藥率都低于50%，見表7。

3 討論

大腸埃希菌是臨床分離最多，能引起人體各部位感染的最常見病原菌，對其耐藥性監測及機制研究均有重要意義。CHINET細菌耐藥性監測結果顯示，10年間大腸埃希菌主要分離自住院患者（75.5%），其菌株主要來源于尿液（49.8%），其次是呼吸道（15.8%）和血液（9.9%）標本。

19所醫院大腸埃希菌的耐藥性分析結果顯示，不同醫院的菌株耐藥性各具特點，不同的耐藥特點可能與各醫院臨床所應用抗菌藥物的品種和數量有關，因此各醫院的細菌耐藥監測結果對指導本單位合理選用抗菌藥物最具參考價值。

從10年總的耐藥性分析結果來看，大腸埃希菌對多種常見抗菌藥物的耐藥率較高，其中對氨芐西林（87.3%）、哌拉西林（75.3%）的耐藥率最高，對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、四環素的耐藥率均＞60%。但大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素仍有較高的敏感率（＞90%），提示該類藥物仍可以作為治療由產ESBL菌株所致重癥感染時的首選經驗藥物之一。

2005 —2014年，大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥性不斷發生變化。對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率10年間呈穩定上升趨勢， LAI等［3］對2004—2012年大腸埃希菌的耐藥監測結果以及YANG等［4］對2002—2012年大腸埃希菌的耐藥監測也得出同樣的結論。這可能與第二、第三代頭孢菌素在臨床廣泛使用有關。對阿莫西林-克拉維酸、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑和呋喃妥因等抗菌藥物的耐藥率卻有緩慢下降趨勢，其下降原因有待進一步研究。此外，監測數據還顯示大腸埃希菌對呋喃妥因的耐藥率較低，由于該藥物血清濃度低，尿中的濃度較高，其帶給大腸埃希菌的選擇性壓力較小［5］。提示該藥仍然對大腸埃希菌引起的尿路感染有較好的作用。氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率10年間基本保持穩定狀態，細菌對其耐藥率在60%左右，因此應用該類藥物治療大腸埃希菌引起的感染時，應根據具體的藥敏結果進行選擇用藥。

表7 產和非產ESBL大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率比較Table 7 Susceptibility of ESBLs （+） and ESBLs （-） strains of E. coli to antimicrobial agents

表7（續）Table 7（continued）

不同科室分離大腸埃希菌的耐藥率比較顯示，ICU來源的菌株對各抗菌藥物的耐藥率明顯高于其他科室，這可能與ICU患者原發病常較重，搶救過程中常需氣管插管、機械通氣，長期激素和大量廣譜抗菌藥物的應用有關。

本次監測結果表明，10年來，產ESBL大腸埃希菌檢出率總體呈上升趨勢（7.2%→55.4%），總檢出率為51.3%。此外，結果還顯示，住院患者分離菌株的ESBL檢出率高于門診患者；不同科室中ICU分離株的 ESBL檢出率也高于其他科室。相比于其他國家，歐洲耐藥監測網（the European Resistance Surveillance Network，EARS-net） 曾 報道，歐洲產ESBL大腸埃希菌的檢出率從2004年的9.7%增長到2010年的16.1%［6］，遠低于中國產ESBL大腸埃希菌的檢出率。本次耐藥監測結果中，新生兒中產ESBL大腸埃希菌的檢出率為45.8% （242/529），而在歐洲新生兒病房中產ESBL大腸埃希菌卻鮮見報道［7］。此外，結果還顯示門診患者分離的菌株ESBL檢出率高達29.8%，這可能會改變門診患者感染大腸埃希菌的用藥方案，應引起我們的高度重視。

大腸埃希菌中產ESBL株對青霉素類、頭孢菌素類、單環β內酰胺類抗生素的耐藥率均明顯高于非產酶株；此外產酶株對氨基糖苷類（慶大霉素59.0%、妥布霉素29.5%）和氟喹諾酮類抗菌藥物（環丙沙星73.2%、左氧氟沙星73.2%）的耐藥率也高于非產酶株（慶大霉素36.5%、妥布霉素10.9%、環丙沙星41.6%、左氧氟沙星39.6%），這可能與產ESBL菌株常攜帶其他耐藥基因如AmpC酶（DHA-1）、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類藥物耐藥基因［qnr和aac（6′ ）-Ib-cr］等有關［8］。以往文獻報道大腸埃希菌主要耐藥機制是產ESBL，此機制造成的耐藥占總耐藥株的80%［9］。根據YU等［10］和卓超等［11］報道，我國臨床分離的大腸埃希菌產生的ESBL主要為CTX-M-14和 CTX-M-15基因型。這些耐藥基因常由質粒介導，可在不同菌株、不同科室、不同地區間傳播，對這些產ESBL菌，應進一步加強醫院感染防控措施，以防止其播散。ESBL能被β內酰胺酶抑制劑所抑制，所以產酶菌株對酶抑制劑復方制劑的耐藥率除氨芐西林-舒巴坦＞60%外，其他均＜20%，提示酶抑制劑復方制劑仍然可以作為治療產ESBL菌株的經驗用藥選擇之一。產酶株和非產酶株對碳青霉烯類抗生素均保持高度的敏感性，耐藥率0～1.4%，因此，碳青霉烯類抗生素仍然是目前治療產ESBL大腸埃希菌感染最有效的藥物，但耐碳青霉烯類抗生素的大腸埃希菌也均在各醫院不斷出現，應當引起高度重視。

面對日益嚴重的細菌耐藥性問題，必須加強對目前使用的抗菌藥物的管理，盡可能延長抗菌藥物的使用壽命，減少細菌耐藥性的出現，同時應進一步做好細菌耐藥性監測工作，尤其是將來應開展針對特定感染部位病原菌的耐藥性監測，提高耐藥性監測的水平和質量。

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Susceptibility of Escherichia coli strains in hospitals across China： results from the CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program， 2005-2014

SHEN Jilu， PAN Yaping， XU Yuanhong， NI Yuxing，SUN Jingyong， WANG Chuanqing， WANG Aimin， XU Yingchun， ZHANG Xiaojiang， WANG Fu， ZHU Demei， HU Fupin， JIANG Xiaofei， SHAN Bin， DU Yan， ZHANG Hong， KONG Jing， ZHUO Chao， SU Danhong， YANG Qing， WEI Lianhua， WU Ling， ZHANG Zhaoxia， JI Ping，HU Zhidong， LI Jin， HU Yunjian， AI Xiaoman， XIE Yi， KANG Mei， YU Yunsong， LIN Jie， SUN Ziyong， CHEN Zhongju， HUANG Wenxiang， JIA Bei， CHU Yunzhuo， TIAN Sufei， HAN Yanqiu， GUO Sufang. （The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei， 230032， China）

Objictive To investigate the antimicrobial resistance of E. coli strains isolated from 19 hospitals across China in the CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program during the period from 2005 through 2014. Methods Antimicrobial susceptbility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer or MIC method. Results were analyzed according to the breakpoints of CLSI 2014. WHONET 5.6 was used for data analysis. Results A total of 97 493 clinical strains of E. coli were collected from 2005 through 2014， 75.5% of which were isolated from inpatients， and 49.8% were from urine. The prevalence of E.coli increased with time from 17.3% in 2005 to 20.9% in 2014. Susceptibility testing showed that the resistance profile of E. coli strains varied with hospital. During the 10-year period， E. coli strains showed increasing resistance rate to second and third-generation cephalosporins， e.g.， cefuroxime （52.8%→62.8%）， and ceftazidime （14.9%→28.8%）， but decreasing resistance rate to aminoglycosides，such as amikacin （12.0%→4.0%）， gentamicin （60.4%→46.6%）， and tobramycin （30.3%→19.0%）. The percentage of E. coli strains resistant to carbapenems was steady， ranging from 0.2% to 2.2%. The resistance rate was relatively lower （＜20%） to β-lactam/ β-lactamase inhibitor combinations （excluding ampicillin-sulbactam）. The E. coli strains isolated from ICU showed significantly higher resistance rates than those from other departments. The E. coli isolated from inpatients showed significantly different resistance rate from the strains from outpatients （P＜0.05）. The strains isolated from respiratory specimens had higher resistance rate to penicillins and cephalosporins than the strains from other specimens. The resistance profile of the E. coli strains also increased with the age of patients （the strains from old patients＞adults＞children＞newborns in terms of resistance rate）. The prevalence of ESBLs-producing strains is variable among different hospitals and in different specific years. The overall prevalence of ESBLs-producing strain in E. coli isolates was 42.3%. The prevalence of ESBLs-producing strains was generally increasing from 2005 through 2014. The ESBLs-producing strains had significantly higher resistance than non-ESBLs-producing strains （P＜0.05）. Conclusions The resistance profile of E. coli strains varies with hospitals， departments， and specimens where they are isolated. Therefore， it is necessary to conduct the surveillance program in hospitals for rational use of antibiotics.

Escherichia coli； antibiotic resistance； antimicrobial agent

R378.21

A

1009-7708（2016）02-0129-12

10.16718/j.1009-7708.2016.02.004

2015-04-02

2015-11-03

國家自然科學基金（81171618）。

1. 安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥 230032；

2. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院；

3. 復旦大學附屬兒科醫院；

4. 北京協和醫院；

5. 復旦大學附屬華山醫院；

6. 昆明醫科大學第一附屬醫院；

7. 上海交通大學附屬兒童醫院；

8. 廣州醫科大學附屬第一醫院；

9. 浙江大學附屬第一醫院；

10. 甘肅省人民醫院；

11. 新疆醫科大學第一附屬醫院；

12. 天津醫科大學總醫院；

13. 北京醫院；

14. 四川大學華西醫院；

15. 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院；

16. 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；

17. 重慶醫科大學附屬第一醫院；

18. 中國醫科大學附屬第一醫院；

19. 內蒙古醫科大學附屬醫院；

沈繼錄（1974—），男，博士，副主任檢驗師，主要從事臨床細菌學檢驗、細菌耐藥性監測和耐藥機制研究。

徐元宏，E-mail：yhongXu@163.com。