降低患者術中受壓部位皮膚壓紅發生率

◆陳　敏　王　維　楊　蘭　姚華珺

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降低患者術中受壓部位皮膚壓紅發生率

◆陳敏王維*楊蘭姚華珺

通過開展品管圈活動，將心臟手術患者術中受壓部位皮膚壓紅發生率由53.2%降低到15.6%，達到了活動目標，有效地降低了患者術中受壓部位皮膚壓紅發生率，降低了手術壓瘡發生率，提高了護理質量，達到了質量持續改進的目的。

心臟手術；患者；皮膚壓紅

First-author's addressRuijin Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200025, China

圈概況(表1、表2)

表1圈概況

名稱同心圈人數8人成立時間2014年1月活動時間2014年1月-10月課題類型服務型活動課題降低患者術中受壓部位皮膚壓紅發生率

1選擇課題

皮膚壓紅是在外部長時間壓力下造成的局部毛細血管阻塞。受壓部位在解除壓力2小時后，壓紅不消退者，可發展為手術壓瘡。18.9%～31%的手術患者術后觀

察到皮膚壓紅，30%～50%發展為

壓瘡[1]。傳統壓瘡防范對術中受壓部位皮膚壓紅環節不重視，缺乏有效防范措施。

圈組通過頭腦風暴提出6項活動主題，根據上級政策、重要性、迫切性、圈能力，運用5、3、1評分法進行評價，最終將“降低患者術中

受壓部位皮膚壓紅發生率”作為本次活動主題。

表2圈成員

序號姓名學歷科室職稱/職務圈內職務及分工1王維碩士手術室科護士長指導員,監督管理2陳敏本科手術室護士圈長,協調統籌等3周雙本科手術室副護士長圈員,組織主題選定等4張穎本科手術室護士圈員,擬定計劃、現況分析等5楊蘭本科手術室科帶教圈員,現況分析、目標設定等6錢文靜本科手術室護士圈員,目標設定、對策擬定等7謝思蕓本科手術室護士圈員,原因解析、對策實施等8姚華珺大專手術室護士圈員,成果發布等

2　現況把握

對心臟手術患者防壓瘡核查流程(圖1)進行分析，將“放置手術體位，使用防護用具”作為改善環節。

根據住院患者壓瘡評估“Braden量表”，制定手術患者壓瘡風險評估表(表3)；同時，依據壓瘡形成因素，結合心臟手術特點，設計受壓部位皮膚壓紅查檢表。

圖1　心臟手術患者防壓瘡核查流程

表3手術患者壓瘡風險評估表

項目評分標準1分2分3分4分評分(分)年齡(歲)≥6040～6020～40≤20潮濕程度持續潮濕潮濕有時潮濕罕見潮濕手術時間(h)≥43～42～3<2麻醉性質全麻半身麻醉靜脈麻醉局麻體質指數(BMI)重度消瘦(<16)或重度肥胖(>40)中度消瘦(16≤BMI≤17.5)或中度肥胖(28≤BMI≤40)輕度消瘦(17.5

注：(1)最高23分，最低6分。(2)輕度危險：15～18分；中度危險：13～14分；高度危險：10～12分；極度危險：≤9分。(3)BMI=體重(公斤)/身高(米)/身高(米)。

表479例患者皮膚壓紅類型統計

類型患者(例)累計頻數(例)累計百分比(%)壓紅處皮膚潮濕656582.3壓紅處體位墊放置不當或術中移位107595.0壓紅處床單不平整27797.5導聯線與皮膚緊貼279100

2014年3月，圈員對心臟手術患者皮膚壓紅發生情況進行查檢。共查檢151例患者，79例發生皮膚壓紅，發生率為52.3%。

進一步分析79例患者皮膚壓紅的類型，根據80/20法則，壓紅處皮膚潮濕(占82.3%)(表4)為本期活動改善重點。

3　目標設定

目標值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力)=52.3%-(52.3%×82.3%×82%)=17.0%。因此，圈員將活動目標設定為：心臟手術患者術中受壓部位皮膚壓紅發生率≤17.0%。

4　解析

4.1原因分析(圖2)

4.2要因確認

刪除患者年齡大、患有糖尿病、體溫過高及出汗、出血過多等不可抗因素，其余末端因素由圈員按照1、3、5分評價(最重要5分，最不重要1分)，計算單項總分。根據80/20法則，確定要因4項，見表5。

5　制定對策

針對選定要因，全體圈員通過頭腦風暴法擬定對策方案，并根據可行性、經濟性、圈能力運用5、3、1評價法進行評分。共擬定3條對策，見表6。

6　對策實施與檢討

實施一：加強學習

改善前，專科護士壓紅防范意識薄弱，沒有意識到術中水毯持續加熱、高溫造成受壓部位皮膚潮濕是壓紅發生的主要原因，也沒有意識到壓紅是壓瘡防范的重點。同時，水箱多由體外循環灌注師調節，專科護士對調節操作掌握不足。

改善后，增加手術室護士壓瘡知識培訓，明確壓紅防范是重點內容；制定變溫水箱操作規范，建立使用須知卡，懸掛于設備上；組織護士學習并考核，定期檢查操作情況。

圖2　皮膚壓紅處皮膚潮濕的原因

表5要因分析及確認

序號末端因素得分(分)是否要因1護士危險意識不強36是2護士操作不當10否3護士缺少培訓16否4水箱溫度持續過高16否5水箱溫度調節復雜34是6術中沖水方法不當30否7尾骶部未加墊吸水材料12否8水箱溫度設置及調節方法不明確32否9不同手術對水箱溫度調節要求不同38是10術前未根據患者身材調整體位墊位置28否11手術輔料不吸水12否12鋪巾切口周圍未密封12否13水毯為非透氣性材料36是14床單褶皺22否15床單有補丁仍舊使用18否

通過實施改進措施，護士壓瘡防范知識培訓得分由7.3分提高至8.8分，水箱操作通過率由64.7%提高至94.1%，皮膚壓紅發生率由52.3%降低至31%。

實施二：明確不同手術對水箱溫度的要求

改善前，專科培訓缺乏水箱溫度調節要求，專科護士對不同心臟手術對變溫水箱溫度調節要求不了解，將水箱溫度持續設置在最高溫度，未根據實際調節，使受壓部位皮膚持續潮濕。

改善后，明確了不同心臟手術對水箱溫度的調節要求，對非體外循環手術、淺低溫體外循環手術、中低溫體外循環手術、深低溫體外循環手術等手術術中不同階段的水箱溫度進行設定，在確保患者體溫正常的前提下提出具體要求，并組織護士學習與考核。

通過措施實施，水箱溫度調節考核通過率由64.7%提高至88.2%，皮膚壓紅發生率由31%降至26%。

實施三：落實防范措施

改善前，僅使用常規手術防護墊，如臀墊、足跟墊，未根據心臟手術特殊情況加用其它防范措施。

表6對策擬定

序號要因對策目標措施實施地點責任人實施時間1護士危險意識不強加強學習培訓率100%加強手術室護士壓紅防范知識培訓,定期考核,定期檢查手術室陳敏、張穎2014年4月2水箱溫度調節復雜加強學習培訓率100%制定變溫水箱操作規范,建立使用須知卡,組織護士學習并考核手術室陳敏、張穎2014年4月3不同手術對水箱溫度調節要求不同明確不同手術對水箱溫度的要求要求明確,便于執行完善不同手術對水箱溫度的調節要求手術室楊蘭2014年5月4水毯為非透氣性材料落實防范措施查檢率100%制定手術患者皮膚完整性交接流程及術中受壓部位保護流程,實施壓瘡風險評估,采取相應防范措施手術室錢文靜2014年6月

圖3　 改善后心臟手術患者防壓瘡核查流程

改善后，重新制定了手術患者皮膚完整性交接流程及術中受壓部位皮膚保護流程(圖3)，對心臟手術患者實施壓瘡風險評估，根據評估分值，對高度、極度危險患者受壓部位增加防范措施，如在臀部墊棉墊吸收水毯加熱產生潮濕，并在受壓部位涂潤滑油隔絕潮濕等。

通過措施實施，手術患者術前評估正確率由80%提高至100%，采取防范措施正確率由82%提高至100%，皮膚壓紅發生率由26%降至16%。

7　效果驗證

2014年7月，圈員依據查檢表再次對135例心臟手術患者皮膚壓紅發生率進行查檢，21例發生皮膚壓紅，發生率為15.6%。通過計算，目標達標率為104%，進步率為70%。統計表明，通過本次活動，手術患者術后壓瘡發生率也明顯降低，與2013年同期相比，心臟手術患者術后壓瘡發生率由2.33%降低至0.49%，提高了手術護理質量。

此外，本次活動還營造了愉悅的工作氛圍，全體圈員在解決問題能力、個人素質修養、溝通協調能力、責任心、自信心、團隊合作能力、品管手法掌握程度、積極性等方面均得以提高，見圖4。

圖4　活動前后圈員能力比較雷達圖

8　標準化

強化上述有效措施的落實，持續加強手術室專科護士壓紅防范知識學習。將上述有效措施納入標準化管理，制定標準作業書，包括“壓瘡及變溫水箱操作培訓考核辦法”、“各類心臟手術對變溫水箱溫度調節操作標準”、“手術患者壓瘡防范措施標準”等。

2014年8月-10月的調查表明，患者術中受壓部位皮膚壓紅發生率均≤16.0%，說明活動措施持續有效。

9　總結

第一，加強壓紅防范可有效降

低壓瘡發生。由于心臟手術過程復雜、難度大、時間長，術中皮膚壓紅發生率遠大于普通手術[2]。心血管手術患者發生壓瘡概率最高為48.1%[3]。因此，提前做好壓紅防范是壓瘡防范的重點。

第二，品管圈活動有利于質量持續改進。全體圈員應用品管圈工具進行質量改進，降低了受壓部位皮膚壓紅發生率，最終降低了術后壓瘡發生率，提高了護理質量。

第三，圈員能力得以提高。圈能力是反映全體圈員綜合素質的指標。通過活動，營造了愉悅的工作環境，增加了圈員工作積極性及自我管理能力，圈能力得以正向提高，提高了圈員個人素養。

但是，活動目前尚處于初始階段，仍缺少相關經驗，將在下一期活動中改善。

[1]Schultz A，Bien M，Dumond K，et a1．Etiology and incidence of pressure ulcers in surgical patients[J].AORN J，1999，70(3)：434-449．

[2]孫莉，范素紅.心臟手術中皮膚壓瘡的預防及護理[J].全科護理，2010，7(8)：1721-1722.

[3]Nixon J，Brown J，McElvenny D，et al.Prognostic Factors As-sociated with Pressure Sore Development in the ImmediatePost-operative Period[J].Int J Nuts Stud，2000，37(4)：279-289.

通信作者：

王維：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院手術室副主任護師

E-mail：wangwei20944@163.com

修回日期：2015-03-16

責任編輯：吳小紅

Reducing Incidence of Pressured Red Skin in Patients with Cardiac Surgery/

CHEN Min,WANG Wei,YANG Lan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):46-50

The quality control circle (QCC) management activity was conducted to reduce the incidence of pressured red skin from 53.2% to 15.3% in patients with cardiac surgery, which reached the target. It effectively decreased the incidence of pressured red skin in patients with cardiac surgery, decreased the incidence of pressure skin ulcer after surgery, improved the medical and nursing quality, which achieved continuous quality improvement.

Heart Operation; Patients; Pressured Red Skin

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.15

王維

2014-11-05

陳敏王維*楊蘭姚華珺

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院上海200025