探討新時期醫院病案管理的方法與改進

鐘菊珍　袁虹　郭玉花等

[摘要]目的 探討新時期醫院病案管理的方法與改進，為臨床研究提供參考。方法 選取2013年1月～2015年12月期間我院收回的60 974份的病案，對其實施標準化操作規程，比較實施前后病案回收率、病案歸檔率、病案完好率、病案事故發生率的差異性。結果 標準化操作規程在病案實施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率為87.3%，病案完好率為89.7%，事故發生率為2.1%。標準化操作規程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100.0%，病案事故發生率為0，與實施前比較各項指標差異有統計學意義（P<0.05）；標準化操作規程在病案實施后理論考核合格率、技術考核合格率、日常績效考核合格率均明顯高于標準化操作規程管理前，且比較差異有統計學意義（P<0.05）；實施前300例患者和醫務人員的總滿意度為65.00%，實施后總滿意度為91.67%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對病案實施標準化操作規程后，能夠顯著提高病案的回收率、歸檔率、完好率，明顯減低病案事故發生率，提高了患者和醫務人員的總滿意度，值得在病案管理中實施。

[關鍵詞]新時期醫院；病案；病案事故發生率

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-189-04

病案是記錄患者的詳細信息，如疾病的發生、治療過程以及診斷等，其不僅反映醫療水平和管理水平，同時也是臨床科研與教學的重要資源，更是醫療質量的重要體現。在當前醫院管理中，病案管理工作的重要性不言而喻，該工作可以對醫院的工作質量進行評估，同時可以為相關部門提供重要依據。隨著病案數量的快速增長以及由于病案質量管理要求越來越高，病案遺失、缺損的發生率都要降為零，否側造成不良事故的發生，嚴重影響了患者疾病的治療，威脅到患者疾病的預后。因此，加強病案的管理，具有重要的臨床意義。本文的目的是探討標準化操作規程在管理病案中的影響，為臨床研究提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年12月期間我院收回的60 974份的病案。其中來自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，內科8373份，婦產科4826份，兒科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔頜面外科48份。對我院15名標準化操作規程管理者進行職能考核合格率調查，其中男3名，女12名，年齡26～55歲。并對300例患者和醫務人員滿意度進行調查，其中男186例，女114例，年齡22～68歲，患者220例，醫務人員80例。

1.2方法

1.2.1加大病案管理的重視力度 首先，醫院領導要加大重視力度，并將其提到議事日程，與此同時，加大宣傳力度，讓病案管理人員認識其重要性，質控人員制定病案書寫的規范模板張貼各個科室，加深認識。近年來，病案管理工作被納入到管理人員的晉升條件之一，因此，管理人員要深知病案管理的重要性，并給予真正的支持，這樣一來，病案質量會得到明顯的提高，從而提高病案管理水平。

1.2.2建立完善的病案管理體系 要想滿足現代化醫院的發展需求，與時俱進，建立完善的病案管理體系是勢在必行的。因此，我院要根據自身的發展需要以及實際情況制定科學有效的病案管理體系，同時讓各個科室明確其工作職責，并進行統一規劃，資源共享讓其步入發展軌道，更好為醫療、科研、教學、管理服務。此外，在實施管理體系過程中，需加大監督力度，并定期檢查，同時建立評價制度。除此之外，對出院病案進行嚴格規定，對遲交者給予處罰。選擇定期舉辦病案書寫競賽等方式挑選優秀病案，這樣一來，不僅提高工作積極性，同時病歷的質量也會得到明顯的提高，進而提高整體管理水平。

1.2.3提高病案管理人員整體素質 醫院病案管理除了配備先進的設施，優秀人才也是必不可少的。長期以來，由于病案管理部分工作人員是從護理等專業崗位來的，有部分工作人員是從大學校門出來工作時間短，實際工作經驗不夠，就當前醫院的發展而言，病案管理人員必須具備專業知識以及管理知識，并定期參加我院組織的學術講座以及培訓，并將所學內容詳細記錄，加深認識。其次，利用業余時間與相關人士進行交流與探討，主動學習，這樣一來，不僅提高專業知識，業務能力也會得到明顯的提高。此外，病案管理人員要加強基礎理論的學習和書寫質量，并按照其要求進行規范書寫，這樣一來，不僅提高語言表達能力，病案利用率也會得到明顯的提高。最后，建立一支專業團隊，培養其綜合素質，如：醫學知識、管理知識、法律知識以及計算機知識等，其后進行定期培訓和進修，豐富專業知識，為病案管理奠定良好基礎。

1.2.4利用現代信息網絡技術 首先，醫院加大設備儀器的投資，同時引進領先的管理手段，利用現代化信息網絡技術，改善傳統的病案管理工作，并在此基礎上進行創新。除此之外，建立病案信息檢索、采集以及儲存等系統，這樣一來，不僅提供了便利，同時使人力和物力的成本大大減少，進而促進醫院的未來發展。

1.2.5標準化操作規程 對60 974份的病案進行標準化操作規程管理。具體內容如下：（1）正確輸入病案首頁：病案資料的首頁內容由人工管理向網絡化管理轉變，準確記錄患者的患病狀況、醫療費用等基本信息；（2）病案的檢索：建立具有任意條件的非、或、與的查詢檢索的智能病案管理軟件，提高了搜索病例信息的有效性、準確性；（3）及時對出院診斷疾病進行國際疾病分類：病案編碼人員及時錄入患者相應的病案號，能夠方便地提取患者的基本信息。

1.3觀察指標

分析60 974份的病案在實施標準化操作規程前后的病案回收率、病案歸檔率、病案完好率以及病案事故發生率、病案管理者職能考核和患者及醫務人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術考核、理論考核以及日常績效考核，每項100分，60分及以上為合格，比較實施前后的指標的差異性。滿意度=（非常滿意例數+比較滿意例數）/總例數×100%。

1.4統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件，計數資料以百分比表示，采用X²檢驗或Flash確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1標準化操作規程在病案實施前后的管理效果比較

標準化操作規程在病案實施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，病案事故發生率為2.1%，標準化操作規程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100.0%，病案事故發生率為0，與實施前比較各項指標差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2標準化操作規程管理前后管理者職能考核合格率比較

標準化操作規程在病案實施后理論考核合格率、技術考核合格率、日常績效考核合格率均明顯高于標準化操作規程管理前，且比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3標準化管理前后患者和醫務人員滿意度比較

實施前300例患者和醫務人員的總滿意度為65.00%，實施后總滿意度為91.67%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

病案作為醫院的重要信息資源，其管理是一項系統、復雜的綜合性工作。加強病案的正確管理，對于提高醫院管理水平，實現遠程醫療、挖掘病案資料的應用價值、適應現代化醫院建設有著極其重要的作用和意義。傳統醫院病案管理存在的問題：（1）病案管理重視程度還不夠：就當前醫院管理現狀來看，缺乏對病案管理的深刻認識，甚至有些管理者不能認識到該工作的重要性，然而，這一現象普遍存在。此外，病案管理工作的硬件，尤其是數字化管理，造成工作時經常死機。當前的病案庫房空間有限，還是傳統的鐵架放病歷，在一定程度上對病歷的長期保管設施老化存有著不利的影響，進而阻礙其發展。除此之外，多數醫院管理者缺乏對病案的重視，不能充分的開發病案所提供的信息，使其不能得到充分的發揮，利用率較低。（2）病案管理制度不夠完善：就當前醫院病案管理制度而言，缺乏完善的制度體系，統一管理模式也尚未建立，在一定程度上為病案管理人員增加了難度。與此同時，病案管理人員不能明確其職責，最終不能調動工作人員的積極性。除此之外，病案管理仍使用傳統的管理模式，得不到創新，加之未建立科學有效的管理模式，使其不能滿足新形勢下醫院的發展需求。（3）缺乏病案意識：就目前的醫務工作人員來說，病案書寫不規范、質量較差，書寫內容不詳細，不具有真實性，就電子病歷而言，粘貼現象較為普遍。然而，當患者出院后，住院醫師不能及時做好出院記錄，不能及時的將病案進行歸檔。此外，病案保密工作不嚴謹，由于病案記錄患者的詳細信息和隱私，一旦沒有妥善保管，信息將外泄出去，在一定程度上對患者有著不利的影響。（4）管理工作人員水平有待提高：就目前醫院的現狀而言，病案管理人員要繼續教育，每周要進行業務學習，不斷提高業務水平和英語水平，部分管理人員缺乏專業知識，在一定程度上嚴重影響業務水平的提高。近年來，醫療事業的飛速發展，病案管理工作量逐漸增加，與此同時對管理人員的要求也越來越高。為了提高醫療工作效率、工作質量、服務質量，規范醫療行為，對病案實施標準化程序管理是十分必要的。對60 794份病例實施了我院獨特的標準化操作規程，即將電子信息技術運用于病案的管理中。在傳統的病案管理中，往往都是采用手工錄入、編目、打表的，這不僅降低了工作效率，還不能保證信息的準確度，經常會出現遺漏、錯誤、模糊等現象。對病案的首頁信息通過網絡技術輸入電腦，可避免這些現象的發生。建立具有任意條件的非、或、與的查詢檢索的智能病案管理軟件，提高了搜素病例信息的有效性、準確性。本研究中結果顯示標準化操作規程在病案實施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，事故發生率為2.1%。標準化操作規程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100%，病案事故發生率為0，與實施前比較各項指標差異有統計學意義（P<0.05）；標準化操作規程在病案實施后理論考核合格率、技術考核合格率、日常績效考核合格率均明顯高于標準化操作規程管理前，且比較差異有統計學意義（P<0.05）；實施前300例患者和醫務人員的總滿意度為65.00%，實施后總滿意度為91.67%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。通過對我院病案實施標準化操作規程，較傳統病案管理顯著提高了病案的回收率、歸檔率、完好率，明顯減低了病案事故發生率。

隨著經濟社會的不斷發展，醫療管理水平的不斷提高，使病案管理進入現代化信息時代。因此，病案管理應趨于多元化發展，如：特殊病歷以及教學病歷需分類規劃，并將其進行分類保存。其次，實行開發式管理，更新服務理念。最后，建立專業化隊伍，改變傳統管理模式，并培養出病案管理的專業人士，為醫院未來發展奠定良好基礎。眾所周知，病案是臨床科研以及教學的重要資源，同時也是臨床疾病治療和護理的重要依據。因此，為了滿足新形勢下醫院發展需求，創新病案管理是勢在必行的，與此同時，建立專業化團隊也是尤為重要的。所以，提高病案管理水平和管理人員的整體素質，對提高病案質量有著重要的意義。

綜上所述，對病案實施標準化操作規程后，能夠顯著提高病案的回收率、歸檔率、完好率，明顯減低病案事故發生率，值得在病案管理中推廣應用。