軍隊醫院醫保考評體系效果評價

◆夏麗真　張　茜

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軍隊醫院醫保考評體系效果評價

◆夏麗真張茜

目的探討軍隊醫院醫保考評體系的效果及存在問題。方法應用倍差法比較干預組和對照組的主要住院指標變化情況。結果在出院人數大幅增長的同時，干預組次均費用總體呈下降趨勢，平均住院日有所縮短，藥費比、自付比明顯下降。結論軍隊醫院實行醫保考評體系初見成效，應科學合理確定醫保考核指標，落實考核結果獎懲情況，重視醫保考評效果評價，建立醫保考評體系管理的長效機制等。

醫保考評體系； 總額預付； 效果評價； 倍差法

First-author's addressNavy General Hospital, Beijing, 100048, China

北京市于2013 年起面向全市二級及以上定點醫療機構推行醫保總額預付制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，保障參保人員的基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，控制醫療費用過快增長。但這項政策推行初期并非一帆風順，醫院作為政策實施主體，需要為患者墊付非自付部分，具有后期給付風險，導致為控制費用而選擇病情相對較輕患者，部分試點醫院甚至出現推諉病人的情況[1]。

某軍隊醫院為了適應支付制度改革，內部通過實行醫保考評體系，從中選出4個科室進行干預，由專人負責對該科室醫保指標進行分析并及時通報。針對2014 年的住院指標進行同比分析，采用倍差法比較干預組和對照組干預前后的變化情況。評價醫保考評體系效果，并發現存在問題，為加強醫院醫保管理提供參考。

1　資料來源與方法

1.1資料來源

干預組數據來源于北京市某軍隊醫院醫療保險端查詢子系統(以下簡稱子系統)的4個科室(A、B、C、D)，對照組數據來源于子系統中出院人數、科室規模、人員配置、年門診量與干預組相似的科室(F)，數據主要包括2014年全年以及2013年同期的醫療保險住院指標。入選標準：(1)科室年出院患者>600人次；(2)科室床位>80張；(3)科室年門診量>3萬人次。

表32013年與2014年重點科室次均費用情況比較

科室2013年(元)2014年(元)同比下降(%)倍差法(%)A19570179148.4624.5B23758218687.9618.9C13469124797.3518.1D32011312892.2611.6F2251126409-17.32/

表42013年與2014年重點科室平均住院日情況比較

科室2013年(天)2014年(天)同比下降(%)倍差法(%)A9.538.629.5510B13.2713.06-1.580C9.688.888.2610D12.659.3326.2521.8F9.209.110.98/

1.2方法

主要采用倍差法分析數據。倍差法是政策影響評價廣為應用的一種計量方法，用于估計一項政策給政策作用對象帶來的凈影響[2]。根據入組標準隨機分為兩組:一組是政策干預組， 一組是非政策作用的對照組。計算干預組在政策實施前后某項指標的變化量，以及對照組在政策實施前后同一指標變化量，上述兩個變化量的差值即反映了政策對干預組的凈影響(見表1)。如果只考慮政策作用對象即干預組在干預前后的變化,那么僅僅是在控制該組不隨時間變化(如性別)的情況下的干預的效果。這個干預效果是不真實的,因為沒有控制隨時間因素(如物價等)。如果能夠測量同一環境下非政策作用對象即對照組干預前后的變化，就能捕捉到時間變化因素，再將第1個差值減去第2個差值，得到新的差值即為DiD值[DiD=(B-A)-(D-C)],即消除了隨時間變化因素的影響，這個干預效果的估計(DiD值)就接近真實[2]。

表1倍差法

組別干預后干預前差值干預組BAB-A對照組DCD-C

2　結果與分析

2.1服務量變化情況

醫療保險政策調整是影響服務量增長的重要因素。2011 年北京市約45 萬名區屬公費醫療人員統一納入基本醫療保險制度[4]。該院為了適應醫保改革，積極推行醫保考評體系，通過新技術、新項目的引進，減少檢查預約時間，改善病房環境等。這也在一定程度上促進了服務量增長。2014年該院干預組醫療保險住院人次均比2013年同期有大幅增長，其中 D科室人次增幅超過35%，干預組平均人次漲幅大于29%，見表2。

表22013年與2014年重點科室服務量比較

科室2013年(人次)2014年(人次)同比增長(%)A64778421.17B70391730.44C943122830.22D783106435.88F63981828.01

2.2次均費用變化情況

2014 年該院住院次均費用同比上漲了1 424元，增長了8%。而干預組次均費用同比和倍差法分析均有下降， A、B、C 3個科室下降幅度超過7%。這說明僅實行醫保考評體系較難解決控費的全部問題，要實現減輕患者負擔，提升就診滿意度的根本目標，還必須加強對考評體系的監管力度，見表3。

2.3平均住院日變化情況

醫院管理的重要環節之一是如何降低平均住院日，加速醫院周轉率。而降低平均住院日的關鍵就在于方法的合理性[5]。 該院自實行醫療保險考評體系以來，醫院總體平均住院日下降了0.76天，干預組平均住院日平均為9.97天，均低于北京市平均水平(11天)。3個干預組平均住院日同比和倍差法比較有所縮短，一組基本維持在2013年的水平，見表4。

2.4藥費比變化情況

重點科室藥占比呈明顯下降趨勢，但仍高于北京市平均水平(35.36%)。醫院要繼續加強信息化管理，定期組織專家對費用排名較高的藥品進行專題分析，確保科學、合理使用藥品，逐步降低藥占比，切實做到從醫院層面減輕醫保患者負擔。干預組藥占比同比和倍差法分析均有一定幅度下降，且干預組藥占比下降幅度大于對照組，見表5。

2.5個人自付比變化情況

醫保支付方式改革的基本原則是患者自付費用負擔不能增加，醫院純收入不能減少。既要有效控制醫藥費用，又要確保醫療服務質量[6]。2014 年該院通過實行醫保考評體系,并加強對干預組的管理，干預組醫保患者個人負擔比例與2013年同期相比有明顯下降，平均下降了18.64%。干預組醫療費用趨于合理水平，患者經濟負擔有所下降，見表6。

表52013年與2014年重點科室藥費比比較

科室2013年(%)2014年(%)同比下降(%)倍差法(%)A50.7950.129.552.12B49.6350.711.580.68C43.7340.718.260.99D15.2613.1126.256.77F26.6837.950.98/

表62013年與2014年重點科室自費比變化情況比較

科室2013年(%)2014年(%)同比下降(%)A10.496.7036.13B4.574.61-0.88C2.622.2414.50D3.552.6724.79F3.793.2713.72

3　討論

2014年，該院通過實行醫療保險考評體系并加強對干預組的管理力度，初步解決了規范醫療行為，控制不合理費用，減輕患者個人負擔等問題。主要表現為干預組服務量大幅增長，次均費用總體呈下降趨勢，平均住院日有所縮短，藥費比、自付比逐步下降。但同時也應看到，要進一步減輕患者負擔，提高患者滿意度，還需醫保管理機構在考慮醫院和患者利益的情況下，制定更加合理的付費標準。

3.1合理確定醫保考核指標

隨著總額預付制的實施，醫院內部醫保考評體系顯得尤為重要，科學確定合理的醫保考核指標對于控制醫保費用有重要意義。制定醫保考核指標時應綜合考慮各科室的工作特點、病種分布、服務人群等因素，靈活運用考核指標，且設定考核指標應根據醫院當前發展及醫保政策變化等情況進行及時調整，建議采用德爾菲法專家咨詢確定考核指標體系，其結果具有權威性、科學性、可信性等特點[7]。

3.2建立獎懲機制

制定獎懲措施是確保醫保考評體系的關鍵。醫院應根據實際情況將醫保考評體系列入績效考評，要實行獎罰結合制度。獎是為了提高醫務人員的積極性，不能一味限制而沒有鼓勵；罰是為了使違反醫保服務質量的行為得到糾正[8]。

3.3重視醫保考評效果評價

醫保考評體系的重點是效果評價，完善和落實醫保考評體系是醫保管理的關鍵環節。如果考評體系不完善，那么考評效果也會大打折扣。因此，考評體系要堅持“嚴格執行、加強管理、以考促改、注重效果”的原則，這既是加強醫保管理的有效手段，也是推動考評體系長期存在、不斷完善的內在動力。

3.4建立醫保考評體系管理長效機制

總額預付的實施對醫院醫保管理水平提出了更高要求，醫院成為承擔費用風險的主體，在新形勢下謀求生存與發展成為醫院管理者面臨的主要問題。為保障支付制度改革順利進行，醫保經辦機構應充分考慮醫院工作人員的積極性、工作效率和服務質量，避免服務質量降低、推諉病人等情況發生。但為了更好解決上述問題還需建立醫保考評體系的長效機制，確保醫院的可持續發展。

[1]田耕，焦衛平，趙國光，等． 基于北京市某醫院門急診指標的總額預付制下醫院精細化管理探析[J]． 醫學與社會， 2013， 26(12) : 58 - 61．

[2]趙琨，張振忠，隋賓艷，等． 農村醫療機構診治技術優化和補償機制改革干預效果的評價： 基于倍差法[J]． 中國衛生經濟， 2011,30(7):13-16．

[3]孫樹學，孫晶晶，魏俊麗，等． 北京市醫療保險總額預付試點效果評價[J]． 中國衛生經濟， 2012， 31(9) : 23 - 25．

[4]2011 年起本市公費醫療人員將納入職工基本醫療保險[N]． 北京日報， 2010-12-22(3).

[5]張晨，郭娜，焦衛平，等． 微創技術對縮短平均住院日的影響分析[J]． 中國病案， 2012,13(11):57-58．

[6]鄭大喜． 醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響[J]．醫學與社會， 2013， 26( 2) : 55 - 58．

[7]姚勝男，王筱慧，柯駿，等． 醫院醫保費用關鍵考核指標構建[J]．解放軍醫院管理雜志， 2014， 21(4) : 358 - 361．

[8]張茜，肖海娟． 總額預付制中三方利益關系探究[J]． 中國衛生質量管理，2014,21(4):120-122．

夏麗真：海軍總醫院醫保辦主管護師

E-mail：393786348@qq.com

修回日期：2015-05-25

責任編輯：張盼盼

Evaluation of Medical Insurance Evaluation System in Military Hospital/

XIA Lizhen,ZHANG Qian.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):43-45

ObjectiveTo investigate the effect and problems of the medical insurance evaluation system in military hospital.MethodThe double difference method was used to compare the main hospital index between the intervention group and the control group.ResultWith a large increase in the number of discharged patients, the intervention group showed an overall decreasing trend of the average cost, with shortened average length of stay, lower proposition of medication fees and self-pay ratio.ConclusionThe medical insurance evaluation system in military hospital showed preliminary effect. The assessment indicators should be reasonably and scientifically determined, reward and punishment on evaluation results should be applied, evaluation on effect needs to be paid attention to and the long-term mechanism of medical insurance evaluation system management needs to be established.

Medicare Evaluation System; Total Prepaid; Effect Evaluation; Double Difference Method

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.14

2015-04-02

夏麗真張茜

海軍總醫院北京100048