2014年上海市細菌耐藥性監測

郭 燕， 楊 洋， 朱德妹， 胡付品， 汪 復， 蔣曉飛， 吉 強， 周 軍， 王傳清，王愛敏， 應春妹， 高 晶， 方 毅， 龐立峰， 袁軼群， 葉 琴， 胡必杰， 黃聲雷，魏 麗， 王金鐸， 王 靖， 李 虎， 陳險峰0， 殷 杏0， 湯 瑾， 劉慶中， 湯 榮，張 泓， 王 春， 孫康德， 虞中敏， 瞿躍紅， 周華敏， 吳 瓊， 傅啟華， 黃衛春，李 敏， 汪雅萍， 楊海慧， 衛穎玨， 倪語星， 孫景勇， 劉 瑛0， 陳 峰0， 孫 晴，徐偉紅， 秦 云， 錢敏健， 朱學源， 龔 煒， 王 蓉， 吳唯一， 唐群力， 馮 景，孫 杰， 沈思娣， 汪瑞忠， 房 華， 范惠清， 嚴育忠， 朱祖懷， 陳 超， 康向東0，戴俊華0， 唐之儉， 曲 浩， 彭敬紅， 劉 軍， 堯榮鳳， 沈菊英， 胡 駿， 王 蕾，張 玨， 喬 昀， 陶建敏， 陶 鈞， 袁應華， 劉 妍， 張雯雁， 葉楊芹， 侯偉偉，江 漣， 李 娜0， 臧先林0

·論著·

2014年上海市細菌耐藥性監測

郭 燕1， 楊 洋1， 朱德妹1， 胡付品1， 汪 復1， 蔣曉飛1， 吉 強2， 周 軍2， 王傳清3，王愛敏3， 應春妹4， 高 晶4， 方 毅5， 龐立峰5， 袁軼群6， 葉 琴6， 胡必杰7， 黃聲雷7，魏 麗8， 王金鐸8， 王 靖9， 李 虎9， 陳險峰10， 殷 杏10， 湯 瑾11， 劉慶中12， 湯 榮12，張 泓13， 王 春13， 孫康德14， 虞中敏14， 瞿躍紅15， 周華敏15， 吳 瓊16， 傅啟華16， 黃衛春16，李 敏17， 汪雅萍17， 楊海慧18， 衛穎玨18， 倪語星19， 孫景勇19， 劉 瑛20， 陳 峰20， 孫 晴21，徐偉紅21， 秦 云22， 錢敏健22， 朱學源23， 龔 煒23， 王 蓉24， 吳唯一24， 唐群力25， 馮 景25，孫 杰26， 沈思娣26， 汪瑞忠27， 房 華27， 范惠清28， 嚴育忠28， 朱祖懷29， 陳 超29， 康向東30，戴俊華30， 唐之儉31， 曲 浩31， 彭敬紅32， 劉 軍32， 堯榮鳳33， 沈菊英33， 胡 駿34， 王 蕾34，張 玨35， 喬 昀35， 陶建敏36， 陶 鈞36， 袁應華37， 劉 妍37， 張雯雁38， 葉楊芹38， 侯偉偉39，江 漣39， 李 娜40， 臧先林40

目的 了解2014年上海市細菌耐藥性監測情況。方法 采用紙片擴散法（K-B法）或自動化儀器法對上海市40所醫院的臨床分離菌進行藥敏試驗。包括28所三級醫院和12所二級醫院，其中含3所兒童醫院。采用CLSI 2014年版標準判斷結果。結果 總計102 113株臨床分離菌，革蘭陽性菌27 482株，占26.9%；革蘭陰性菌74 631株，占73.1%。MRSA和MRCNS的檢出率分別為47.4%和79.8%。MRSA、MRCNS在二級醫院和三級醫院的平均檢出率分別為51.1%、79.9% 和46.6% 、79.8%。葡萄球菌屬中未發現萬古霉素和替考拉寧耐藥株。845株兒童非腦膜炎分離株中青霉素敏感 （PSSP）、中介（PISP）和耐藥（PRSP）株的檢出率分別為70.1%、14.6%和15.4%；167株成人分離株的PSSP、PISP和PRSP分別為97.6%、1.2%和1.2%。發現67株屎腸球菌和14株糞腸球菌耐萬古霉素。根據PCR測序，多數萬古霉素耐藥腸球菌為vanA和vanM基因型。大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中ESBL的檢出率分別為59.4%、35.9%和30.1%。上述ESBL菌株在二級醫院和三級醫院的檢出率分別為61.6%、31.6% 、35.0%和58.9% 、36.9%、29.5%。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，對亞胺培南和美羅培南的總耐藥率均為7.0%。鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌中有少數對所有測試藥物耐藥的廣泛耐藥株。分離自尿液標本中的腸球菌屬和大腸埃希菌對磷霉素的耐藥率低。結論 細菌耐藥性仍對臨床構成嚴重威脅，臨床需合理規范應用抗菌藥物，避免耐藥株的廣泛傳播。

細菌耐藥性監測； 藥敏試驗； 廣泛耐藥

現報道2014年上海市細菌耐藥性監測網（40所單位）按統一方案進行的細菌耐藥性監測的結果。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集 2014年1月1日-12月31日，上海市40所醫院臨床分離的102 113株細菌，剔除同一患者相同部位的重復菌株；凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集分離自血液、腦脊液和無菌體液標本的菌株。按統一方案進行藥物敏感性試驗。

1.1.2 抗菌藥物 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司或美國BBL公司商品；部分醫院采用自動化儀器測定臨床分離株對抗菌藥物的敏感性。β內酰胺酶測定用的頭孢硝噻吩紙片、ESBL確認試驗用的頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸紙片均為BBL公司商品。用于鑒定肺炎鏈球菌耐藥性的青霉素E試驗條為法國生物梅里埃公司商品。

1.1.3 培養基 藥敏試驗培養基為MH瓊脂。肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌用嗜血桿菌屬培養基（HTM）加SR0158營養補充劑。上述培養基和試劑均為英國OXOID公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用CLSI 2014年版［1］推薦的紙片擴散法或自動化儀器法進行藥物敏感性試驗并判斷結果。磷霉素紙片法僅用于測定分離自尿標本的大腸埃希菌和糞腸球菌。質控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、ATCC 29213，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，肺炎鏈球菌ATCC 49619，流感嗜血桿菌ATCC 49247、ATCC 49766。

1.2.2 β內酰胺酶的檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內酰胺酶。按CLSI 2012年版［2］推薦的酶抑制劑增強試驗篩選和確證大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產ESBL菌株。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經苯唑西林紙片法測定其抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其對肺炎鏈球菌的MIC。腦膜炎株和非腦膜炎株分別按CLSI 2014年標準判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐藥株（PRSP）。

1.2.4 萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺不敏感革蘭陽性菌的檢測 紙片法或儀器法檢測到對上述抗菌藥物不敏感的革蘭陽性菌經菌種復核無誤后，采用相應E試驗條測定其MIC值，必要時采用PCR方法檢測和分析耐藥基因型。

1.2.5 廣泛耐藥（XDR）菌株的檢測 由于本次監測中不是所有醫院均做了黏菌素和替加環素的藥敏，故本文只統計XDR。XDR定義：除黏菌素和替加環素外，對其他測試的抗菌藥物全耐藥者［3］。

1.2.6 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）的檢測 對任何一種碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌為CRE［4］。本次腸桿菌科細菌受試的碳青霉烯類抗菌藥物為亞胺培南、美羅培南和厄他培南。對這三者中任一種碳青霉烯類耐藥者即為CRE。

1.2.7 監測資料的統計分析 用WHONET 5.6軟件對紙片法的抑菌圈直徑藥敏結果和儀器法MIC值藥敏結果進行數據處理和分析。

2 結果

2.1 細菌分布

從國內目前的支付現狀來看，消費者無現金支付使用頻率高，使用人數多，發展迅速，從全球消費市場來看，北歐一些國家的支付方式革命早已走在中國前列。2014年的丹麥，由于銀行卡就可以完成國內大部分的交易，于是中央銀行決定不再印刷紙幣，用電子支付來代替紙幣，率先進入無現金社會。無論是國內還是國際，無現金支付發展都是迅速的，但面對無現金支付，有紅火有隱憂，有人樂觀對待，有人持觀望態度，也有人悲觀認為覺得其不會實現長遠發展，因此開展對無現金支付用戶使用意愿的研究非常重要。本研究基于感知價值理論，建立消費者無現金支付的使用意愿模型，通過實證研究影響無現金支付使用者使用意愿的因素。

2014年共檢測102 113株臨床分離株。具體臨床分離株見表1。其中81 841株（80.1%）分離自28所三級醫院，20 272株（19.8%）分離自12 所二級醫院。革蘭陽性菌占26.9%（ 27 482/ 102 113），革蘭陰性菌占73.1%（74 631/102 113）。革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌占65.6%（48 924/ 74 631），不發酵糖革蘭陰性桿菌占32.4%（24 156/74 631），其他革蘭陰性菌（巴斯德菌屬、弧菌屬等）占2.1% （1 551/74 631）。革蘭陽性菌中金葡菌占35.9% （9 873/ 27 482），凝固酶陰性葡萄球菌占15.7% （4 317/27 482），腸球菌屬占36.0%（9 906/27 482），鏈球菌屬占12.1%（3 319/27 482）。住院患者分離株占88.5%（90 398/102 113）， 門、急診患者分離株占11.5%（11 715/102 113）。住院患者和門急診患者的分離株在三級醫院、二級醫院中分 別 占87.2%（71 411/81 841）、12.7 %（10 430/ 81 841）和93.7 %（18 987/20 272）、6.3 %（1 285/ 20 272）。

細菌在各類標本中的分布為呼吸道分泌物41.5 % （42 363/102 113）、尿液27.1%（27 675/102 113）、血液10.0%、傷口膿液6.2%、各種無菌體液（膽汁、胸腹水、腦脊液等）4.7%、生殖道分泌液和糞便2.0%、其他標本8.5%。呼吸道標本中最常見的分離菌為克雷伯菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌和金葡菌等，大腸埃希菌和腸球菌屬是尿液和腦脊液等無菌體液標本中的主要分離菌，凝固酶陰性葡萄球菌是血培養標本中的主要分離菌，糞便中沙門菌屬占81.2%。

門急診患者中主要分布的細菌為大腸埃希菌耐藥菌的檢出率

2.2.1 甲氧西林耐藥葡萄球菌 9 873株金葡菌中MRSA的檢出率為47.4%；3所兒童醫院中的檢出率為29.8%～35.5%，總體低于成人醫院中的檢出率（16.7%～91.5%）；三級醫院和二級醫院金葡菌中 MRSA檢出率分別為46.6%和51.1%。4 317株凝固酶陰性葡萄球菌中，MRCNS檢出率為79.8%；兒童和成人菌株中MRCNS的檢出率分別為78.6%～88.1%和46.2%～100%；三級醫院和二級醫院菌株中MRCNS的檢出率分別為79.8%和79.9%。

2.2.2 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 1 140株肺炎鏈球菌中兒童組870株，成人組270株。其中1 134株為非腦膜炎肺炎鏈球菌，6株為腦膜炎分離株。6株中5株為兒童腦膜炎肺炎鏈球菌，其中3株PSSP和2株PRSP；1株為成人腦膜炎肺炎鏈球菌。1 134株非腦膜炎肺炎鏈球菌中1 012株經青霉素E試驗檢測，其中兒童組845株 ，成人組167株；兒童株中PSSP、PISP和PRSP分別為70.1%、14.6%和15.4%，成人株中分別為97.6%、1.2%和1.2%。

2.2.3 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 9 906株腸球菌屬細菌中糞腸球菌5 738株（57.9%）、屎腸球菌3 640株（36.7%），其他腸球菌屬528株（5.3%）。3 640株屎腸球菌中有67株VRE（1.8%），其中6株分離自二級醫院，其余分離自三級醫院。5 738株糞腸球菌中14株為VRE（0.2%），均分離自三級醫院。44株萬古霉素耐藥屎腸球菌經PCR檢測為vanA 和vanM基因型的菌株分別為21株和23株。

2.2.4 產ESBL腸桿菌科細菌的檢出率 40所醫院中有34所醫院（含2所兒童醫院）對大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌+產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌進行了ESBL的檢測。檢出率分別為59.4% （32.0%～89.2%）、35.9% （11.1%～86.9%）和30.1 %（2.0%～70.6%）。二級醫院中上述3種細菌ESBL分離株的檢出率分別為61.6%、31.6% 和35.0%；三級醫院的檢出率分別為58.9%、36.9%和29.5%。

2.2.5 CRE菌株的檢出率 48 924株腸桿菌科細41.7%（4 885/11 715）、腸球菌屬9.1%、克雷伯菌屬8.7%和金葡菌7.8%。住院患者中則為大腸埃希菌19.9%（17 989/90 398）、克雷伯菌屬15.5%、不動桿菌屬10.6%和銅綠假單胞菌10.4%。

2.2菌中共檢出4 030株（8.2%）CRE菌株，其中三級醫院檢出率為8.5%（3 275/38 486），二級醫院則為7.2%（755/10 438）。

2.2.6 革蘭陰性桿菌中XDR菌株的檢出率 對所測試抗菌藥物（多黏菌素和替加環素除外）均耐藥的XDR菌株在鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌中分別為478株（15.4%）、198株（5.4%）、81株（2.9%）和12株（0.4%）。其中二級醫院分別為34株（8.4%）、22株（2.0%）、7株（1.1%）和1株（0.2%），三級醫院中分別為444株（16.5%）、176株（6.7%）、74株（3.4%）和11株（0.4%）。

2.3 革蘭陽性菌對各類抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA對各類受試抗菌藥物的耐藥率均明顯較 MSSA為高，但其對利福平和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較低（≤11.0%）。MSSA除對青霉素（87.9%）和紅霉素（37.7%）的耐藥率較高外，對慶大霉素、利福平以及左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＜10%；MRCNS對上述抗菌藥物的耐藥率亦均較MSCNS明顯為高。相比較而言，MRCNS對抗菌藥物的耐藥率較MRSA為低，但MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（49.2%）較MRSA （10.4%）為高。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，見表2。二級醫院的MRSA菌株對慶大霉素、左氧氟沙星和克林霉素的耐藥率（62.3%、83.6%和76.0%）高于三級醫院 （47.2%、67.7%和 61.6%）。三級醫院MSCNS對紅霉素的耐藥率（55.0%）高于二級醫院（40.4%）。

表2 金葡菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents

2.3.2 腸球菌屬 糞腸球菌對氨芐西林（11.5%）和呋喃妥因（4.2%）等大多受試抗菌藥物的耐藥率較屎腸球菌為低（35.6%對88.8%）。兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率為40%左右，對左氧氟沙星的耐藥率分別為38.9%和84.5%。分離自尿標本中的糞腸球菌和屎腸球菌對磷霉素的耐藥率分別為8.6%和23.3%。兩者均已出現對萬古霉素耐藥菌株，耐藥率分別為0.2%和1.9%；同時也發現個別的菌株對利奈唑胺耐藥，見表3。二級醫院的糞腸球菌對所有受試抗菌藥物包括呋喃妥因、氨芐西林、高濃度慶大霉素、左氧氟沙星以及磷霉素的耐藥率幾乎均高于三級醫院。

2.3.3 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌非腦膜炎株無論是兒童還是成人患者的分離株，無論是PSSP還是PISP和PRSP菌株對紅霉素和克林霉素耐藥率均很高，接近或超過80%。該類菌株對左氧氟沙星的耐藥率，成人株為4.5%，較兒童株的耐藥率為高（1.6%）；但兩者均未發現莫西沙星耐藥株，也均未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，見表4。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents （%）

2.3.4 溶血鏈球菌 1 862株β溶血鏈球菌中主要是A組（422）和B組（1 294）β溶血鏈球菌，少數為C組（139）和G組（2）。各組β溶血鏈球菌對青霉素和頭孢曲松均很敏感，未見耐藥株；但對紅霉素和克林霉素耐藥率均很高，其中A組的耐藥率≥83.4%為最高。除B組溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為29.6%外，其他各組鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為 0～7.8%。自血液、腦脊液等無菌體液分離的草綠色鏈球菌對青霉素的耐藥率高于β溶血鏈球菌，為6.6%。該屬細菌中未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，見表5。

表4 非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents （%）

2.4 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

2.4.1 腸桿菌科細菌 48 924株腸桿菌科細菌中多數菌株對3種受試的碳青霉烯類仍呈現敏感，但不同菌種的耐藥率有差異。其中大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率為1.2%～2.0%，克雷伯菌屬的耐藥率為14.7%～17.8%。其他腸桿菌科細菌對3種碳青霉烯類的耐藥率大多＜10%；但其中變形桿菌屬、摩根菌屬和普羅威登菌屬細菌對亞胺培南的耐藥率（7.7%、27.2%和16.1%）顯著高于美羅培南（1.7%、6.7%和7.5%）。見表6-1和表6-2。大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）以及奇異變形桿菌中產ESBL菌株對受試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產ESBL株。分離自尿標本中的大腸埃希菌，包括產和非產ESBL株對磷霉素的耐藥率較低（≤11.1%），見表7。腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌對氨芐西林的耐藥率均在68.4%以上，兩者對頭孢曲松的耐藥率＜10%，見表8。腸桿菌科細菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率見表9。

表5 溶血鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of hemolytic Streptococcus to antimicrobial agents （%）

表6-1 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6-1 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents （%）

表6-2 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6-2 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents （%）

2.4.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 10 048株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為26.6%和25.4%，對其他測試藥物的耐藥率多數在10.4%～29.7%。9 930株不動桿菌屬中主要是鮑曼不動桿菌（91.9%）。不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達53.2%和55.7%。該菌除對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環素的耐藥率為34.3% 和33.2%外，對其他測試抗菌藥物的耐藥率均近50%或以上，見表10-1。洋蔥伯克霍爾德菌對CLSI推薦的4種抗菌藥物的耐藥率低于22.9%。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的3種抗菌藥物高度敏感，耐藥率＜10%，見表10-2。

2.4.3 其他革蘭陰性菌

2.4.3.1 流感嗜血桿菌 927株流感嗜血桿菌中成人分離株235株，兒童分離株692株；其中β內酰胺酶的檢出率分別為28.8%和36.3%，總體檢出率34.9%。兒童株和成人株中均未發現對頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星和阿奇霉素耐藥株；成人株對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均高于兒童株，見表11。

2.4.3.2 卡他莫拉菌 168株卡他莫拉菌中主要為兒童分離株（151株），其β內酰胺酶的檢出率為96.4%。對甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率高達88.4%，但是對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率在30%左右。

表7 產和非產ESBL大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of ESBLs-producing and ESBLs- nonproducing E. coli， Klebsiella spp. and Proteus mirabilis strains to antimicrobial agents （%）

表8 沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents （%）

3 討論

參加2014年上海市細菌耐藥性監測網的醫院組成與2013年相仿。與2013年［5］的資料相比，2014年的資料有以下特點：①102 113株細菌中，革蘭陰性菌占73.1%，較2013年的72.9%略有增加、革蘭陽性菌26.9%較2013年的27.1%略有下降。腸桿菌科細菌中大腸埃希菌、克雷伯菌屬和沙雷菌屬有所增多，但沙門菌屬和志賀菌屬有所減少；不發酵糖革蘭陰性桿菌有所下降；革蘭陽性菌中葡萄球菌屬、腸球菌屬和肺炎鏈球菌有所減少。②門急診患者分離菌（11.5%）較2013年（12.6%）有所減少，但住院患者分離菌（88.5%）較2013年（87.4%）有所增加。③呼吸道分泌物分離菌（41.5%）較2013年（42.2%）有所減少；尿液（27.1%）較2013年（25.9%）有所增加。④葡萄球菌中甲氧西林耐藥株的檢出率MRSA為47.4%，較2013年的50.8%有所減少，MRCNS 為79.8%，較2013年（77.6%）有所增加 ；萬古霉素耐藥屎腸球菌的檢出率（1.9%）高于2013年（1.0%）；兒童非腦膜炎分離株中PSSP的檢出率（70.1%）較2013年（56.7%）有顯著增高（P＜0.01），PRSP的檢出率（15.4%）較2013年（27.7%）有顯著下降（P＜0.01）；大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中ESBL的檢出率均較2013年有所下降；鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌中仍有少量XDR菌株的檢出，其中XDR鮑曼不動桿菌的檢出率（15.4%）較2013年（5.1%）有顯著升高（P＜0.01）。

表9 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents （%）

表10-1 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10-1 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

表10-2 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10-2 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

表11 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents （%）

二級醫院和三級醫院在菌種的分布、標本的分布、耐藥菌株的檢測以及細菌對受試抗菌藥物的耐藥率與以往資料相比仍存在明顯的差異。在菌種分布上：①三級醫院分離的革蘭陽性菌比例（28.1%）高于二級醫院（22.1%），革蘭陰性菌比例（71.9%）少于二級醫院（77.9%）；二級醫院住院患者分離菌（93.7%）高于三級醫院（87.3% ），門急診患者分離菌 （6.3% ）低于三級醫院（12.7%）。②二級醫院中，常見的臨床分離革蘭陰性菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬和氣單胞菌屬等細菌較三級醫院多見；而嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌、各種β溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌等苛養菌在二級醫院中少見。在標本分布上，二級醫院分離自呼吸道分泌物和尿液標本的菌株數分別約占42.7% 和30.5%，高于三級醫院（41.2%和26.2%）。耐藥細菌的檢出率顯示：①二級醫院的MRSA檢出率（51.1%）高于三級醫院（46.6%）。②二級醫院中VRE顯著較三級醫院少見。③二級醫院的大腸埃希菌和奇異變形桿菌中ESBL檢出率（61.6%和35.0%）高于三級醫院（58.9%和29.5%），但克雷伯菌屬ESBL檢出率三級醫院（36.9%）高于二級醫院（31.6%）。④CRE菌株三級醫院檢出率（8.5%）高于二級醫院（7.2%）。⑤XDR革蘭陰性桿菌二級醫院較為少見。二級醫院中大多細菌對受試抗菌藥物的耐藥率高于三級醫院，如MRSA株對慶大霉素、利福平、左氧氟沙星、克林霉素以及甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率；MRCNS株對慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率；腸球菌屬細菌對呋喃妥因、氨芐西林、左氧氟沙星和磷霉素的耐藥率；腸桿菌科細菌對頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶以及環丙沙星的耐藥率；銅綠假單胞菌對氨曲南、頭孢哌酮、哌拉西林和環丙沙星的耐藥率。三級醫院分離的不動桿菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率除對米諾環素（31.7%對43.6%）外，大多較二級醫院高。

2010年美國感染性疾病協會（IDSA）［6］指南中將磷霉素列為治療女性非復雜性尿路感染的推薦用藥，CLSI 2015年版［7］亦將磷霉素增加為U組的補充藥物，從本組資料結果顯示分離自尿液標本的糞腸球菌和大腸埃希菌對磷霉素的敏感率分別為85.3%和89.4%，可見磷霉素對這兩種細菌具有很好的抗菌活性。磷霉素是一種磷酸衍生物［8］，主要是通過抑制目標細菌合成磷酸烯醇式丙酮酸轉移酶，阻止肽聚糖合成導致目標菌死亡而發揮抗菌活性［9］。本組資料13 264株尿液分離大腸埃希菌對磷霉素的敏感率近90%。其中，5 427株為產ESBL菌株，260株為CRE菌株。目前，CLSI［7］中除尿液分離大腸埃希菌和糞腸球菌外，對所有腸桿菌科細菌和其他革蘭陽性球菌均沒有磷霉素的折點。如采用對尿液分離大腸埃希菌和糞腸球菌的磷霉素折點，結果顯示本組資料中枸櫞酸桿菌對該藥的敏感率為90.4%，腸桿菌屬、克雷伯菌屬和沙雷菌屬對該藥的敏感率分別為82.6%、76.1%和70.3%。革蘭陽性菌中MRSA 和VRE對該藥的敏感率分別為56.2%和62.2%。提示磷霉素不但對目前臨床上較棘手的多重耐藥株（MDR）和XDR細菌具有很好的抗菌活性，而且對VRE、MRSA等亦有很好的抗菌活性，此與國外報道的研究資料相一致［10-11］。在全球細菌耐藥日益嚴重的嚴峻形勢下，具有優異療效的老藥新用也是當下臨床感染治療的一大策略。

在腸桿菌科細菌中出現2個較為引人注目的現象。其一，引起大腸埃希菌和克雷伯菌屬對第三、第四代頭孢菌素耐藥的ESBL菌株的檢出率有逐年下降的趨勢；其二，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類的耐藥率在逐年上升，包括不產酶的菌株；其中以克雷伯菌屬的耐藥率增加尤為顯著。文獻報道［12］，導致CRE菌株對碳青霉烯類耐藥的主要機制為細菌產KPC類碳青霉烯酶。此類耐藥機制可導致細菌幾乎對所有β內酰胺類包括第三、第四代頭孢菌素和酶抑制劑復方制劑耐藥。因此，導致采用酶抑制劑增強試驗對大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中產ESBL菌株檢測結果呈現為假陰性菌株。本組資料顯示6 409株不產ESBL大腸埃希菌、6 302株不產ESBL克雷伯菌屬和482株不產ESBL奇異變形桿菌中對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南和厄他培南）的耐藥率分別為1.4%、1.7% 和2.5%；12.4%、13.5%和14.0%；2.2%、 0.6%和1.1%。這就很好地解釋了近年來這些腸桿菌科細菌中ESBL檢出率較2010年前后有所降低的原因。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing： twenty-Fourth Informational Supplement［S］. 2014， M100-S24.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. twenty-Second Informational Supplement［S］. 2012， M100-S22.

［3］FALAGAS ME， KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug resistance（ PDR）， extensive drug resistance（ XDR）， and multidrug resistance（ MDR） among Gram-negative bacilli：need for international harmonization in terminology［J］. Clin Infect Dis， 2008，46（7）： 1121-1122.

［4］CDC. FAQs abntt choosing and implementing a CRE Definition［EB/OL］.［2015-9-10］. http：//www.cdc.gov/hai/ organisms/cre/definition.html.

［5］胡付品，朱德妹，汪復，等. 2013年上海地區細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（6）：461-473.

［6］GUPTA K， HOOTON TM， NABER KG， et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women： A 2010 update by the infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases［J］. Clin Infect Dis，2011， 52（ 5）： e103-e120.

［7］Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing： twenty-Fifth Informational Supplement［S］. 2015， M100-S25.

［8］HENDLIN D， STAPLEY EO， JACKSON M， et al. Phosphonomycin，a new antibiotic produced by strains of streptomyces［J］. Science，1969，166（3901）：122-123.

［9］RAZ R. Fosfomycin： an old--new antibiotic［J］. Clin Microbiol Infect，2012，18（1）：4-7.

［10］FALAGAS ME， MARAKI S， KARAGEORGOPOULOS DE，et al. Antimicrobial susceptibility of multidrug-resistant（ MDR）and extensively drug-resistant（ XDR） Enterobacteriaceae isolates to fosfomycin［J］. Int J Antimicrob Agents，2010，35（3）：240-243.

［11］FALAGAS ME， MARAKI S， KARAGEORGOPOULOS DE，et al. Antimicrobial susceptibility of Gram-positive non-urinary isolates to fosfomycin［J］. Int J Antimicrob Agents， 2010，35（5）：497-499.

［12］HU FP， CHEN SD， XU XG， et al. Emergence of carbapenemresistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai， China［J］. J Med Microbiol，2012，61（1）：132-136.

Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains isolated from hospitals in Shanghai during 2014

GUO Yan， YANG Yang， ZHU Demei， HU Fupin， WANG Fu， JIANG Xiaofei， JI Qiang， ZHOU Jun， WANG Chuanqing， WANG Aimin， YING Chunmei， GAO Jing， FANG Yi， PANG Lifeng， YUAN Yiqun， YE Qin， HU Bijie， HUANG Shenglei， WEI Li， WANG Jinduo， WANG Jing， LI Hu， CHEN Xianfeng， YIN Xing， TANG Jin，LIU Qingzhong， TANG Rong， ZHANG Hong， WANG Chun， SUN Kangde， YU Zhongmin， QU Yuehong， ZHOU Huamin， WU Qiong， FU Qihua， HUANG Weichun， LI Min， WANG Yaping， YANG Haihui， WEI Yingjue， NI Yuxing，SUN Jingyong， LIU Ying， CHEN Feng， SUN Qing， XU Weihong， QIN Yun， QIAN Minjian， ZHU Xueyuan， GONG Wei， WANG Rong， WU Weiyi， TANG Qunli， FENG Jing， SUN Jie， SHEN Sidi， WANG Ruizhong， FANG Hua， FAN Huiqing， YAN Yuzhong， ZHU Zuhuai， CHEN Chao， KANG Xiangdong， DAI Junhua， TANG Zhijian， QU Hao，PENG Jinghong， LIU Jun， YAO Rongfeng， SHEN Juying， HU Jun， WANG Lei， ZHANG Jue， QIAO Yun， TAO Jianmin， TAO Jun， YUAN Yinghua， LIU Yan， ZHANG Wenyan， YE Yangqin， HOU Weiwei， JIANG Lian， LI Na，ZANG Xianlin. （Institute of Antibiotics， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

Objective To investigate the resistance of clinical bacterial isolates to antibiotics in Shanghai hospitals during 2014. Methods Antimicobial susceptibility testing was carried out for the clinical isolates collected from 40 hospitals （ including 28 tertiary hospitals and 12 secondary hospitals） according to a unified protocol using Kirby-Bauer （ K-B ） method or automated systems. Results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results Of the 102 113 clinical isolates， gram positive cocci and gram negative bacilli accounted for 26.9% and 73.1%， respectively. The overall prevalence of MRSA in Staphylococcus aureus was 47.4% and 79.8% for MRCNS in coagulase-negative Staphylococcus. The average prevalence of MRSA and MRCNS was 51.1% and 79.9% in secondary hospitals， 46.6% and 79.8% in tertiary hospitals. No strains were found resistant to vancomycin or teicoplanin. About 70.1% of the 845 strains of non-meningitis S. pneumoniae isolated from children were penicillin-susceptible （PSSP）， 30.0% were penicillin-nonsusceptible， including penicillin-intermediate （PISP， 14.6%） and penicillin-resistant （PRSP，15.4%） strains. Of the 167 strains isolated from adults， 97.6%， 1.2% and 1.2% were PSSP， PISP and PRSP， respectively. Overall， 67 strains of vacomycin-resistant E. feacium and 14 strains of vacomycin-resistant E. feacalis were identified. According to PCR results，most of these resistant strains were vanA and vanM type based on their phenotype. The overall prevalence of ESBLs-producing strains was 59.4% in E. coli， 35.9% in Klebsiella spp. （K. pneumoniae and K. oxytoca） and 30.1% in P. mirabilis. Specifically， the prevalence of such strains was 61.6%， 31.6% and 35.0% in secondary hospitals， 58.9%， 36.9% and 29.5% in tertiary hospitals， respectively. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenem antibiotics. Overall， both 7.0% of the Enterobacteriaceae strains were resistant to imipenem and meropenem， respectively. A few extensively drug- resistant strains were identified in A. baumannii，K. pneumoniae， P. aeruginosa， and E. coli. The strains of Enterococcus spp. and E. coli isolated from urine showed relatively lower resistance to fosfomycin. Conclusions It seems that antibicotic resistance is increasing in the clinical isolates， which poses a serious threat to the clinical practice. Rational use of antibiotics should be required to prevent the spread of drug resistant strains.

bacterial resistance； antimicrobial susceptibility testing； extensively drug-resistant microorganism

R378

A

1009-7708（2016）02-0105-12

10.16718/j.1009-7708.2016.02.001

2015-09-25

2015-11-09

（除組長單位外，其他醫院按拼音字母順序排列）

1. 復旦大學附屬華山醫院；

2. 東方肝膽外科醫院；

3. 復旦大學附屬兒科醫院 ；

4. 復旦大學附屬婦產科醫院；

5. 復旦大學附屬華東醫院；

6. 復旦大學附屬金山醫院；

7. 復旦大學附屬中山醫院；

8. 復旦大學附屬上海市第五人民醫院；

9. 長海醫院；

10. 上海長征醫院 ；

11. 上海交通大學附屬第六人民醫院；

12. 上海交通大學附屬第一人民醫院；

13. 上海交通大學附屬兒童醫院；

14. 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院；

15. 上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院；

16. 上海交通大學醫學院附屬兒童醫學中心；

17. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（浦東）；

18. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（浦西）；

19. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院；

20. 上海交通大學醫學院附屬新華醫院；

21. 上海市長寧區中心醫院；

22. 上海市崇明縣中心醫院；

23. 上海市第八人民醫院；

24. 上海市第二人民醫院；

25. 上海市奉賢區中心醫院；

26. 上海市嘉定區中心醫院；

27. 上海市浦東新區人民醫院；

28. 上海市浦東醫院；

29. 上海市普陀區人民醫院；

30. 上海市普陀區中心醫院；

31. 上海市青浦區中心醫院；

32. 上海市松江區中心醫院；

33. 上海市楊浦區中心醫院；

34. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院；

35. 上海中醫藥大學附屬曙光醫院；

36. 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院；

37. 同濟大學附屬第十人民醫院；

38. 同濟大學附屬東方醫院；

39. 同濟大學附屬同濟醫院；

40. 中國人民解放軍第四五五醫院。

郭燕（1982—）女，碩士，主管技師，主要從事新抗菌藥物藥效學評價和細菌耐藥性監測。

朱德妹，E-mail ：zhu_dm@fudan.edu.cn。