某三甲醫院31天內非計劃重返住院事件標準化信息監測與管理*

◆劉月輝　姚　遠

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某三甲醫院31天內非計劃重返住院事件標準化信息監測與管理*

◆劉月輝姚遠

目的通過標準化重返指標監測系統，對31天內非計劃重返住院患者進行監測及管理。方法設定非計劃重返住院監測指標和標準化監測管理流程，開發設計信息化監測系統。結果2014年1月-12月監測非計劃重返住院231例，其中醫療管理原因35例，治療原因181例，患者原因15例；引起非計劃重返住院的原因中感染81例，占35.06%，占比最高。結論標準化信息監測系統實現了重返住院指標數據的動態管控，為提升醫院醫療服務質量及科學管理提供依據，且通過信息系統的預警提示，及時分析控制風險，降低不必要的非計劃重返住院發生, 改進醫療管理水平。

住院患者；非計劃性重返住院；標準化、信息監測；醫療管理

First-author's addressPLA General Hospital,Beijing,100853,China

隨著醫療衛生體制改革進一步深化，衛生行政管理部門和醫療機構對患者重返住院越來越重視，需要對同一疾病患者再次住院影響因素進行分析，以便更好地應用衛生資源和指導醫療質量管理，提高醫院社會效益和經濟效益[1]。解放軍總醫院在標準化建設的基礎上，對非計劃重返住院實施標準化下的信息監測管控，保障患者安全。

非計劃重返住院主要指診斷明確的病例, 按照醫療常規進行治療, 并且經過醫生判斷達到出院標準遵醫囑出院, 但在短時間內又因相同病種或相關疾病再次入院。此情況的發生, 說明醫療過程中存在問題, 沒有達到醫療質量的要求。

非計劃重返住院是導致患者及其家庭經濟負擔加重和社會資源浪費的重要原因，增加了醫患糾紛風險[2-3]。該指標作為評價醫療質量的重要指標，在國際上得到普遍認可[3-6]。2011年，由原衛生部辦公廳印發的《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011版)》中，將“重返類”作為醫療質量管理的重要評價指標[1]。

表1 重返住院原因分類及判定標準

序號重返原因判定標準1管理類原因轉科、轉病區治療同科室不同病區治療2相同疾病轉科治療3降低平均住院日高于科室平均住院日周轉4超60天住院周轉5手術推遲節假日6主刀外出7檢查推遲術前檢查等待時間長8檢查設備故障9醫療原因手術并發癥出血、血腫10感染11傷口愈合不良12腸瘺、膽瘺、胰瘺、腦脊液瘺、乳糜瘺、直腸陰道瘺、吻合口瘺、直腸膀胱瘺等13靜脈栓塞14腹痛、胃癱15腸梗阻16敗血癥17損傷神經18治療效果不佳關節活動受限19術后視力下降20病變切除范圍不夠21危急值病理結果危急值22患者類原因患者來月經患者月經期不能手術23服用手術禁忌藥物患者服用阿司匹林、利血平、波立維等抗凝藥物;24患者家中有事患者家中有事出院25不同意治療方案患者不同意治療方案出院26出現其它疾病住院期間患者發生其它疾病先出院治療27經濟條件限制患者住院費用不夠28等待某醫生指定的醫生外出29未遵守醫囑患者出院后未遵守醫囑,引起并發癥30患者醫保定點醫院原因未被選定點醫院,出院選取后重返住院31不良事件引流管脫落

該院自2011年起實施重返住院指標的檢查和分析，主要通過人工篩取的方法，每月從大量的入院數據中進行篩選，工作繁雜，效率低，人力成本高。基于醫院標準化建設，建立了重返住院監測標準，并設計研發了信息化、規范化的重返指標監測系統，有效提升了醫療質量。

1　非計劃重返住院的定義

重返住院是指住院患者在出院后又因相同或相關疾病31天內再次住院。31天再入院率=31天內再入院人次/出院總人次×100%。相同疾病是指前次出院診斷編碼與再住院ICD-10疾病編碼相同。相關疾病是指再入院疾病與前次入院疾病有關聯，如前次入院疾病的并發癥和前次入院疾病復發或惡化。非計劃性重返住院主要相對于計劃性重返住院而言，指患者前次住院診療結束后未預測的再入院。出院——重返住院間隔天數指從患者出院的當天開始到再次入院當天為止的間隔天數[3]。

2　非計劃重返住院標準化信息監測

2.1監測條件

以醫院信息系統(HIS系統)中同一患者(以ID號識別)上次出院與本次入院為信息數據源，以0天～31天重返住院為時間設定條件。以病種并發癥及上次住院原因的關鍵字為監測內容，分計劃內重返住院和非計劃重返住院兩項指標。設定了間隔為24小時內、1天～7天、2天～15天、16天～31天的提取條件。

2.2重返住院判定標準

從第一次出院記錄與第二次入院記錄描述中，設定判斷重返住院的關鍵指標，共分17項重返原因和31項判定標準。嵌入到信息系統，自動從出入院病例中篩取符合條件數據，條件統一、規范，達到標準化監測的目的，見表1。

2.3監測實施

質量管理部門設置重返指標監測的專職崗位，通過信息系統動態監測重返數據，并進行跟蹤、原因分析和持續改進。崗位人員按標準化監測流程通過信息系統(監測流程見圖1)，每日對疑似數據根據判定標準確認，通過系統自動反饋到科室醫生工作站，通過交互平臺或電話進行病例核實和確認，同時將數據推送到臨床部門和醫療管理部門。

3　管理舉措

3.1預警防范

質量管理部門結合術后并發癥、重返手術室、重返監護室等指標監測，進行非計劃重返住院的預警。特別是對出院時血象較高、帶管出院、傷口非甲級愈合的患者，提示科室做好出院指導宣教，防范非計劃重返住院；對重點病種、重點手術及老年患者做好出院指導。有研究指出，有12%～75%的重返住院可通過對病人的教育、出院前評估以及良好的護理而避免[7]。科室落實隨訪制度，針對不同患者，可采用書面、電話、網絡、家訪等多形式指導，及時給出診療建議，對發現的問題和缺陷及時改進，保證患者診療的連續性。

圖1　重返住院標準化監測流程

圖2　2014年全院各科室非計劃重返住院例次

圖3　2014年各科室非計劃重返住院率

3.2分析整改

質量管理部門每日向科室反饋非計劃重返數據，和主診組醫師直接溝通，分析原因，并督導向患者及家屬做好解釋和知情同意工作，防止發生醫療糾紛。對非計劃重返住院發生風險較高的科室，加強過程監測，從治療環節上督導落實制度要求，按標準治療規范實施治療。對感染風險高的病例，聯合感染管理部門進行綜合調研，分析原因并實施改進。

3.3行政管控

通過院、部、科三級質控對非計劃重返數據進行分析和管控，及時溝通、反饋和追蹤分析。科級質控負責對病例的分析；臨床部級質控負責對科室醫療制度執行的監督，標準落實的督查，以及組織多學科專家對疑難問題病例進行討論，制定最佳治療方案。院級醫療主管部門對非計劃重返住院進行階段講評。因重返住院引起糾紛或造成不良后果的，對科室、主診醫師進行考評。

3.4標準化流程節點的疏通

因醫院管理原因引起的重返住院，大部分由診治過程流程不暢、部門之間溝通不充分引起。如2013年實施監測以前，有較多患者因轉科、轉病區、檢查時間延長、手術推遲而造成重返住院。醫療質量管理部門對相關問題進行專項分析，組織臨床科室、住院管理部門、急診科、醫技檢查部門討論并提出改進措施，開通轉科治療的快速通道，縮短檢查等待時間，把好入院關，減少因管理原因造成的重返住院，保障患者診治的可及性和連續性。

4　結果

非計劃重返住院涉及多個科室，具體結果見圖2。出院患者31天內因相同或相關疾病再入院率結果見圖3。

與人工篩選數據相比，非計劃重返住院標準化的信息系統監測，實現數據動態抓取，管控及時有效，節省了人力，提高了效率。該院2014年1月-12月共監測31日內非計劃重返住院231例，占年收治患者的0.16%；同比2013年非系統監測數量增加103例，監測準確率和時效性增強。其中24小時內重返住院27例，2天～15天134例，16天～31天70例，兩次間隔平均為12天。非計劃重返住院中相同診斷同科室重返住院56例，相關診斷相同科室175例。非計劃重返住院中治愈出院160例，好轉出院67例，危重出院3例，死亡1例，見表2。

表22014年度重返住院原因明細表

序號重返原因例次構成比(%)1發熱、感染8144.752出血、血腫3820.993腸瘺、胰瘺189.944腸梗阻120.665胸腔積液等116.086腹痛腹瀉73.037胃排空障礙73.0310眩暈31.3013癲癇20.8714視物模糊20.87

5　體會與思考

非計劃重返住院是醫院風險管理的重要信號，是直接影響醫療質量的關鍵指標，對于提高醫院的醫療和管理水平，糾正醫院醫療活動中的問題具有積極意義。該院為大型綜合醫院，每日待床病人在3 000人以上，床位資源緊缺，如果平均住院日縮短1天，就能再多收治360人，而非計劃的重返住院的發生占用了醫療資源，影響了醫療資源的高效利用。有研究表明，美國1984年居民的醫療消費高達80億美元，其中50%用在住院治療上，且有13%的再入院患者占有了超過50%的醫療資源[8]，從2012年起規定了30天內住院患者非計劃重返率的上線，超額的醫療機構將面臨拒付和懲罰。2014年有2 610家醫院因重返住院情況受到了美國聯邦醫保(Medicare)的罰款。

該院實施標準化的信息監測，按標準化的監測流程和管控方法，強化了非計劃重返指標在醫護人員中的認識，向管理人員提供了負性事件的決策信息，并通過科學分析，掌握了重點原因、重點人群、重點疾病的的管控要點，有效提升了質量管理效率。

5.1體現了科學化的管理水平

按標準化管理方法，信息系統標準指標的設定為重返事件的判定提供了依據，系統自動提取，避免了人工篩選的標準不一、隨意判定現象，保障了數據的準確性。制定標準化的監測流程和管控要點，實現了監測規范、管控規范的科學管理特點，并達到質量管理的同質化。

5.2有效保證了事件管理質量

非計劃重返住院的標準化信息監測管理是醫院標準化管理的組成部分。基于信息化平臺的非計劃重返住院指標監測，通過數據的查詢、預警、結果展示、數據推送和信息跟蹤[8]，實施了非計劃重返住院指標的PDCA閉環管理。管控流程的標準化， 專人專崗，保證了重返住院指標的持續監測。行政管理部門和質量管理職能部門的長期有效監控、持續反饋、深入調查分析為減少重返住院提供了制度保障。專家團隊的分析指導，充分發揮了綜合醫院技術實力，為降低不必要的非計劃重返住院提供了技術保障。重返住院指標的監測和管理，為院領導及科室提供了信息決策服務，提高了管理水平，對于提高醫療水平和醫院的管理水平，有效利用衛生資源，提高醫院的經濟效益和社會效益具有十分重要的意義。

5.3建立了基于病種等的標準化管控

醫療活動是一項非常復雜的活動，目前重返事件的監測和管理僅體現了數據和管理的規范，對發生原因還需從患者、病種、術中、醫療環境等多方面深入進行分析，體現個性特點，以便實現準確分析、精細化管理的目的。

[1]楊睿, 梁春琦, 吳捷. 4778例重復住院影響因素分析[J].中國病案,2013,14(5): 56-58.

[2]Holloway J J, Medendorp S V , Bromberg J. Risk factors for early readmission among veterans[J].Health Services Research, 1990, 25: 213-237.

[3]周念松,張俊,馬謝民,等. 北京市某三甲醫院31天內非計劃性再入院研究[J].中國醫院管理,2010,30(4):18-20.

[4]Thomas J W, Holloway J J. Investigating early readmission as an indicator for quality of care studies[J].Med Care, 1991, 29 : 377-394.

[5]Milne R, Clarke A. Can readmission rates be used as an outcome indicator[J].BMJ ,1990 (301): 1139-1140.

[6]Chambers M A, Clarke A. Measuring readmission rates[J].BMJ, 1990(301):1134-1136.

[7]Soekenkl,Prescott PA,Herron DG,et al.Predictors of hospital readmission:ameta-analysis[J].Eval Health Professions,1991(14):262-281.

[8]劉娟,楊棟,李系仁,等.某院31天內再入院現狀與影響因素分析[J].中國衛生質量管理，2011,18(6): 22-25

劉月輝：解放軍總醫院醫院管理研究所

E-mail：liuyuehui301@sina.com

修回日期：2015-11-19

責任編輯：劉蘭輝

Standardized Information Monitoring and Management of Unplanned Readmission within 31 Days after Discharge in A Third-Level Grade-A General Hospital/

LIU Yuehui,YAO Yuan.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):08-11

ObjectiveTo monitor and manage the unplanned readmission within 31 days after discharged via standardized readmission index monitoring system.MethodThe monitoring index of readmission and standardized monitoring management procedures were set and the informatization monitoring system was designed.ResultThere were 231 cases of unplanned readmission within 31 days after being discharged from January to December in 2014, among which 35 cases were attributed to medical management, 181 were attributed to medical treatment, and 15 were attributed to inpatients own reasons. The highest rate of cause of unplanned readmission was infection with 81 cases (35.06%).ConclusionThe standardized information monitoring system can realize the dynamically control and management of the readmission indexes, provide evidences for promoting quality of medical treatment and service and scientific management, analyze and control risks in time to reduce the unnecessary unplanned readmissions and thus enhance the medical management.

Inpatient; Unplanned Readmission; Standardized Information Monitoring; Medical Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.03

臨床路徑應用的影響因素分析及對策研究，編號：2013FC-GLCX-1011-02-YY

2015-09-17

劉月輝姚遠

解放軍總醫院北京100853