81例復發鼻咽癌的臨床特征及預后因素分析*

賀　琴，吳府容，邱　大，黃　鑼，靳　富△

( 1.重慶市南岸區人民醫院公共衛生科　400060；2.重慶市腫瘤醫院放療科　400030)

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81例復發鼻咽癌的臨床特征及預后因素分析*

賀琴1，吳府容2，邱大2，黃鑼2，靳富2△

( 1.重慶市南岸區人民醫院公共衛生科400060；2.重慶市腫瘤醫院放療科400030)

目的分析81例復發鼻咽癌患者的臨床特征，探討其預后因素。方法回顧分析2006年1月至2012年12月重慶市腫瘤醫院放療科治療的復發鼻咽癌患者的臨床材料，共81例，局部復發30例，區域復發2例，局部合并區域復發共49例。根據不同病情，對各個患者進行相應的綜合治療，分析影響治療結果的各種可能因素。結果46.8%復發發生在治療后3年內，鼻咽腔及Ⅱ區分別是局部及區域復發率最高部位。再治療后，1、2年的局部區域控制率分別為84.1%、76.1%，無疾病進展生存率分別為82.8%、75.1%，總生存率分別為65.7%、55.7%。多因素統計分析結果顯示放療分割模式、放射治療技術、性別、鼻咽部的放療劑量是影響其預后的主要因素。結論鼻咽癌初治失敗可發生于不同部位，治療失敗后，經積極治療，仍能使患者明顯獲益。

鼻咽腫瘤；復發；臨床特征；預后

鼻咽癌是我國較特有的一種惡性腫瘤，也是常見的頭頸部惡性腫瘤，治療效果佳，但中晚期患者仍有較高復發、轉移率[1-2]。目前，鼻咽癌初治治療失敗后，預后往往不佳，而再治療的最佳方案仍沒有較統一的定論。本研究首先對6年來收治的81例來源于重慶地區的鼻咽癌初次治療后復發患者的臨床資料進行分析，探討復發特點，然后通過系統綜合的治療，探討影響復發鼻咽癌患者再程治療效果的預后因素，為鼻咽癌再程治療提供一些臨床經驗。

1　資料與方法

1.1一般資料2006年1月至2012年12月，在重慶市腫瘤醫院放療科診治的81例復發鼻咽癌患者，所有患者均來源于重慶市，其中，男62例，女19例，中位年齡44歲(16～63歲)，所有復發患者均有組織活檢病理診斷確診。根據美國癌癥分期聯合委員會(American joint committee on cancer,AJCC)2010分期，復發患者的初次治療時分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期24例，Ⅲ期31例，Ⅳa期19例，Ⅳb期5例。初次治療時17例進行了單純放療，64例進行了放化療綜合治療； 在所有進行了放療的患者中，采用適形調強放療的患者僅15例，而采用常規面積聯合野加下頸切線野的患者為66例；有39例患者進行了誘導化療，輔助化療有43例，只有3例進行了同步化療，另外12例患者化療情況不詳。

1.2方法

1.2.1復發及再程治療情況復發情況：49例為區域合并局部復發，30例為單純鼻咽及其亞臨床浸潤區域的局部復發，僅2例為單純區域復發。再程治療情況：單純放療23例(三維適形放療10例，適形調強放療 13例)，單純化療2例，放療聯合化療48例，手術聯合放療及化療6例，對癥治療2例。

1.2.2再程放射治療情況全組共77例患者接受了不同程度的放射治療，對于局部復發病灶，劑量為60～70 Gy，中位劑量66 Gy。對于區域復發患者，因6例進行了手術治療聯合術后的區域照射，故照射劑量為35～60 Gy，中位劑量為50 Gy，同時，視患者具體情況，給予了周期不等的全身化療。再程放療見表1。

1.3統計學處理統計采用SPSS16.0軟件，取α=0.05為檢驗標準，采用Kaplan-Meier法計算生存率，單因素分析采用Log-rank法，多因素預后分析采用Cox比例風險模型。

表1　　77例患者再程放療詳情

2　結　　果

2.1初次治療后復發的時間本研究病例中，鼻咽癌局部復發發生在初次治療后3年內，共37例，占46.8%，3～6年有27例，占34.2%，6年以上15例，占19.0%，中位復發時間為42.5個月(15～198個月)。對于區域復發，3年內有19例，占37.3%，3～6年16例，占31.4%，6年以上復發16例，占31.4%，中位復發時間49個月(18～211個月)。

2.2復發患者臨床再分期根據AJCC2010惡性腫瘤TNM分期指南標準對復發鼻咽癌患者進行再分期，以rTNM表示，具體數據如下：T1 8例、T2 28例、T3 23例、T4 18例，難以確定2例；N1 33例、N2 8例、N3a 8例、N3b 2例。臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期27例，Ⅲ期27例，Ⅳ期18例。

2.3復發部位復發部位與初治時病灶位置及放療方式有很大關系，如原發病灶或相應轉移淋巴結的復發，表現為鼻咽腔及咽旁間隙的復發。而鼻咽癌的亞臨床浸潤區域，常因二維放療難以滿足其放療劑量，也是常見的復發部位，如顱底和鼻竇，見表2。而區域復發仍以頸部淋巴結引流區的Ⅱ區最常見，其次是Ⅲ區。

表2　　79例局部復發部位

2.4預后影響因素本研究以治療后24個月為隨訪截止時間，再治療后1年，局部區域控制率(LRC)為84.1%，無疾病進展生存率(PFS)為82.8%,總生存率(OS)為65.7%。2年LRC為76.1%，2年OS為55.7%，2年PFS為75.1%。將患者的各項基本臨床特征進行單因素分析，結果顯示性別、復發分期、治療模式、復發距初治時間對OS的影響有統計學意義；復發后分期、治療模式、放療技術對PFS的影響有統計學意義；性別、復發分期、治療模式、放療技術對LRC的影響有統計學意義。將相關統計指標進行Cox多因素分析，結果顯示治療模式是影響OS的獨立預后因素，而僅放療技術對局部區域控制率有影響，見表3。

表3　　多因素分析預后影響因素(n=81)

3　討　　論

隨著人們對鼻咽癌生物學及基因組學研究的不斷深入，以及放射治療相關的各種技術的不斷提高，對鼻咽癌的認識也越來越清晰，其治療效果也得到明顯提高，但是中晚期鼻咽癌患者初次治療后仍存在較高的局部區域復發和遠處轉移風險[3]。鼻咽癌復發和(或)轉移經積極治療，大部分患者雖能獲益，但僅部分患者獲得長期生存，因此，最佳治療模式值得深入研究。本研究旨在通過分析鼻咽癌復發患者的臨床特征，結合該院治療的情況，探索影響預后的因素，為最佳治療模式的探索提供臨床數據。

本次研究統計結果顯示，局部復發的中位時間為初次治療后42.5個月，區域復發為49.0個月，前3年局部和區域復發比例分別為46.8%和37.3%，占比最高，3～6年內復發比例次之，6年后出現局部復發和區域復發的比例進一步降低，與國內外報道數據并無明顯差異[1,3]。對于復發部位，以發生比例，局部復發依次是鼻咽腔、咽旁間隙、顱底和蝶竇，區域復發中，頸淋巴結Ⅱ區最常見，占62%(31/50)，其次為Ⅲ區，與國內外學者報道基本吻合[4-6]。本研究認為局部復發比例較高的原因與大部分患者初治時采用的是常規放療技術有一定關系。

再程治療后，1、2年的OS分別為65.7%、55.7%，PFS分別為82.8%、75.1%，LRC分別為84.1%、76.1%，療效與部分國內外學者有一定出入，綜合分析這與各研究入組患者具體情況有關系[5-6]。將性別、復發后再分期、治療模式、放療技術進行多因素分析，結果顯示性別、治療模式為影響預后的主要因素，放療方式是PFS及LRC的主要預后因素。

目前，復發鼻咽癌的最佳治療模式與復發和/或轉移情況有關，比較靈活，但仍是采用放化療為主的綜合方案。本研究中幾乎所有患者均有放療參與復發病灶的局部、區域照射，而化療比例也達到67.5%，這與本研究中有很大部分患者為非單純某一部位復發相關，而且復發部位的病灶往往浸潤范圍較廣泛且難以界定靶區。另外，在放療技術上，本研究中以IMRT為主，占83.1%，作者認為這是預后分析顯示的放療方式是PFS和LRC主要影響因素的主要原因。IMRT在鼻咽癌首程治療中療效滿意，OS提高近15%[7]，而且再程放療時也能獲得較好的治療效果[8]。

復發分期是否是局部、區域復發患者重要的預后影響因素，目前尚有一些爭論[9-10]。本研究中，區域復發嚴重程度明顯影響了患者的PFS和LRC，N3患者明顯較N1～2患者低，差異明顯，而在其他方面均未顯示出統計學差異。本文認為：(1)腫瘤治療的多樣化，如中醫中藥、生物免疫治療等，他們在改善生存質量，提高OS等方面起到了一定的補充；(2)本研究統計的患者數量不太多，且大部分患者初次治療時采用的是常規放療方式，化療周期數差異較大相關。

從本研究結果顯示，對于單純局部復發再程放療時，鼻咽部劑量對OS、PFS、LRC有統計學意義，而對于局部區域復發患者，鼻咽部劑量還是影響OS的獨立預后因素，劑量大于60 Gy的患者OS明顯高于劑量小于60Gy的患者。

鼻咽癌的治療失敗多發生在前3年，其中鼻咽原發灶及其鄰近的亞臨床浸潤區域是局部復發最常見的部位，需要我們在初次治療時特別重視，而頸Ⅱ、Ⅲ區是區域復發常見的部位。復發后積極治療可使大部分患者獲益，部分甚至長期生存，但對于最佳治療模式的制定仍需大量數據深入探討。

[1]Yi JL,Gao L,Huang XD,et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone:Ten-year experience of a single institution [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,65(1):161-168.

[2]劉凱,韓艷艷,馬斌林.鼻咽癌調強適形放療137例遠期療效及預后因素分析 [J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(21):1177-1183.

[3]高云生,胡超蘇,應紅梅,等.1 837例鼻咽癌療效的回顧性分析 [J].中華放射腫瘤學雜志,2008，17(5):335-339.

[4]李嘉欣,盧泰祥,黃瑩,等.337例復發鼻咽癌患者的臨床特征 [J].癌癥,2010,29(1):82-86.

[5]Smee RI,Meagher NS,Broadley K,et al.Recurrent nasopharyngeal carcinoma:current management approaches[J].Am J Clin Oncol,2010,33(5):469-473.

[6]Smee RI,Meagher NS,Broadley K,et al.Recurrent nasopharyngeal carcinoma:current management approaches[J].Am J Clin Oncol,2010,33(5):469-473.

[7]Lin S,Pan J,Han L,et al.Nasopharyngeal carcinoma treated with reduced-volume intensity-modulated radiation therapy:Report on the 3-year outcome of a prospective series [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2009,75(4):1071-1078.

[8]王飛江,朱向幟,何俠.鼻咽癌放療后復發再程調強放療的療效分析 [J].臨床腫瘤學雜志,2011,16(9):814-816.

[9]Han F,Zhao C,Huang SM,et al.Long-term outcomes and prognostic factors of re-irradiation for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma using intensity-modulated radiotherapy[J].Clin Oncol (R Coll Radiol),2012,24(8):569-576.

[10]Hua YJ,Han F,Lu LX,et al.Long-term treatment outcome of recurrent nasopharyngeal carcinoma treated with salvage intensity modulated radiotherapy[J].Eur J Cancer,2012,48(18):3422-3428.

·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.030

國家自然科學基金資助項目(11575038)。作者簡介：賀琴(1975-)，本科，主治醫師，主要從事疾病的流行病特征。△

,Tel:(023)65301317;E-mail:jfazj@hotmail.com。

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1671-8348(2016)24-3402-03

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