縣級醫院推行臨床路徑管理障礙分析和對策研究*

◆路　陽　李中凱　陸　晨　麥爾當·艾力木　李士雪

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縣級醫院推行臨床路徑管理障礙分析和對策研究*

◆路陽1，2李中凱1陸晨1麥爾當·艾力木1李士雪2*

結合縣級醫院的功能定位、資源配置、管理水平、診療能力等特點，采用繪制因果圖的方法，從宏觀環境、政策層面、醫院自身和個人因素四個方面，對縣級醫院推行臨床路徑面臨障礙進行深入分析和探討，并針對問題提出政策建議，為縣級醫院實施臨床路徑提供參考。

臨床路徑；縣級醫院；障礙；因果圖

First-author's addressPeople's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi,Xinjiang,830001,China

在國家新一輪醫改方案中，明確將推廣臨床路徑作為完善公立醫院管理的一個重要途徑[1]。縣級醫院作為公立醫院改革的排頭兵，日趨成為社會關注的焦點，各級衛生行政部門越來越重視此項工作。在縣級醫院推廣臨床路徑已成為一種必然趨勢。本研究采用繪制因果圖的分析方法，對于在縣級醫院推行臨床路徑面臨障礙進行深入探討，并針對當前問題提出政策建議，為縣級醫院實施臨床路徑提供參考。

1　我國臨床路徑的推行過程

2009年7月，原國家衛生部正式啟動臨床路徑工作，旨在進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。2010年初，原衛生部分3批次在全國110家醫院開展臨床路徑試點工作。這是我國政府層面首次公開推行臨床路徑管理工作。在此后的幾年中，我國臨床路徑的覆蓋范圍在逐步擴大：一是增加試點病種，實現從外科手術到內科治療，從急性病到慢性病，從單一病種到復雜病種，從部頒標準病種到本土化標準病種的過渡與擴展；二是增加試點醫院，實現從綜合醫院到專科醫院，從三級醫院到二級醫院，從中醫醫院到民族醫院，從公立醫院到非公立醫院的逐步延伸。截止2015年6月，國家衛生計生委共計制定縣級醫院版74個病種臨床路徑，涵蓋外科、內科、婦產科等多專業常見病多發病。

2　縣級醫院推行臨床路徑障礙分析方法

本研究繪制因果圖對縣級醫院臨床路徑推行障礙進行分析(見圖1)。具體步驟為：(1)確定主骨(主線)。提出明確的研究目標——對我國縣級醫院臨床路徑推行障礙進行原因分析，即繪制出因果圖中的主骨。(2)確定一級支線。查閱相關文獻，對我國縣級醫院臨床路徑實施、推廣現狀及推行障礙的原因和因素進行深入分析后發現，可以概括為宏觀環境、政策層面、醫院自身和個人因素四大類，即為因果圖的四條大骨。(3)繪制若干二級和三級支線。組織召開多學科、多部門專家和管理人員專項會議，運用智力激勵法，追根溯源找出關鍵問題所在，有條理、依順序進行細致的原因分析和對策探討。

圖1　縣級醫院推行臨床路徑障礙的因果圖分析

3　縣級醫院推行臨床路徑的問題分析

3.1宏觀環境的障礙

3.1.1醫保付費制度停滯不前我國醫院的臨床路徑試點工作一直是在衛生行政部門的主導下開展和實施的。這與臨床路徑的起源地——美國不同。美國醫院是在被動接受醫保總額預付款制度的情況下主動開展臨床路徑的[2]。換言之，美國政府是在立法實行醫保疾病診斷相關組定額預付費制度(Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRGs-PPS)的前提下，為了遏制醫療費用的不斷飆升和進一步提高醫療資源利用率，在確保醫療質量的基礎上盡可能地控制醫療成本，從而積極主動開展臨床路徑工作及相關研究探索。

當前，我國的醫保付費制度采取的仍是按項目付費為主的支付方式，一些屬于臨床路徑中的必需檢查項目卻不在醫保的范疇之內[3]。單病種付費制度的改革尚處于試點階段，相應的政策指導、實施保障、監管評價及獎懲措施均不匹配。這導致支付制度改革的推進舉步維艱，從而使衛生行政部門主導下臨床路徑推行難免陷入進退兩難的尷尬境地。

從全國部分地區試行臨床路徑管理和支付方式改革的實踐來看，由于不適宜的臨床路徑管理理念和不匹配的支付方式，各級醫院普遍存在納入臨床路徑管理的病種少、覆蓋面窄、入徑率低、變異率高、醫院管理者和醫務人員積極性不高、患者不理解等問題[4-6]，導致縣級醫院缺乏進一步推行臨床路徑的動力。

3.1.2 醫院既有收支平衡的撼動目前，政府尚未建立針對公立醫院的合理補償機制[7]，每年的財政撥款僅占公立醫院成本的6%～8%。而公立醫院作為一個獨立機構要持續發展，要滿足群眾不斷增長的醫療需求，在政府定位不清、投入不足以及運營成本不斷增加的情況下，不得不追求利益的最大化。此外，現行的醫療服務價格并不是在分析公立醫院現金流量，掌握實際運營情況的基礎上制定的，醫療服務定價長期偏低，嚴重背離醫療成本[8]。盡管住院費用逐年增高，但反映勞動力技術價值的費用未增加或增加不明顯，尤其是醫務人員的技術水平和勞動價值得不到體現[9]，醫院無法通過醫療服務收入獲得合理收益。

實施臨床路徑由于規范了醫療機構的檢查項目和選擇用藥，可能導致藥品、耗材和部分檢查項目的凈收入相對減少[3]，從而控制了次均住院費用；而且實施病種多為常見病、多發病，往往覆蓋了縣級醫院的主要病種，降低路徑病種的次均住院費用等同于降低醫院整體收入，尤其對于部分病源不足，床位使用率不高，往往需通過延長住院時間，增加不必要檢查及藥品等來創收的縣級醫院而言[10]，受醫療收費和補償機制的制約，在遠期效益尚不明確的情況下，嚴重缺乏推行臨床路徑的內在動力。

3.2政策層面的障礙

3.2.1衛生主管部門的政策矛盾2009年以來，國家衛生計生委相繼出臺了一系列紅頭文件，對臨床路徑工作進行全面部署和安排并提出相關要求。這些文件的主導思想是：基于標桿管理理論，大力推行臨床路徑工作，充分發揮試點醫院、試點科室的典型標桿和成功范例作用，以“試點醫院帶動非試點醫院、試點科室帶動非試點科室”的形式，逐步增加臨床路徑管理醫院的數量，擴大臨床路徑覆蓋專業和病種范圍。同時，在國家衛生計生委推行的等級醫院評審工作中，也把臨床路徑管理工作納入督導檢查范圍。在相繼修訂的《二級醫院評審標準和實施細則》中，均在有關章節中涉及了臨床路徑的相關內容。

截至2015年6月，關于臨床路徑工作的覆蓋面，《衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》 (衛醫政發〔2012〕65號)(以下簡稱“《指導意見》”)和《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》(國衛醫發〔2015〕2號)文件中要求：“至2017年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理。”“到2015年末應當達到：二級綜合醫院不少于10個專業40個病種實施臨床路徑管理，至少包括心血管內科、神經內科、骨科、腫瘤科主要病種。”

關于臨床路徑的督導指標，《指導意見》中要求：“不斷提高臨床路徑管理病例入組率和完成率，到2015年末應當達到：對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%。”這與《等級醫院評審標準和實施細則》(2012年版)中“至少按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理(B級條款)。對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%(A級條款)”的指標規定存在一定差異。不難看出，國家衛生計生委在二級醫院臨床路徑的整體工作部署與具體督導檢查中，存在政策矛盾和不一致現象。這在一定程度上阻礙了縣級醫院臨床路徑的實施和推廣。

3.2.2衛生主管部門督導缺陷當前，我國各級衛生行政部門均以紅頭文件的形式，對縣級以上公立醫院必須開展臨床路徑工作提出具體要求。近年來，在醫療質量萬里行、百日安全專項檢查、衛生系統“三好一滿意”、等級醫院評審和大型醫院巡查等國家衛生計生委相繼開展的各項醫療質量督導檢查活動中，均把臨床路徑管理工作列為必查內容。但這些文件和相關規定的檢查重點，往往僅放在臨床路徑實施病種的數量、入徑率、完成率、退出率和變異率等幾項指標上，直接體現實施效果的效率指標、療效指標和衛生經濟學指標較少考量。如各病種住院日、住院費用、藥占比、治愈率、好轉率、并發癥發生率等；間接體現實施效果的醫院運營情況、診療行為、服務能力和信息化進程等醫院管理方面的綜合評價尚未涉及，導致各級醫院在應付上級衛生主管部門督導檢查的同時，臨床路徑工作容易流于形式，不太關注內涵，從而在一定程度上影響了臨床路徑的實施和推廣。

3.2.3原衛生部臨床路徑標準固化當前，各級各類醫院制定的臨床路徑標準，都是參照原衛生部標準版本，并在此基礎上優化、修改的。最早一批臨床路徑標準的制定時間可以追溯到2009年，自那以后，國家陸續出臺了400余個新的病種臨床路徑標準和74個病種縣級醫院版臨床路徑標準，卻從未修訂過已有的路徑標準。幾年的時間過去了，其中部分內容已經陳舊過時，跟不上醫療技術的飛速發展，無法適應臨床工作的需要。這在一定程度上制約了臨床路徑的實施和推廣。

3.3醫院內部的障礙

3.3.1基礎條件薄弱不足一方面，我國縣級醫院普遍存在著軟硬件投入不足，各類人才缺乏，信息化建設滯后，醫療服務能力不強，覆蓋范圍有限等現象，尤其是中西部地區更為明顯，實施臨床路徑的基礎條件薄弱；另一方面，原衛生部三批次的臨床路徑管理試點醫院，均未將縣級醫院納入范圍，無論領導層、管理層還是執行層，均未接受過國家衛生計生委針對試點醫院開展的一系列臨床路徑專項培訓。縣級醫院嚴重缺乏實施臨床路徑的專業人才，致使臨床路徑工作推行緩慢。此外，在臨床路徑實施過程中，缺乏針對醫院的補償方針和激勵機制，這也會影響醫院開展臨床路徑的積極性。

3.3.2信息建設的投入增加信息化平臺建設是實施臨床路徑的有力支撐和技術保障。臨床路徑管理模式體現的是工作流程表格化、醫囑信息菜單化，要實現大范圍的示范、推廣和應用，實現診斷、檢查、治療、護理、費用及質量監控等關鍵環節的全程實時監控，就必須有一個良好的信息平臺做基礎[11]。否則，既在無形中增大了醫務人員的工作量，其診療隨意性也無法有效監管，達不到實施臨床路徑的首要目的。

一方面，我國縣級醫院的信息化建設總體滯后，程度較低且參差不齊，醫院信息系統(HIS)或電子病歷系統(EMR)不具備實施信息化的基本條件。信息化建設前期需要大量人力、物力和財力投入，這勢必將大幅增加縣級醫院的短期成本；另一方面，由于我國臨床路徑工作起步時間短，臨床路徑信息系統缺乏全國統一的開發技術、功能規范和數據標準，縣級醫院管理者和醫務人員難以提供成熟的臨床路徑軟件需求，而臨床路徑信息系統的功能需要長期不斷完善，又需要醫院持續的硬件投入。這對于縣級醫院而言，無疑又增加了長期經濟負擔。

3.3.3質控體系的不完善臨床路徑作為一種質量管理工具，在具體實施過程中需要醫務管理部門的監督、管理和質控，依托醫院質量控制體系進行質量考核。我國縣級醫院的醫療質量管理體系普遍欠完善，一是院級質控工作未發揮醫療質量管理的有效作用，多數仍局限于狹義的病歷質量控制，并未承擔起醫療質量控制的任務；二是科級質控工作基本流于形式或缺失，這種情況在西部地區尤為突出；三是受醫院信息化程度的限制，可提取的質控指標較為簡單，數據來源的可靠性和準確性有待考證，嚴重制約了臨床路徑質量控制工作的開展；四是在臨床路徑實施過程中，缺乏針對科室的監督管理、績效考核和獎懲方案激勵醫務人員主觀能動性的發揮，從而影響了臨床路徑的進一步實施和推廣。

3.3.4路徑標準的制定偏差臨床路徑標準與診療指南或質量規范比較，二者最大的區別在于實施主體不同，特定的臨床路徑標準僅限于在特定的醫療機構使用。因此，各地各級醫院實施臨床路徑不能照搬國家標準，要充分領會原衛生部對“各試點醫院參考衛生部版本制定符合本醫院實際的路徑文本”的要求，在原衛生部各病種臨床路徑標準的框架上，由醫務管理部門牽頭，召集醫療、護理、藥學、醫技、管理、營養、法律和倫理等多專業專家，組織多學科專家會議，著手研發、制定符合醫院實際的臨床路徑標準，具體細化到每一天的每一項醫囑，以滿足臨床路徑信息化管理的需求。

但在我國的許多醫院，多學科討論的合作常常形式大于內容。由于診療重心、信息溝通和人員難以協調[12]，既受中國傳統文化影響礙于同事情面，又缺乏相關專科有效制約機制，在臨床路徑標準制定的多學科專家會議上，常常是利益攸關方的實施科室負責人一言堂，導致最終討論出的臨床路徑標準，偏離了路徑標準的制定初衷，起不到規范診療行為的作用，失去了實施臨床路徑的意義。

3.4醫務人員的障礙

3.4.1診療習慣受到沖擊臨床路徑是一種新的規范化、標準化、統一化診療模式，與傳統經驗診療模式的隨意性相比，對于診療相關的各方面都有著較嚴格的規定，尤其在臨床路徑信息系統中細化至每一條醫囑。在我國現有的醫藥制度下，醫師已經對不同藥品、器材以及處理方法形成了習慣和偏好[13]，短時間內較難改變；加之出入徑標準掌握不準確和信息系統操作不熟練，增加了臨床路徑的退出率，影響了醫務人員實施路徑的信心。此外，由于臨床路徑已經規定了具體的診療項目，如檢查、藥品等，制約了部分低年資醫務人員的臨床思維，影響其臨床判斷和應變能力，當遇到具體病例，難以解決個體隨機性的實際差異問題。

3.4.2認知程度不足臨床醫師在診療活動中處于主導地位，其觀念直接影響臨床路徑的實施[14]，他們的充分理解、積極參與和配合至關重要。在試點初期，部分醫院并未深刻認識到臨床路徑對醫院整體管理水平的促進作用，卻把其控制費用的作用盲目擴大化，為了應付衛生主管部門，僅當作一項行政任務來完成，采取“綠色通道”的形式推廣臨床路徑，加重了醫技科室的工作負擔，在一定程度上影響了醫院的正常運轉。

3.4.3臨床收入的減少在醫保支付制度改革尚未完成的今天，實施臨床路徑可以降低次均患者住院費用，這可能導致臨床科室的收入減少，從而影響醫務人員的個人收入，影響縣級醫院人才隊伍的穩定。這對于優秀人才匱乏、正處于發展階段的縣級醫院而言，無異于雪上加霜。

4　建議

縣級醫院由于自身的醫療資源、醫療水平、管理水平的限制，開展臨床路徑有一定的困難，但還是可以對臨床路徑進行初步的探索[15]。針對上述實施障礙分析，特提出以下幾點建議：

第一，應加快醫保支付制度改革的步伐。只有在實施總額預付制度和公立醫院補償機制缺失的雙重壓力下，縣級醫院才會積極尋找出路，探索降低成本投入、增加效益產出的最佳方法。這就為臨床路徑的推廣創造了良好的宏觀環境。

第二，要加大醫院的臨床路徑培訓力度。針對醫院領導層、管理層和執行層的不同需求，制定分層次、有側重的培訓方案，采用理論知識與案例分析相結合的方法，領導層重在認識臨床路徑的深遠意義；管理層重在構建臨床路徑監管、考核、激勵機制并保障其良好運轉；執行層重在如何制定合理適宜的“本土化”臨床路徑標準，以信息化手段進行變異管理，解決路徑實施過程中的實際困難和問題，有計劃、有重點、分階段、分批次開展臨床路徑培訓工作。

第三，加強縣級醫院醫療質量管理工作。一是完善三級質量管理體系。建立健全組織領導機構，組織成立醫療質量管理委員會、科室質控小組，實行科室質控員制度；二是加大環節質量管理的力度。依托信息化手段，對患者的檢查、診斷、治療等各個環節實施動態管理，實現對重點科室、重點部門、重點項目的實時監控；三是重點抓運行病歷質量。從以終末病案質量為主的傳統監管模式，向以運行病歷質量監控為主的模式轉變。

第四，著力加快縣級醫院信息化進程。在當前公立醫院改革的新形勢下，趁著加強縣級醫院服務能力建設的東風，進行醫院各項軟硬件建設的同時，著力加大醫院信息化的投入，促進HIS系統或電子病歷系統的及時升級和更新，以保障臨床路徑信息系統的成功嵌入和良好運行。

第五，重在提升縣級醫院的管理水平。從戰略角度來看，政府當前重視醫聯體建設的舉措，旨在合理利用優勢醫療資源，通過提升縣級醫院診療能力、服務水平、輻射效應和管理水平，充分發揮其在四級醫療機構中的關鍵紐帶和橋梁作用。實施、推廣臨床路徑并建立長效機制，以促進支付制度的改革和分級診療的深入，這為有效解決基層“看病難、看病貴”問題提供了佐證，指明了方向。

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通信作者：

李士雪：山東大學公共衛生學院教授

E-mail：sxli1961@yahoo.com.cn

修回日期：2015-08-01

責任編輯：劉蘭輝

Obstacles Analysis and Countermeasures of Clinical Pathway Implementation in County Hospitals/

LU Yang,LI Zhongkai,LU Chen,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):22-26

Combined with the functions, resources allocation, management level, diagnosis, and treatment ability of county hospitals, the method of drawing causality diagram was used to analyze the faced obstacles in implementation of clinical pathway in county hospitals from four aspects, including macro environment, policy, hospital and individual factor. Furthermore, policy suggestions and measures were proposed based on current problems, which provided theoretical foundation for clinical pathway implement in county hospitals.

Clinical Pathway; County Hospital; Obstacle; Causality Diagram

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.07

新疆維吾爾自治區“十二五”重大科技專項(201230119-1)；新疆維吾爾自治區

李士雪

2015-06-26

科技成果轉化專項資金項目(201454135)；新疆維吾爾自治區衛生計生委青年科技人才專項科研項目項目(2014Y17)

路陽1，2李中凱1陸晨1麥爾當·艾力木1李士雪2*

1新疆維吾爾自治區人民醫院新疆烏魯木齊830001

2山東大學公共衛生學院山東濟南250012