側入路椎間融合聯合后路短節段固定治療胸腰段骨折分析

熊家偉

側入路椎間融合聯合后路短節段固定治療胸腰段骨折分析

熊家偉

目的觀察側入路微創椎間融合聯合后路短節段固定治療胸腰段骨折的療效。方法選擇2013年2～11月收治的胸腰段骨折患者48例，按照配對分組法分為兩組，每組24例，對照組給予后椎弓根釘短節段固定聯合外側植骨融合治療，觀察組給予側入路微創椎間融合聯合后路短節段固定治療，兩組術后均隨訪12個月，比較兩組療效。結果術后12個月，觀察組前緣高度比值、后緣高度比值均大于對照組，Cobb角均小于對照組（P<0.05）；觀察組神經功能恢復情況顯著優于對照組（P<0.05）。兩組術前、術后JOA評分比較均無顯著統計學差異（P>0.05）；術后12個月，觀察組JOA評分為大于對照組（P< 0.05）。結論側入路微創椎間融合聯合后路短節段固定治療胸腰段骨折療效較佳，椎體穩定性更佳，神經功能恢復情況優，具有重要臨床價值。

側入路；椎間融合；后路；短節段；固定；胸腰段；骨折

目前隨著國內交通事業快速發展及建筑行業發展，高能量損傷及墜落傷等導致胸腰段骨折的患者日益增多[1-2]。胸腰段骨折的發生，嚴重影響患者生命安全，并給家庭帶來極大經濟壓力及心理負擔[3]。隨著臨床研究深入，已有多種手術方式及入路廣泛應用于胸腰段骨折的治療，均取得一定療效。側入路微創椎間融合聯合后路短節段固定治療胸腰段骨折為近年興起的重要微創技術之一，但其臨床療效報道不一，本研究旨在探討其具體臨床治療效果。

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標準納入和排除標準：年齡18～60歲；累計T11～L2三柱胸腰段骨折；未發生后縱韌帶斷裂；合并神經損傷；均簽署知情同意書。排除標準：骨質疏松或者病理性骨折所致；合并先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全或者其他原因影響手術進行者。

1.2病例資料選擇本科2013年2～11月收治的胸腰段骨折患者作為研究對象，共納入符合上述條件患者48例，結合臨床表現及相關影像學表現均符合胸腰段骨折診斷標準[4]，均經患者及家屬知情同意，且得到醫院倫理委員會的批準。按照配對分組法將患者分為兩組，每組24例。對照組男15例，女9例；年齡20～57（41.6±12.6）歲；損傷原因：交通事故11例，高處墜落8例，砸傷5例；骨折累及節段：T1214例，L16例，L24例；AO分型骨折類型：A3 型8例，B1型10例，B2型6例。觀察組男16例，女8例；年齡21～59（42.5±11.3）歲；損傷原因：交通事故10例，高處墜落7例，砸傷7例；骨折累及節段：T1215例，L17例，L22例；AO分型骨折類型：A3型9例，B1型11例，B2型4例。兩組一般資料比較均無統計學差異（P>0.05）。根據ASIA 2011標準評定，兩組術前神經損傷程度比較也無統計學差異（P>0.05）。

2　結果

2.1兩組傷椎高度比值及脊柱后凸成角比較術前兩組傷椎前緣高度比值、后緣高度比值及Cobb角比較均無顯著統計學差異（P>0.05）；術后12個月，觀察組前緣高度比值、后緣高度比值均大于對照組，且Cobb角小于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療12個月神經功能恢復情況比較觀察組神經功能恢復情況優于對照組（Z=6.938，P< 0.05，表2）。

2.3兩組JOA評分比較兩組術前、術后JOA評分比較均無統計學差異（P>0.05）；術后12個月，觀察組JOA評分高于對照組（P<0.05，表3）。

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3　討論

相關研究表明[6-7]，胸腰段因無胸廓固定，且位于活動度小、穩定性強的胸椎與活動度大、穩定性相對較差的腰椎生理彎曲的銜接點，其解剖學特征造成胸腰段骨折較為常見，且可引起脊柱穩定性破壞及神經功能損傷，對患者生活質量帶來重要負面影響。

胸腰段骨折治療目的為恢復機體正常的脊柱結構，并修復脊柱穩定性，促進神經功能恢復。胸腰段骨折后路短節段固定為重要手術方式之一，相關研究表明[8]，前路支撐缺乏為術后矯正丟失及內固定失敗的重要原因之一。且有文獻報道[9]，后路短節段固定手術失敗的主要原因為椎間隙術后發生塌陷，因此，椎間融合極為重要，具有重要臨床價值。目前，隨著臨床技術發展，椎間融合方式有多種，腰椎側入路椎間融合技術為近年興起的前路微創技術，其創傷小，出血量少，且可有效避免前路開放手術的多種弊端，已經廣泛應用于臨床多種手術，如退變性脊柱側凸、腰椎滑脫等[10-11]。本研究結果證實，觀察組術后神經功能恢復情況優于對照組，且術后12個月觀察組JOA評分高于對照組。

值得指出的是，臨床研究過程中，筆者根據臨床經驗及相關經驗報道，對于不同節段患者行椎間融合采取不同入路，T11/12及 T12/L1節段椎間融合采取胸腔入路，而L1/2節段則采取腹膜后入路。采取胸腔入路時，需行術側肺葉萎陷，將導針沿著胸壁向椎體側方滑移，并插入擬手術節段椎間隙，經C臂機透視滿意后進行擴展，進行下一步手術操作。L1/2椎間隙融合采取腹膜后入路，需經T10/11椎間隙分離，術中需注意膈肌及胸腹腔臟器，以免損傷。本研究隨訪結果顯示，觀察組術后椎體穩定性更高，神經功能恢復情況更優（P<0.05)。

總之，側入路微創椎間融合聯合后路短節段固定治療胸腰段骨折療效較佳，椎體穩定性更佳，且神經功能恢復情況優，具有重要臨床價值。但值得指出的是，本研究為單中心研究，且所納入病例數較少，尚需更多臨床研究給予佐證。

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[3]黃文君,何登偉,李方財,等.兩種微創椎弓根螺釘系統治療胸腰椎骨折的比較研究[J].中華創傷骨科雜志,2014,16(6):470-474.

[4]Qian Y,Lin Z,Jin C,et al.A less-invasive retroperitoneal lumbar approach:animal feasibility study and primary clinical study[J].J Spinal Disord Tech，2015,15(7):118-124.

[5]Zhang S,Thakur JD,Khan IS,et al.Anterior stabilization for unstable traumatic thoracolumbar spine burst fractures[J].Clin Neurol Neurosurg,2015,7(130):86-90.

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[9]張云,雷志福,羅斌.前路減壓雙釘棒治療胸腰段爆裂骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(5):592-593.

[10]LihJ,Zhang WB,Fang CY,et al.Case-control study on therapeutic effects between posterior corpectomy,decompression and reconstruction and combined anterior-posterior surgery for the treatment of severe thoracolumbar fractures with incomplete paraplegia[J].Zhongguo Gu Shang，2014,27(11):928-932.

[11]林建新,林建民,肖勝捷.后路內固定融合術治療脊柱胸腰段骨折的療效觀察[J].中國醫藥科學,2014,4(2):55-57.

Treatment of thoracolumbar fracture by lateral approach for invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation

Xiong JiaweiDepartment of Orthopaedics,People'shospital of the Three Gorges University,Yichang,Hubei,443000,China

ObjectiveTo observe the curative effects of lateral approach for minimally invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation on thoracolumbar fractures.Methods48 patients with thoracolumbar fractureshospitalized between February 2013 and November 2013 were enrolled in the study and equally divided into two groups according to the paired grouping method.Control group was given pedicle screw short segment fixation combined with posterolateral bone fusion,while the observation group was given lateral approach for minimally invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation.Both groupshad been followed up for 12 months.Their curative effects were compared.Results12 months after the operation,the ratios of the leading and the posterior edgeheight in the observation group werehigher than those in the control group,and the Cobb angle was smaller than that of the control group(P<0.05).The recovery of neurological function in the observation group was significantly better than that in the control group(P<0.05).There was no significant difference between the preoperative and postoperative JOA scores of the two groups(P>0.05).12 months after the operation,the JOA scores of the observation group were larger than those of the control group(P<0.05).ConclusionThe curative effects of lateral approach for minimally invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation on thoracolumbar fractures are better,and vertebral stability is better.Nervous function recovery condition is better.Ithas important clinical value.

lateral approach;interbody fusion;posterior;short segment;fixation;thoracolumbar;fracture

R 683.2

A

1004-0188（2016）01-0023-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.008

443000湖北 宜昌，三峽大學人民醫院骨科

1.3手術治療均于術前完善相關檢查，簽署手術知情同意書；入室后均開通靜脈通道，均于氣管內插管全身麻醉下行手術治療。

1.3.1對照組行后椎弓根釘短節段固定聯合外側植骨融合治療：患者俯臥位，髂前、上胸部墊高，腹部懸空，經C臂機透視定位；以骨折椎體為中心取正中切口，逐步分離、止血，逐漸暴露病椎上下椎體、椎板、關節突及橫突等；明確椎弓根螺釘進針點后，插入定位針，經透視確認導針方向滿意后，攻絲后依次植入椎弓根釘。術中需行全椎板切除術進行椎管減壓，并完全松解神經根，去除相鄰椎體終板軟骨，然后將減壓切除的自體骨修成骨粒及適量同種異體骨植入椎間隙，置入椎間隙融合器、連接棒并頂絲鎖緊。逐步縫合，術中注意止血。術后抗感染3～5 d。

1.3.2觀察組行側入路微創椎間融合聯合后路短節段固定治療：（1）后路短節段椎弓根釘固定治療。擺置患者合適體位，行常規消毒鋪巾后，術中同時行后路椎板切除椎管減壓，并給予后路短節段椎弓根釘固定治療。（2）側入路微創椎間融合。一般在術后2 w內進行，全麻，患者右側臥位，經C臂機透視確定手術節段，并根據節段選擇不同入路，插入導針于擬手術節段椎間隙，經C臂機透視確定導針位置后，即可經導針插入自制無創序列組織擴張器（分為5級，最末級外徑24 mm，倒數第2級分為兩種，一種為末端平滑，另一鐘末端有2個尖齒）。手術主要于最末級擴張器及帶尖齒擴張器組成的工作通道內進行，并利用椎間孔鏡觀察傷口深度情況，然后逐步進行椎間融合，并填充同種異體骨，放置引流管，逐步縫合。術后抗感染。

1.4觀察指標分別于術前、術后12個月行正側位攝X片，測量兩組傷椎高度比值及脊柱后凸成角，并進行JOA評分；兩組術后均隨訪12個月，采用美國脊髓損傷協會（ASIA）損傷分級標準判斷神經功能恢復情況。ASIA損傷分級標準：A級：完全性損害，骶段無任何感覺運動功能保留；B級：不完全性損害，神經平面以上包括骶段存在感覺功能，但無運動功能；C級：不完全性損害，神經平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌的肌力＜3級；D級：不完全性損害，神經平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力≥3級；E級：感覺及運動功能正常[5]。

1.5統計學方法采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

（2015-07-21）