病歷內涵質量的標準化質控實踐*

◆張文一　劉月輝　劉金馬　劉麗華

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病歷內涵質量的標準化質控實踐*

◆張文一劉月輝劉金馬劉麗華*

目的通過建立標準化環節病歷監控系統，實現醫療核心制度落實、并發癥監測等病歷內涵質量的監控與管理，形成系統化、標準化的醫療質量監測流程。方法建立環節質量監測指標、標準監測方法和監測流程，實施信息系統、專人專崗、全過程的監測。結果實現環節病歷全方位、全過程質量監測，使得病歷完整性、準確性、及時性得到了保證，問題病歷率持續降低，醫療糾紛呈下降趨勢。

病歷；內涵質量；質控專家

First-author's addressPLA General Hospital,Beijing,100853,China

病歷是臨床診療工作的真實展現，其質量不僅是衡量醫院的診療水平和學科建設水平的重要評價依據之一，也是處置醫患糾紛的重要法律憑證之一[1]。醫院以往因缺乏信息系統支撐和科學評審標準，經驗性、主觀性強，存在病歷質量查不全、查不準，老問題難解決，新問題頻繁出現等現象。三級綜合醫院等級評審中明確規定要定期、定量對環節病歷實施質量評比，評審等級占15分。解放軍總醫院為提升環節病歷質量，落實等級醫院評審標準常態化，研發了環節病歷監控系統，以標準化管理為理念，制定環節病歷內涵質量評審標準和評審流程，為醫院探索標準化病歷內涵質量監控提供了借鑒。

1　環節病歷內涵質量標準

國家病歷監控委員會對病歷內涵質量的界定主要體現在八個方面：(1)核心制度的落實情況；(2)首次病程是否精煉、重點突出；(3)診療計劃是否詳實，變更是否有依據；(4)診斷質量包括確診的及時性，鑒別診斷或更新補充診斷是否有依據；(5)陽性檢查檢驗結果是否結合臨床實際進行分析；(6)臨床醫師的預見性是否準確；(7)疾病轉歸結果是否符合規律；(8)知情同意是否詳細，是否落實執行[2-3]。該院根據國家病歷監控委員會的要求，以臨床業務流程為主線，以醫療核心制度落實和病種質量控制為目的，建立了環節病歷內涵質量標準。

1.1納入國內外醫療質量與安全標準

該院提出的病歷內涵質量標準，納入了美國國際醫療衛生機構認證聯合委員會評審標準(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCI)、英國國家衛生醫療質量標準署的質量標準(National Institute for Health and Care Excellence， NICE)、德國透明質量認證(Cooperation for Transparency and Quality in Healhcare KTQ)等醫院評審標準。同時，參照了國內頒布的《病歷書寫規范》《特定(單)病種質量管理手冊》等相關內容，以及該院醫療安全不良事件管理標準、臨床路徑變異標準、醫院醫療管理制度等系列標準。通過德爾菲法，制定了《解放軍總醫院病歷內涵質量審查表》。

1.2內涵質量標準主要內容

(1)醫療核心制度標準內容。主要監測首診負責制、三級醫師查房、手術分級管理、會診以及危急值等15項醫療核心制度。借鑒臨床路徑的標準路徑方式，將核心制度結構化，通過人員資質字典庫、危急值字典庫、不良事件字典庫等實現監控預警，臨床數據指標異常即提醒醫師及時進行確認并處置。例如心血管內科心電圖顯示“T波低平、淺倒置、巨大U波或與T波融合”等關鍵字，則自動匹配醫囑當天用藥應當有補鉀類藥物，必要時補充診斷低血鉀。

(2)病程記錄標準內容。主要監測病案首頁、首次病程、入院記錄 、病程記錄、出院記錄等，重點加強了圍手術期質量管理。

(3)診療計劃標準內容。主要監測通用和專科評估質量、診療計劃的連續性、輔助檢查檢驗的及時性、會診的及時性與有效性以及疾病轉歸等。

(4)診斷質量標準內容。主要監測入院后各項診斷的及時性與準確性、鑒別診斷的針對性以及更新或補充診斷的依據性等。

(5)陽性檢查檢驗標準內容。主要監測系統疾病相應的陽性癥狀、陽性檢查檢驗結果與對應的醫囑處置一致性，申請專科會診的重要陽性檢查檢驗結果以及更新診斷的重要輔助檢查檢驗結果等。

(6)臨床醫師的預見性標準內容。重點監測圍手術期的預見性，包括術前討論、術中用血、術后并發癥的干預，再次手術的多學科專家意見等。

(7)用藥質量標準內容。主要監測藥物的配伍禁忌、不同人群的用藥劑量、常見不良反應、適應癥、給藥時機、藥物使用依據、藥物變更的原因等。

(8)護理質量標準內容。護理等級的合理性、護理記錄與病程記錄的一致性以及不良事件報告與處置的及時性等。

(9)知情同意標準內容。診療方案變更、手術并發癥及風險、輸血風險、醫保自費病人檢查和用藥以及有創檢查等13項知情同意的落實情況。

2　標準監測方法

環節病歷全樣本評審系統采取的全過程網絡化自動審查和專家在線評審相結合的方法。

2.1信息系統自動審查

基于患者診療全過程進行病歷缺陷檢索[4-5]，即將病歷質量監控重點前移，在形成終末病歷前進行監控預警，實現事前控制[6]，重點關注患者入院前3天、圍術期階段、出院前的質量監控，圍繞時限節點、核心制度落實、評估質量、診療質量、用藥質量、書寫質量等關鍵要素進行監控。病歷質量監管員負責即時推送問題病歷到各主診組，涉及到時限與嚴重性問題的即時整改，一般問題2日內整改。直至病歷歸檔前仍未整改的，既追責到主診組，又追責到病區病歷質控聯絡員。

(1)在院病歷全樣本自動檢索。系統次日零點對前一日在院患者的病歷進行時限、關鍵字、關鍵表單、醫囑內容等的檢索，發現問題病歷及時進行歸檔至問題病歷庫，在線推送至醫師工作站，醫師登錄個人用戶名即可查看所在主診組的病歷問題。時限問題、嚴重缺陷問題要求即時在線修訂并確認整改，一般缺陷問題要求3日內在線修訂并確認整改。

(2)問題病歷自動推送、實時追蹤。系統評分在75分-90分的默認為當前病歷為乙級病歷，75分以下的為丙級病歷，在推送至醫師工作站的同時，與院內短信平臺對接，以短信的方式提醒主診組醫師按照要求在線修訂并確認整改，同時組織各級醫師進行病歷質量自查。

2.2專家分級評審

國內病歷質控工作基本是由病案科或質控科負責，受專業知識的限制，進行病歷內涵質量的審查較困難，因此建立臨床專業質控專家組非常必要。通過充分發揮臨床專家的豐富經驗，既保證了審查質量的專業性，又可為臨床醫師提供指導性建議。該院建立的病歷質控專家庫涵蓋60個亞專科的主診組，共有172位知名老專家。

(1)科級專家實行環節病歷每日常態化質量自查。科室成立病歷質控小組，組長為科室主任，成員包括醫、藥、護、技等各類人員，并成立病區病歷質控聯絡員，負責病歷質量自查。評審專家為各科室副主任醫師以上人員，實施四級評審制。初評由經治醫師自查，每日自查15份；中評由主管醫師負責審查，每日審查10份；再評由主診醫師進行，每日審查5份；高評由科室主任進行，每日審查2份。

圖1　環節病歷全樣本評審系統監控流程

(2)高風險病歷質量由多學科高年資專家綜合評審。高風險病歷包括單病種、非預期重返手術室、非預期重返住院、潛在糾紛、超長住院、疑難危重等具有高死因、高并發癥和高糾紛事件的典型病歷。由質控科以事件涉及的專科進行分發，分給專家。多學科專家除專科專家外，還有護理、營養、藥學、疼痛、康復、檢查檢驗、心理等專家參與,在線對病歷進行內涵式審查。嚴重的缺陷病歷組織臨床病歷專家討論會，要求臨床科室主診醫師參與討論，共同分析存在問題并提出改進措施。

2.3綜合評審結果

以時間、部門、科室、醫師、質控員、缺陷問題、病歷級別等維度進行病歷質量綜合統計，細化到個案，系統自動評判病歷質量排名，病歷質量趨勢以及主要病歷質量問題等。點擊具體某一科室醫生，可以查閱該醫生當日的問題病歷數及同比環比情況、權限病歷明細、整體病歷質量趨勢、高發問題項目等。

2.4監控流程

為實時常態化環節病歷評審，結合實際工作制訂了標準化的環節病歷全樣本評審監控流程(見圖1)。(1)專門設立病歷質量監管員，要求熟練掌握病歷質量管理規定及書寫規范，除日常通過信息系統進行病歷監測、問題核實、即時推送、督促改進、每月分析并撰寫質量改進報告等常規工作外，每年度還要更新病歷質控專家庫與質控聯絡員，并組織專家對病歷質量監測指標進行修訂。(2)甲級以下病歷在推送醫生工作站的同時，通過短信平臺的方式發送各主診組，要求各級醫生按照要求進行經治醫師初評、主管醫師中評、主診醫師再評和科主任高評，直至病歷質量提升為甲級病歷；將非預期重返手術、重返住院、潛在糾紛、超長、疑難危重和死亡病歷推送多學科專家進行在線評審，并將意見反饋至醫生工作站。(3)將問題病歷推送至醫生工作站，各主診組在線修訂并確認整改，將各科室、各病區、各主診組醫師、各級醫師的病歷問題率、整改及時率、缺陷問題下降率等在線推送。(4)根據系統病歷質量監測結果，從不同維度撰寫病歷質量分析報告，并對嚴重缺陷病歷組織再評審、再討論，必要時在院周會進行通報、質量專題分析講評以及目標考評。

3　成效

3.1實現了患者診療全過程的網絡化實時監控

環節病歷全樣本評審系統擴展了質控監測范圍，實現了由抽樣檢查到全樣本普查；轉變了質控方式，由事后檢查到事前預警；發揮了組織作用，由職能部門質控到各級組織體系自主質控；注重反饋整改，由分時反饋到實時反饋，提前向醫師提示和預警，真正做到了以患者診療流程為主線的全過程網絡化監控。

3.2實現了各級醫師病歷質量的監控

利用病歷質量監控系統對病歷的全過程進行追蹤監控，對經治醫師、主管醫師、主診醫師進行分時段預警，提醒臨床醫師按時間節點保質保量完成工作；監控各級醫師的病歷質量問題，限期整改，既提高了各級醫師的認識，也達到了分層培訓的目的。

3.3建立多學科專家審查機制

建立多學科質量專家庫，依靠學科專家建立病歷內涵質量審查標準，從診斷質量的準確性、治療的規范性、手術/操作的規范性、用藥的合理性、護理質量等方面加強把關，對于臨床科室尤其是對缺陷高發、治療高危的科室診療質量的提升起到至關重要的作用。

通過系統自動監控與專家分級

評審相結合，病例問題率顯著下降。2015年1月-11月份的問題病例僅占7.1%，疑難危重病歷科主任查房率由2014年度的65.7%提升至100%，會診科室意見記錄及醫囑執行率由2014年度抽檢的71.2%提升至95.8%。非預期重返住院發生率僅為0.10%，非預期重返手術室發生率僅為0.05%。

4　小結

目前，很多醫務人員對病歷質量的重視程度不夠，即便是醫務管理者，也存在重視形式忽視內涵，重視簽字忽視溝通，重視計費忽視記錄，重視終末忽視運行的情況[7]。病歷質控人員因專業知識的局限性，很難開展全病種的內涵質量審查[8]。為了保證病歷內涵質量的穩步提升，該院通過建立基于患者診療全過程式的標準化評審模式，實現了醫療核心制度落實、合理用藥、并發癥監測等的監控與管理。

但是，該系統尚需要優化，尤其是在各類院內并發癥的判定上，醫療安全不良事件漏報數據抓取上，以及病種術種醫療行為的判斷上仍有較大提升空間。在綜合質量評價上，應當探索去除專家評審的主觀性，增加不同標準的權重，運用科學的統計方法進行綜合計算，以上問題仍然需要進一步研究探索。

[1]裴艷春.加強病案內涵質量管理 提高醫院醫療質量[J].中醫藥管理雜志，2009，17(6)：565-566.

[2]謝小燕，羅勝，楊洪濤，等．充分發揮專家對病歷內涵質量的監控作用[J].中國醫藥指南，2013，11(12)：772-773.

[3]田偉.電子化臨床路徑管理系統對病歷內涵質量的影響[J].中國醫院管理，2012,32(3)：33-35.

[4]何偉華.病歷質量管理系統在環節病歷檢查中的應用[J].醫療衛生裝備，2013，34(6)：75-77.

[5]李雪.強化病歷全程管理提高病歷內涵質量[J].西南軍醫，2005，7(6)：71-73.

[6]韓晨光.談病歷內涵質量管理的切入點[J].中華醫院管理雜志，2009，25(12)：848-849.

[7]徐永雄.病歷書寫質量與最優化病歷質控環節的研究[J].國際醫藥衛生導報，2006，12(23)：6-8.

[8]王丹.建立專家評審制度提高電子病歷內涵質量的實踐[J].中國病案，2011，12(6)：14-15.

通信作者：

劉麗華：解放軍總醫院醫管所所長

E-mail：yaoyuan301@163.com

收稿日期：2015-11-20

責任編輯：劉蘭輝

Practice on Standardized Quality Control of Medical Records Connotation Quality/

ZHANG Wenyi,LIU Yuehui,LIU Jinma,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):15-18

ObjectiveTo establish a standardized system of medical records monitoring system to achieve medical records connotation quality and management, including the implementation of medical core system, monitoring of complications, etc., to establish the real-time systematization and standardization of medical quality monitoring processes.MethodThe quality monitoring index, the standard monitoring method and the monitoring procedure were established to implement monitoring with informatization system, specific post, and full processes.ResultThe full range and whole process monitoring of medical records was achieved, the completeness, accuracy and timeliness of medical records was ensured, which continuing decreased the rate of question medical records and medical disputes.

Medical Records;Connotation Quality;Quality Control Experts

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.05

軍隊研究性醫院創建模式研究(14CX2004)

劉麗華

2015-09-11

張文一劉月輝劉金馬劉麗華*

解放軍總醫院北京100853