根本原因分析法在患者墜樓事件中的應用

◆余　麗　張旭東　羅鵬程　張　杰

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根本原因分析法在患者墜樓事件中的應用

◆余麗1張旭東2*羅鵬程1張杰1

通過1起患者墜樓事件的根本原因分析，對醫院防墜樓整體環境及系統進行檢視，從根本上健全自殺防御措施，強化相關人員教育與培訓等。根本原因分析法可以系統分析問題并提出解決方案，有助于建立醫院安全文化。

根本原因分析；患者；墜樓；自殺；警訊事件

First-author's addressHuangshi Central Hospital, Huangshi, Hubei, 435000, China

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析方法，主要關注系統和流程，而不是個人表現[1]。2014年，黃石市中心醫院神經內科發生1起患者墜樓事件，屬于SAC(Severity Assessment Code)1級事件[2]。該事件結果為“與患者自然病程無關的、非預期的死亡”，符合警訊事件定義[3]。對此，該院于事件發生之日起45天內開展了RCA分析，從事件調查出發，層層剖析防墜樓系統現狀，從根本原因著手系統完善防墜樓管理，構建了相對安全的醫院環境。

1　事件描述

某患者，46歲，因間斷性頭痛兩月以“慢性腦動脈供血不足”在神經內科收住院，由其妹妹(聾啞人)照看。入院當天進行CT、心電圖檢查及輸液治療；入院次日上午患者拒絕抽血，后經醫生勸說勉強接受，行心臟彩超檢查及輸液治療，17：30護士巡視未發現異常，17：50患者墜樓自殺，值班護士立即通知值班醫生趕赴現場進行救護，同時通知主任、護士長、行政值班和保安，18：02確認患者死亡。公安部門通報勘查結果為“高處墜樓自殺身亡”。

2　事件調查

該院成立多部門合作RCA小組，從事件調查著手，收集神經內科醫師護士值班表、患者所有病歷資料以及與該事件相關文件、制度、流程、規范等資料，走訪值班醫師護士、管床醫師、責任護士、同病房患者、科室主任及護士長、行政值班人員、保安、目擊人員等相關事件人員，勘察患者住院病房及周邊環境、墜樓窗戶、墜落地點等，梳理事件關鍵時間點反向時間軸，盡量還原事件原貌，探尋事件真相，分析是否存在系統問題。

初步調查表明，該事件發生有以下影響因素：(1)除對癥治療外，未關注患者精神心理影響；(2)風險評估未發現自殺傾向；(3)患者社會環境支持不足；(4)設施設備不良事件報告流程不完善，窗戶柵掉落未通報，未引起關注；(5)設施設備維修流程不完善，未制定應急措施；(6)無設施定期巡查制度；(7)針對特殊人群，無互助溝通人力資源組織；(8)未關注護士心理支持；(9)醫務人員風險防范意識不足等。

3　原因分析

3.1近端原因分析

3.1.1人員因素 (1)病人因素。①疾病折磨；②悲觀心理及壓抑情緒。 (2)員工因素。①溝通不足，導致心理疏導與健康教育不到位。②事件發生后，事件相關員工均出現不同程度的心理應激狀態與壓抑情緒，醫院未適當干預。③風險防范意識不足。病人拒絕抽血已暴露隱患，但未引起關注；當維修人員不在崗時，未對暴露窗戶采取緊急防護措施等。3.1.2 設備因素 (1)病區無門禁系統。人員進出無管控，陪伴及探視人員管理不規范，病區環境噪雜，導致醫護人員對高風險人員動向的敏感度降低。 (2)高風險設施未采取緊急處理措施。窗戶柵掉落后，在處置過程中未給予臨時防控措施，導致墜樓事件發生。 (3)安全設施不到位。窗戶固定不穩，高度可攀爬及跨越，窗柵掉落，病人攀爬墜樓事件發生。 (4)無設施巡查管理。未建立設施日常巡查機制，缺少設施管理標準處置流程。3.1.3教育與溝通因素(1)溝通不足。由于溝通不足或溝通方式不當，患者入院時未評估出自殺風險，加上陪護人為聾啞人，有溝通障礙。 (2)心理健康教育不足。①護士心理評估知識培訓不足，導致心理評估不準確。該患者入院時自殺高危風險因素評估為0分，屬于非高危人群。②醫師心理知識教育不足，對疾病連帶心理精神影響關注不夠，未發現隱患。 (3)無特殊人群溝通互助機制。陪護人員為聾啞人，醫院無特殊人群溝通人力資源庫或互助組織。3.1.4流程因素(1)風險防御機制與處置流程不全面。對高風險人員缺少統籌管理，無后續追蹤機制；未建立高風險事件應急處置流程及防御機制；未建立高風險設施緊急應對處理流程等。(2)缺少自殺高風險人群系統管理流程。當評估出病人為自殺高風險人群時，缺少標準化防治流程，無相關支持組織提供幫助。(3)評估流程未標準化。由于風險評估流程不完善，醫務人員評估缺乏專業性指導。

3.2根本原因分析

運用五問法，從結果著手，沿著因果關系鏈條，對每一個問題點連續以“為什么”自問，至少追問3個為什么，直至找出問題的根本原因。最終得到根本原因有：(1)溝通不足；(2)安全設施管理不到位；(3)風險防御機制與處置流程不完善；(4)醫務人員相關知識缺乏。

4　制定并落實行動計劃(表1)

5　小結

院內不良事件大多來自體系設計、作業流程、工作條件等，人員只是在特殊條件下被誘導而造成的因素[3]。進行系統調查，找出不良事件潛在的特殊原因，了解事件發生基本因素或環境背景，針對性改進，可降低不良事件發生率。根本原因分析可識別潛在的系統因素[4]，為患者安全提供實踐指導。

通過此次根因分析，構建了全院性管理體系，如“住院病人自殺防御流程”、“住院患者自殺應急處理流程”、“高風險設施緊急應對處理流程”、“特殊人群溝通人力資源互助組織”等。完善了系統性措施，如完善了環境安全防護設施與管理系統，針對自殺高風險人群改善溝通模式并規劃安全空間，入院評估有自殺傾向時建立進一步評估與追蹤措施等。據此，醫務人員能夠評估出有自殺高風險的患者進行有效管控，從而使醫院環境更安全。

表1制定并落實行動計劃

序號根本原因行動計劃責任部門完成時間范圍1溝通不足(1)對醫務人員進行培訓,促其掌握溝通技巧,可以收集并了解病人自殺原因,評估自殺風險,并協助尋求社會資源,學習其它解決途徑與方法醫療部、護理部年月日全院(2)對家屬及陪伴人員進行宣教,促其了解自殺防止措施,要求陪伴人員不得離開病人,注意病人需求及情緒,及時給予心理支持護理部年月日全院(3)自殺事件發生時,及時為病人、家屬及陪伴人員提供幫助與支持,妥善處理善后事宜護理部年月日全院(4)定期分析自殺通報數據,對重要案例進行RCA,必要時調整并完善防治及照護流程與宣教內容質量管理部年月日質量管理部(5)處理病人自殺事件時,除為家屬提供輔導支持外,還給予照護團隊的醫務人員適時的關懷,關注其不良情緒處理公共衛生科年月日神經內科(6)成立特殊人群溝通人力資源互助組織,科室有需要時可通過電話尋求支持客戶服務部年月日客戶服務部2安全設施管理不到位(1)3號樓7樓以上公共區域窗戶更換為安全、開窗處離地130厘米(增高40厘米)、開合度<12厘米、固定牢靠、不易損毀的窗戶,并將其它高風險區域納入更替計劃保障部年月日3號樓(2)清點院內頂樓建筑,加設安全防護裝置,增設防護欄;2、3號樓2樓天井區域增高防護欄保障部年月日全院(3)1號樓門診8樓報告廳平臺出入口加設報警與監視系統,2號樓職工電梯出入口增加門禁管理系統與監視器綜合治理辦公室年月日全院高樓平臺(4)所有病區增設監視器,建立并完善設施設備日常管理制度,定期維護與保養,保證設施設備均處于完好功能狀態保障部年月日全院病區(5)規范陪伴及探視人員管理,減少病區閑雜人員流動,創造寧靜、舒適的照護環境,提高醫護人員對病人動向的敏感度綜合治理辦公室、護理部年月日全院病區(6)規劃安全空間,落實環境安全防護措施,隨時查檢病人空間的危險物品,教育醫務人員、家屬與陪伴人員認識危險物品,注意妥善保管,確保病人安全護理部年月日全院病區3風險防御機制與處置流程不完善(1)建立“高風險設施緊急應對處理流程”后勤服務部年月日全院(2)要求護理人員進行自殺風險評估時注意語言表達技巧,多使用啟發式語言鼓勵患者表達;當評估有自殺傾向時,建立“自殺傾向評估預防記錄單”,進一步了解其意欲自殺的原因,并積極采取應對措施護理部年月日全院(3)建立“住院病人自殺防御流程”質量管理部年月日全院(4)建立“住院患者自殺應急處理流程”質量管理部年月日全院(5)避免有自殺傾向病人獨處,必要時調整使其靠近護理站以便就近照護,增加探視頻率,并將此類病人納入重點交班內容護理部、醫療部年月日全院(6)關注特殊引發自殺動機的時機,如:特殊疾病確診、重大風險手術及檢查前、社會環境重大變故等,注意追加自殺風險評估,對有自殺傾向病人持續評估自殺風險,并由心理專業人員介入協助護理部、公共衛生科年月日全院(7)自殺高風險病人啟動會診與轉院機制,如:有精神疾病史、有自殺史、有過自殺或自殘行為、酗酒、有自殺意向、缺乏社會支持系統等醫療部、公共衛生科年月日全院4醫務人員相關知識缺乏(1)請心理治療師對醫務人員進行心理知識培訓,促其掌握甄別與防治流程,以便及早發現、實時介入護理部、醫療部、公共衛生科年月日全院(2)質量管理部強化對不良事件分類、上報、處置及管理流程的培訓質量管理部年月日全院(3)公共衛生科心理門診心理專業照護人員提供心理輔導與支持公共衛生科年月日全院

[1]馮志仙，邵樂文，章梅云.根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應用[J].護理與康復，2013，12(9)：885-887.

[2]Government of Western Australia Department of Health.Clinical Incident Management Toolkit[M].Western Australia，2015：202-203.

[3]Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].5th Edition.Joint Commission International，2014：145-146.

[4]劉克英，王叢英，劉進，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯誤分析中的應用[J].護理研究，2012，26(6B)：1614-1615.

通信作者：張旭東：臺灣彰化基督教醫院質量管理部副主任

E-mail：60452@cch.org.tw

修回日期：2015-06-17

責任編輯：吳小紅

Root Cause Analysis in An Incident of Patient Fall from High Building /

Yu Li，ZHANG Xudong,LUO Pengcheng,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):35-37

Root cause analysis (RCA) was used in an incident of patient fall from high building to inspect the whole prevention environment and system of patient fall from high building in hospital, in order to improve suicide prevention measure and strengthen education and training of relative personnel on suicide prevention. The RCA method can systematically analyze problems and propose solution, to establish high quality environment of hospital safety.

Root Cause Analysis (RCA); Patients; Fall from High Building; Suicide; Sentinel Event

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.11

張旭東

2015-05-11

余麗1張旭東2*羅鵬程1張杰1

1黃石市中心醫院湖北黃石435000

2臺灣彰化基督教醫院臺灣彰化50006