“高爾夫球模式”在醫院評審中的作用探討*

◆張曉旺　韓　敏　郭志剛　李長健

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“高爾夫球模式”在醫院評審中的作用探討*

◆張曉旺韓敏郭志剛李長健

以醫院等級評審新思路為指引，提出醫院評審新型工作模式——“高爾夫球模式”。并對其作用進行探討，分析其必要性、可行性和延展性，將評審過程劃分為行政查房、質量與安全督導、科室訪談、自審總結四個階段，達到以評促建、以評促改的目的。

高爾夫球模式；醫院評審；作用；拓展

First-author's addressTianjin Chest Hospital,Tianjin,300000,China

2011年原國家衛生部公布了《三級綜合醫院評價標準(2011年版)》(衛醫管發【2011】33號)，新的一輪醫院等級評審工作全面展開[1]。

新評審標準借鑒了美國JCI評審標準的內容，并進行本土化，運用追蹤檢查法和PDCA管理工具，將“以病人為中心”作為指導思想，以質量與安全作為兩個基本點，突出管理，強調落實[2-3]。

在新評審標準控制下，舊思路常會提出“怎么弄？沒法弄！”的問題，其實這個問題出現的原因大概有三點：第一，條款內容與范圍抽象；第二，具體問題不易歸納與落實；第三，對于新評審精神的理解不到位。文章針對這三點原因，提出在新評審背景下的醫院管理模式，即“高爾夫球模式”。

1　高爾夫球模式的提出

何謂“高爾夫球模式”，高爾夫球是一項擊球入洞的運動，以達到入洞(共9洞或18洞)，并累計桿數最少者為優勝。比賽設標準桿數為參照，擊球時要考慮力度、方向、風速風向等因素。根據此判定，我們以建模的思路在管理中建立一種“高爾夫球模式”。 即依照三點原因提出三項內容：第一，設定目標與劃分階段(明確目標與標準桿)；第二，運用工具確定管理階段(揮桿發力，方向掌握和外因控制)；第三，持續改進達到目標階段(全面調整，完成入洞)。

1.1設定最終目標、子目標并明確階段劃分

區別原先的短期內急于達成的“一球進洞”的想法，我們在該模式中期待的是一個向目標不斷改進和調整的過程。在這個過程中要根據到達最終目標的困難程度、外因、內因的作用等劃分相應階段，確定一個完成標準數。這個數字定應遵循事務發展的客觀規律，如為完成子目標次數，時間限制要求，科室就要在完成大目標過程中不斷調整子目標。所用時間和一段時間完成數量與標準數進行比對，并實施考核評分。

1.2各子目標微調控制，漸進式趨向目標

在明確目標后，開展具體工作就是當務之急。在具體工作進行過程中會出現政策理解偏差、執行不嚴，落實不力等問題。這些問題常需要在達到最終目標前，發現原因，不斷改進，對各個子目標進行調整。就如同在高爾夫球運動中，雖然對于目標球洞的方向有了認識，但在擊打過程中因為力道、準確度、風向、地形等因素的影響，擊球者需要不斷調整和適應各項因素以求在完成目標時桿數最少。評審同樣如此，醫院公益性、醫療質量管理、醫療服務管理、護理管理或者是行政管理目標都需要在具體工作中不斷調整，針對外因及內因進行分析、總結、整改。同時要求管理部門進行考核認定，確保方向正確，方法有效，并使完成最終目標所需的時間最短，效率最高，成本最小。

表1評審階段規劃表

階段持續時間參與范圍階段性目標預期效果行政查房3～6個月全部科室科室自查,提出問題盡量發現問題,提出方案質量與安全督導6個月全部科室通過檢查進一步發現問題根據前一階段內容進行科室訪談6個月針對性提升把亮點做實,補充缺陷對科室進行針對性訪談自審總結3個月全院科室以現場評審形式進行總結自查達到三級甲等需要的指標

使用管理工具可以有效地對各項工作進行控制和督導，并進行量化的評估和科學化考核。無論是根源分析法(RCA)還是戴明環(PDCA)的應用，都能與“高球”模式結合從而產生良好的效果，最終形成一種評審路徑。這個路徑就是通過不斷調整具體工作和子目標，使之逐漸向總目標驅進，最終達到目標。在整個過程中，每一次子目標調整都應有相應的RCA分析，并體現在實現目標的全過程。

1.3持續改進完成目標

根據以上闡述，所有行為都是為了達成最終目標。那么最終目標是什么。如果以傳統的觀念看，那么這個目標是我們印刷的制度冊子，是完成了三甲評審的任務，獲得光榮稱號。但是，醫療服務質量有沒有真的改善，管理水平是不是真的有了提升，百姓就醫是不是更加有保障我們要不斷問自己。“雨過地皮濕”是過去歷次評審中最常見的現象。此次評審重點抓住了醫院內涵建設，追求的是持續改進[4]。

在評審中，根據上級機關和醫院確定的時間點是我們一次次的“揮桿處”，明確階段性目標，根據周圍環境和條件進行力度和方向的調整就是持續改進的過程，并在完成四個維度的綜合評價后，達到最終目標。

2　實踐活動

天津市胸科醫院在評審過程中，首先形成具有完整結構的領導體系，協調有關工作的開展。同時，醫院依據評審細則前六章共67節342條(核心條款48條)，明確完成評審的總體目標，設定為四大階段(表1)。

確定階段性工作規劃就如明確了工作中的“標準桿”，是掌握和控制工作進展的標尺，各項具體工作的落實都在階段性規劃的框架下進行。同時，就時間節點、目標和效果提出具體要求。

第一階段，行政查房。主管領導牽頭，評審辦組織，以聽取匯報的形式分為臨床科室、醫療技術科室、職能科室三步驟完成。科室自查是醫院質量與安全管理的基礎，因此要求每個科室針對條款進行自查并匯報，自行打分，匯總成績。第一階段的重點在于暴露科室存在的問題，提出PDCA思路，并邀請相關職能科室列席會議，記錄問題，有針對性進行協調處理。第一階段的本質是為通過發現問題確定科室的工作方向(第一次揮桿明確的目標大方向)。

第二階段，質量與安全督導。開展至少為期6個月全院性質量與安全督導工作。本階段主要工作是根據第一輪匯報的問題，進行落實督導，同時按照條款內容逐條進行調整，重點在于幫助科室制定改進方案，促使其向著最終目標前進(初步調整，根據目標把握方向)。

第三階段，科室訪談。通過入科訪談，深入科室感受整改結果，將問題提煉、歸類。對科室提出的疑問進行解讀，對難以解決的問題進行協商。通過前兩個階段的工作，每個科室的優勢與不足已經顯現。因此，第三輪的訪談起到了調整與優化的作用。科主任是科室質量安全管理的第一責任人[5]，與科主任進行面對面訪談可以了解科室工作的進展情況，并幫助科室發現問題。這也是借鑒了評審現場評價的方式。柔化的工作效果更明顯，它是從幫助的角度，切切實實地把持續改進工作做好。

第四階段，自審總結。在前三個階段完成的基礎上，即進行最終目標的完成階段。在最后一階段，工作的開展務必緊緊貼近最終目標的方向，以評審條款為標尺，以現場評價的模式(追蹤檢查法)進行自審，最終實現我們希望的“推桿入洞”(嚴格控制，完成目標)。

3　小結

實際經驗表明，此模式是新的評審背景下的思路和方法，旨在切合“以評促建、以評促改，評建共舉、重在內涵”的思想，達到提升醫院的質量與安全管理水平的目的。從醫院階段性任務看，模式的應用有利于整體工作的掌握和控制。“高爾夫球”模式也是節點管理的具體應用。運用節點管理可以形成長效管理機制，使評審工作不再是階段性任務，使之變為管理的新常態[6]，真正做到“以評促建、以評促改”，提高管理效率，提升管理水平，推進醫院制度化、規范化和科學化管理進程。

[1]陳虎， 劉勇， 王吉善，等.2011版三級綜合醫院評審標準設計思路與特點[J].中國衛生質量管理，2014，21(1)：6-8.

[2]李紹剛， 陳虎， 陳曉紅， 等.現場評審中常見問題與改進準備要點[J].中國衛生質量管理，2014,21(1)：12-14.

[3]劉庭芳.新一輪醫院評審須注重的六大創新[N].健康報，2011-02-14(5).

[4] 趙國光， 王力紅， 李曉瑩. 以評促建全面促進醫院管理和醫療質量持續改進[J].中國醫院， 2010， 19(4)：57-59.

[5]張宗久. 中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013.

[6]鐘旋， 盧建軍， 王建新， 等.以醫院評審為契機建立科室質量管理長效機制[J].中國衛生質量管理，2015，22(2)：48-49.

張曉旺：天津市胸科醫院院辦科員

E-mail：844693629@qq.com

責任編輯：劉蘭輝

The Role of "Golf Mode" in Hospital Accreditation/

ZHANG Xiaowang,HAN Min,GUO Zhigang,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):33-35

Guided by new ideas of hospital accreditation, a new hospital accreditation work mode "golf mode" was proposed. The role of the mode was explored, its necessity, feasibility and scalability was discussed. The accreditation process was divided into four stages including administrative review, quality and safety supervision, department interviews, and self-assessment and summarization, in order to achieve the purpose of establishment and improvement through accreditation.

Golf Mode; Hospital Accreditation; Effect; Expand

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.10

天津市醫院協會醫院管理研究項目 2014zch10

2015-06-19

張曉旺韓敏郭志剛李長健

天津胸科醫院天津300000