地塞米松聯合羅哌卡因TAP阻滯用于子宮切除術后鎮痛

盧　靜，蔡　兵，蘭志勛，胡云霞，蘇文杰

地塞米松聯合羅哌卡因TAP阻滯用于子宮切除術后鎮痛

盧靜，蔡兵，蘭志勛，胡云霞，蘇文杰

目的探討地塞米松聯合羅哌卡因腹橫肌平面（TAP）阻滯對全麻子宮切除術患者的術后鎮痛效果。方法84例擬行全麻子宮切除術患者，隨機分為 3組，A組（n=29）和B組（n=27）在全麻誘導后行超聲引導下雙側TAP阻滯：A組注射0.375%羅哌卡因40 ml和地塞米松10 mg，B組注射0.375%羅哌卡因40 ml，C組為對照組（n=28），不行TAP阻滯。3組術后均予患者自控靜脈鎮痛（PCIA）。記錄術后3、6、12、18、24、48h的VAS疼痛評分和Ramsay鎮靜評分，術中舒芬太尼消耗量、術后48h內PCIA按壓次數和不良反應情況。結果術后3、6、12h，A組和B組VAS評分明顯低于C組（P<0.01），術后18、24、48h，A組VAS評分明顯低于B組和C組（P<0.01）；3組術后各時間點Ramsay評分均無統計學差異；3組術中舒芬太尼消耗量C組大于A組和B組（P<0.01）；48h內PCIA按壓次數A組

腹橫肌平面阻滯；羅哌卡因；地塞米松；子宮切除；鎮痛

近年來，隨著超聲引導技術的發展，腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滯逐漸在臨床得以應用。然而，TAP阻滯的鎮痛持續時間有限，不能完全滿足術后鎮痛要求。研究發現，地塞米松和局部麻醉藥混合后，能有效延長局麻藥的作用時間[1]，但此種作用是否在TAP中同樣存在，目前尚沒有定論。本研究對行子宮切除術的患者進行了觀察，現報道于下。

1　資料與方法

1.1病例資料本研究方案通過我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。入選2014年6月～2014年9月在我院接受子宮切除手術的患者共84例。入選標準：年齡30～70歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：鎮痛藥、麻醉藥過敏或成癮；近3個月服用鎮靜鎮痛藥物；長期酗酒；有精神異常病史。按照患者手術時間順序編號，采用隨機數字表法，將入選患者分為3組：A組為地塞米松聯合羅哌卡因TAP組（n=29），B組為羅哌卡因TAP組（n=27），C組為對照組（n=28），3組在年齡、身高、體重、手術時間等基線資料方面比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法患者入室后，建立靜脈通道，監測生命體征。麻醉誘導：依次注射咪達唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。誘導、氣管插管成功后行機械控制呼吸，吸入2%～3%七氟醚，間斷給予舒芬太尼、順式阿曲庫銨麻醉維持。術畢均給予PCIA鎮痛：舒芬太尼100 μg+生理鹽水，配置成100 ml液體，背景劑量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時間20 min。

誘導成功后，A、B兩組行TAP阻滯，方法：患者仰臥位，皮膚消毒、鋪巾后，超聲（Zonare Medical System,美國）探頭掃描肋緣至髂嵴之間區域，獲得腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌清晰顯像。用18G、長度15 cm穿刺針（Tuohy，BRAUN，德國）在探頭上方采用平面內進針的方法，進針至腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽確保針尖不在血管內后，注入局麻藥物（A組雙側各注入0.375%羅哌卡因20 ml和地塞米松5 mg，B組雙側各注入0.375%羅哌卡因20 ml）。阻滯后15 min開始手術，C組不行TAP阻滯。

1.3觀察指標（1）分別在術后3、6、12、18、24、48h對患者進行VAS疼痛評分：0分為無痛,10分為劇痛。（2）分別在術后上述時點對患者進行Ramsay評分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。（3）記錄患者術中舒芬太尼消耗量，以及48h內PCIA按壓次數。（4）觀察記錄術后不良反應。

1.4統計學方法采用SPSS15.0軟件包處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1VAS評分和Ramsay鎮靜評分比較術后3、6、12h，A、B組VAS評分均明顯低于C組（P< 0.01），而A組和B組無統計學差異（P>0.05）；術后18、24、48h，A組VAS評分明顯低于B、C兩組(P<0.01)，而B組和C組無統計學差異（P>0.05）。3組間Ramsay評分，在各時間點比較均未見顯著性差異（P>0.05），見表1。

???????????????????????????????? 　n 　????　????　?????　?????　?????　????? ???　?　??????????????????????????????????????????　????????　? ???????　??????????????????????????????????????????????????????　?　???????????????????????????????????　????????　???????? ???　?　????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????　????????　???????? ???　?　????????????????????????????????????　????????　???????? ???? !"??#$%&??’?????(? !"??#$%)??’??????

2.2舒芬太尼用量比較術中舒芬太尼用量比較，A組和B組相當，明顯少于C組（P<0.01）；術后48h內PCIA按壓次數比較，A組

??????????????????????????????????n 　????? ????? ????? ?????? ????? ??????? ??????　??????????　?????????　?　????? ????　? !???????? ???"#???"?? ??? ??"???????? ??????　?????????　????? ???　?#????? ? $%&??’()*??+?#?#",&!?’()-??+?#?#"?

2.3不良反應術后48h內，A組和B組各有2例出現惡心嘔吐（6.9%和7.4%），明顯低于C組的8 例 （28.5%，P<0.05）；A組無嗜睡發生，B組有1例嗜睡，均低于C組的7例嗜睡（21.4%，P<0.05）；3組均無其余不良反應發生。

3　討論

近年來，TAP阻滯作為一種新興的外周阻滯技術應用于臨床，此技術通過在腹橫肌平面注入局麻藥物，能阻斷通過此處的感覺神經（主要為T7～L1）,減少術后阿片類藥物的消耗量，增強術后鎮痛效果[2]。然而，常用的局麻鎮痛藥物作用時間有限，因此，如何進一步延長TAP的鎮痛持續時間是值得進一步探討的問題。

本研究發現，在行子宮切除術的患者中，羅哌卡因雙側TAP阻滯聯合PCIA鎮痛，較單一PCIA鎮痛效果更好。更重要的是，羅哌卡因聯合地塞米松后，進一步增強了TAP阻滯的鎮痛效果，表明地塞米松能有效延長局麻藥物的作用時間，使得TAP阻滯更加符合臨床對術后鎮痛的要求。

地塞米松是一種長效糖皮質激素，具有強大的抗炎作用，推測其延長局麻藥物作用時間與其減少炎癥因子的釋放和組織水腫、收縮局部毛細血管，進而延緩局麻藥物的吸收有關[3]。已有的臨床研究表明，地塞米松和局麻藥物的合用具有良好的安全性，不增加神經并發癥[4]。在本研究中，地塞米松和羅哌卡因的合用顯示了良好的安全性和更好的有效性。

值得注意的是，既往TAP阻滯通常是在盲探下操作，僅根據體表標記進行穿刺往往難以準確定位，且可能穿刺入腹腔，增加并發癥風險。超聲引導下TAP阻滯能清晰地分辨Perit三角，且能觀察藥物的擴散，監測穿刺針的方向，使得操作更加準確和安全，大大增加了TAP阻滯的成功率和有效性。本研究中應用了超聲引導技術，未出現穿刺并發癥，取得了較為理想的效果。

綜上所述，對行子宮切除術的患者來說，超聲引導下地塞米松聯合羅哌卡因TAP阻滯，能提供更為理想的鎮痛效果和更長的作用時間，且減少阿片類藥物消耗量，不良反應少，值得臨床進一步探索和應用。

[1]Chol S,Rodseth R,McCartney CJ.Effects of dexamethasone as a local anaesthetic adjuvant for brachial plexus block:a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Br J Anaesth, 2014,112(3):427-439.

[2]Baaj JM,Alsatli RA,MajajhA,et al.Efficacy of ultrasoundguided transversus abdominis plane(TAP)block for postcesarean section delivery analgesia-a double-blind,placebo-controlled, randomized study[J].Middle East J Anaesthesiol,2010,20(6):821-826.

[3]MarksR,BarlowJW,FunderJW.Steroid-induced vasoconstriction:glucocorticoid antagonist studies[J].J Clin Endocrinol Meta,2000,54(5):1075-1077.

[4]Kumar S,Palaria U,Sinha AK,et al.Comparative evaluation of ropivacaineandropivacainewithdexamethasonein supraclavicular brachial plexus block for postoperative analgesia [J].Anesth Essays Res,2014,8(2):202-208.

Postoperative analgesia of TAP block with dexamethasone and ropivacaine in patients undergoinghysterectomy

Lu Jing,Cai Bing,Lan Zhixun,Hu Yunxia,Su WenjieDepartment of Anesthesiology,People'shospital of Sichuan Province/Sichuan Academy of Medical Sciences,Chengdu,Sichuan,610072,China

ObjectiveTo discuss the postoperative analgesic effects of transverses abdominis plane(TAP)block with dexamethasone and ropivacaine on patients undergoinghysterectomy.MethodsEighty-four patients undergoinghysterectomy were randomly divided into three groups.Group A(n=29)and B(n=27)B and C 18,24,and 48h after the operation(P<0.01).There was no significant difference among the Ramsay scores of the three groups at each time points after the operation.The perioperative consumption of sufentanil in group C was larger than that in group A and B(P<0.01).Within 48hours,the PCIA pressing times of group A were the least,and those of group C were the most.The adverse reactions in group C were the least.ConclusionAs to the patients undergoinghysterectomy,TAP block with dexamethasone and ropivacaine can prolong the analgesic duration and reduce the consumption of opioid drugs with less adverse reactions.

ultrasound-guided TAP block by bilateral injection of total 40 ml of 0.375%ropivacaine and 10 mg dexamethasone and 40 ml of 0.375%ropivacaine,respectively.Group C(control group,n= 28)did not receive TAP block.The three groups

postoperative PCIA treatment.Recording was made in the VAS scores and Ramsay scores 3,6,12,18,24,and 48h after the operation,the sufentanil consumption during the operation,and PCIA pressing times and adverse reactions within 48h after the operation.ResultsThe VAS scores of group A and B were significantly lower than those of group C 3,6,and 12h after the operation(P<0.01).The VAS scores of group A were significantly lower than those of group

transverses abdominis plane block;ropivacaine;dexamethasone;hysterectomy;analgesia

R 614/713.4

A

1004-0188（2016）01-0038-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.014

610072成都，四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科

（2015-08-03）