不同手術方法在腮腺腫瘤手術中面神經功能恢復的效果對比

賴卓凱　謝怡　趙云峰

[摘要]目的 對比研究不同面神經解剖手術方法在腮腺腫瘤手術中面神經功能恢復的效果。方法 將2012年6月～2015年6月在我院行手術治療的72例腮腺腫瘤患者根據解剖方式不同分為A組（36例）和B組（36例），分別采用面神經總干順行法和沿下頜緣支逆向解剖法解剖面神經，比較兩組的臨床療效。結果 A組面神經功能分級以Ⅱ～Ⅲ為主，明顯低于B組（P<0.05）；A組患者中2例發生面神經總干損傷，B組中2例頰支損傷，6例下頜緣支損傷，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；兩組研究中的面神經損傷患者皆為暫時性損傷，A組面神經功能恢復正常分級的時間顯著低于B組（P<0.05）。結論 與沿下頜緣支逆向解剖法相比，面神經總干順行法對面神經損傷程度輕，且恢復快。因此，腮腺手術在面神經總干顯露不受影響的情況下，建議優先選擇順行法進行面神經解剖。

[關鍵詞]腮腺腫瘤；腮腺手術；面神經解剖

[中圖分類號]R782.7 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-220-03

腮腺腫瘤是最為常見的涎腺腫瘤，其中約80%為良性病變，20%為惡性腫瘤；臨床表現為腮腺區發生無痛性腫塊，可有面神經麻痹、面部疼痛、唾液減少、聽力下降、張口受阻、吞咽困難等，給患者的身體健康和正常生活造成極大的影響。目前，對于腮腺腫瘤最有效的方法仍是手術切除，且以徹底清除病變組織為治療原則。腮腺切除術是口腔頜面外科常用術式之一，其核心是解剖面神經并保留，但此過程容易造成面神經損傷繼發永久性面癱等嚴重并發癥，影響患者的面部美觀及生活質量，而面神經解剖方式的選擇是減少面神經損傷、減低并發癥發生率的關鍵。目前，面神經解剖方式主要分為兩種，一是由面神經主干向其分支解剖，即順行法；一是逆行法，即由下頜緣支、頰支、顴支等面神經分支向主干解剖。本研究旨在對比研究順行法和沿下頜緣支逆向法在腮腺手術中對面神經功能恢復的效果，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月～2015年6月在我院行手術治療的腮腺腫瘤患者72例，其中男49例，女23例；年齡23～77歲，平均（46.4±10.9）歲；病程2～38個月，平均（13.06±2.17）個月；腫塊直徑1.5～5.8cm，平均（2.94±0.91）cm；腫塊位置：耳垂下39例，耳前區27例，耳后6例；左側34例，右側38例。所有患者均為首發，且術前面神經功能正常、無口角歪斜；術后病理證實：多形性腺瘤59例，腺淋巴瘤13例。將本組患者根據解剖方式不同分為A組（36例）和B組（36例），分別采用總干順行法和沿下頜緣支逆向解剖法解剖面神經。兩組一般資料（包括性別、年齡、病程、腫塊位置、大小等）無明顯差異（P>0.05），可進行統計比較。

1.2方法

兩組患者均由一組醫護人員在氣管插管全麻下完成相應手術。A組以總干順行法解剖面神經，具體操作為：常規消毒、鋪巾，患者墊肩仰臥，頭偏向健側，于患側距離耳屏前2mm的皺折處作“N”形切口，將位于腮腺區的肌皮瓣翻起，依據腫塊大小，可將切口向上、下延長；沿胸鎖乳突肌前緣分離腮腺后界至乳突尖，向上充分暴露外耳道軟骨，分離腮腺，找到面神經總干，沿總干確定顳面干和頸面干，然后根據病變位置對相應分支進行解剖。B組應用沿下頜緣支逆向解剖法，具體操作為：常規消毒、鋪巾，患者墊肩仰臥，頭偏向健側，于耳屏前作“S”形切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，將皮瓣向前后翻開，操作過程中可看見胸鎖乳突肌表面行走的耳大神經，保留耳后分支，離斷深入腺體的耳大神經分支；面神經下頜緣支走向平行于下頜骨下緣，位于咬肌表面，可在腮腺前下緣和下頜骨下緣相交處找到；然后沿下頜緣支逆向解剖，暴露面神經頸面干和總干，再沿總干找到顳面干及分支，游離腮腺。兩組患者手術完成后，對患者胸鎖乳突肌進行充分填充，可避免術后面部畸形的發生；術畢，對皮膚、皮下組織及頸闊肌進行對位分層縫合，并放置引流管2～3d，加壓包扎術口7d。

1.3觀察指標

于術后7d采用House-Brackman（H-B）面神經功能分級標準對所有患者進行Ⅰ～Ⅵ級的面神經功能評估，相應的病情程度如下。Ⅰ級：正常，面部運動完全正常；Ⅱ級：輕度功能障礙，可見輕微面部功能受限；Ⅲ級：中度功能障礙，面部運動明顯受限，但面部形態正常；Ⅳ級：中重度功能障礙，面部運動明顯受限和（或）面部形態異常；Ⅴ級：面神經重度損傷，面部不對稱，面部運動受限；Ⅵ級：完全麻痹。

1.4術后隨訪

對所有患者進行1～24個月的隨訪，中位隨訪期10個月，隨訪率100%，詳細記錄患者面癱癥狀恢復正常分級的時間，本研究將H-B分級≤Ⅱ級認為面神經功能正常。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，其中計量資料以（x±s）的形式表示，計數資料以率[n（%）]的形式表示，分別進行t和X²檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組面神經功能分級及面神經損傷情況比較

A組面神經功能分級以Ⅱ～Ⅲ為主，明顯低于B組（P<0.05）；A組患者中2例（5.55%）發生面神經總干損傷，B組中2例（5.55%）頰支損傷，6例（16.67%）下頜緣支損傷，兩組差異顯著（P<0.05）。具體數據見表1。

2.2兩組面神經功能恢復正常分級的時間比較

術后對患者進行隨訪，無失訪患者。A組面神經功能恢復正常分級的時間為（2 84±0.96）個月，顯著低于B組（6 49±2.37）個月，差異具有統計學意義（t=8.56，P<0.05）。

3討論

腮腺腫瘤是口腔頜面外科的常見疾病之一，多為良性，常見類型為多形性腺瘤及腺淋巴瘤，另有乳頭狀囊腺瘤、基底細胞瘤等；惡性腫瘤發病率較低，但具有生長迅速、病情進展快、易轉移等特點，治療難度極大，良性腫瘤雖不具侵襲性，但仍有惡性病變的可能，所以應盡早治療。目前，對于腮腺腫瘤的治療以手術切除為主，但單純摘除病變組織存在較高的復發率，因此手術切除病變組織的同時進行淺葉腮腺、部分淺葉腮腺或全腮腺切除，而腮腺與面神經的關系極為密切，操作時易導致面神經損傷而引發永久性面癱，給患者的身心及正常生活、工作帶來非常嚴重的影響。因此，解剖、保留面神經成為腮腺腫瘤手術的關鍵步驟。顯露面神經有兩種方法，即順行法和逆行法，不同學者對于在保留面神經和腮腺腫瘤和腮腺淺葉切除術時所建議采用的解剖面神經的方式不同，在我國，以后者較為常用，原因在于：（1）面神經分支位置表淺，易于暴露，而面神經總干位置深在，解剖難度大，且總干周圍血管粗大，破損后不易止血；（2）面神經分支數量較多，術中即便造成損傷也不會引起嚴重后果，而總干僅有一支，若損傷則后果嚴重；（3）逆行法操作簡單、技術難度較低，而順行法對臨床醫生的解剖基礎及外科技能要求均較高，不易掌握。但面神經總干位置恒定、解剖標識清晰，順行法中沿面神經總干向分支解剖時，操作更流暢、更簡單快速，且不易損傷細小的面神經分支，因此更容易保護面神經功能，降低并發癥的發生。劉洪等的研究顯示，順行法解剖對面神經的損傷程度明顯低于逆行法，且面神經功能恢復時間明顯短于逆行法（P<0.05）。本研究中，A組面神經功能分級以Ⅱ～Ⅲ為主，明顯低于B組（P<0.05）；A組患者中2例（5.55%）發生面神經總干損傷，B組中2例（5.55%）頰支損傷，6例（16.67%）下頜緣支損傷，兩組研究中的面神經損傷患者皆為暫時性損傷，A組面神經功能恢復正常分級的時間顯著低于B組（P<0.05）。說明順行法較逆行法給患者造成的損傷更小，更有利于患者面神經功能的恢復。

綜上所述，面神經總干順行法對面神經損傷程度輕，且恢復快。因此，腮腺手術在面神經總干顯露不受影響的情況下，建議優先選擇順行法進行面神經解剖，尤其是病變發生在分支部位或與分支明顯粘連時，更應選擇順行法。而順行法操作難度大，對臨床醫生技術要求高。因此，手術醫師在選擇術式時應對病變位置、面神經總干及其分支進行全面了解，綜合評估后做出最佳選擇。