自體材料在鼻畸形修復中的個性化應用

馬　恬，韓　巖，張　輝，周潔松，李倩倩，王曙曼（中國人民解放軍總醫院整形修復科，太原00853；山西醫科大學第二臨床醫學院整形科；通訊作者，E-mail:370086335@63.com；共同通訊作者，E-mail:635639@qq.com）

自體材料在鼻畸形修復中的個性化應用

馬恬1，韓巖1*，張輝2#，周潔松2，李倩倩2，王曙曼2（1中國人民解放軍總醫院整形修復科，太原100853；2山西醫科大學第二臨床醫學院整形科；*通訊作者，E-mail:13720086335@163.com；#共同通訊作者，E-mail:26325639@qq.com）

目的探討自體材料（軟骨和骨）在修復鼻畸形中的應用及優勢。方法總結分析2004-07～2009-12收治的46例不同類型鼻畸形（包括先天性的與后天性的）患者資料。46例患者根據鼻畸形程度及畸形部位，合理選擇自身材料耳甲軟骨、鼻中隔、肋軟骨、髂嵴骨雕刻成形后單獨移植或聯合假體植入。結果46例患者術后術區切口甲級愈合，術區無明顯瘢痕增生，供區無明顯外形及功能異常，主要畸形均得到矯正，鼻外形基本接近正常。結論客觀評價畸形的外在表現并分析其病理基礎，從而針對其形態解剖特點入手，個性化設計自體材料，充分利用自體材料的易成活、不排異等特性修復鼻畸形，針對性強、術后患者更容易接受。

鼻畸形；鼻中隔；耳甲軟骨；肋軟骨；髂嵴骨

鼻畸形非常多見，有先天性鼻畸形、外傷性鼻畸形（鼻翼缺損和鞍鼻）、唇裂繼發畸形等。國內戚可明等［1］對唇裂繼發畸形的病例進行統計，發現84%患者繼發唇鼻畸形。而唇裂鼻畸形的矯治有將近100年的歷史，但至今尚未有一種理想的唇裂鼻畸形矯治方法適用于所有病例。

鼻畸形的修復方法目前報道有軟組織、大翼軟骨復位、鼻中隔軟骨移植、鼻翼軟骨牽張、耳甲軟骨移植、生物材料、冷凍同種胚胎軟骨移植［2］、硅膠假體、注射隆鼻等。本課題通過對以往較成熟的術式聯合應用，在客觀評估其形態特征及其病理解剖的基礎上，綜合患者個體鼻部畸形的特點，全面應用自體材料的可塑性，不斷改進，個性化施治。術后外形滿意且患者身心更容易接受，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

中國人民解放軍總醫院整形修復科2004-07 ～2009-12共收治鼻畸形患者46例，其中男26例，女20例；年齡12-23歲，平均18.4歲。先天性鼻畸形6例；外傷性鼻畸形10例（鼻翼缺損的6例，鞍鼻畸形4例）；唇裂繼發鼻畸形的30例。其中唇裂繼發鼻畸形的都已行唇裂一期修復術。術前要求患者無鼻腔和鼻部皮膚急、慢性炎癥，無全身瘢痕增生以及無心理障礙性疾病［3］。植入材料包括:①自體鼻中隔材料；②自體耳甲軟骨；③自體肋軟骨；④自體髂嵴骨；⑤硅膠假體。

1.2手術方法

1.2.1麻醉需要取肋軟骨的采用經口插管靜脈全麻，其余均1∶100 000腎上腺素+1%利多卡因溶液作雙側眶下孔阻滯麻醉及鼻背皮下局部浸潤麻醉。根據不同鼻畸形形態術前設計相應手術方式，與患者溝通經患者同意后選擇適宜的填充材料。

1.2.2鼻翼畸形修復對于外傷性鼻翼部較小缺損且長度距鼻翼緣不超過1cm的全層缺損［4］患者:①鼻翼缺損區的瘢痕組織完全切除，創造良好的血管床，將創緣鼻翼組織剖開，備移植的軟骨插入。②按鼻翼部缺損的實際大小及弧度，在耳輪適當部位（一般在耳廓腳處）設計切口。③常規取耳廓復合組織（包含耳輪軟骨），置于鼻翼部缺損處，依次縫合鼻內、外側面創緣，加壓包扎。④供區耳輪適當修整后即可縫合。

對于唇裂繼發鼻翼扁平患者:①于鼻小柱做蝶形切口，于皮下及鼻翼軟骨間作充分分離，暴露鼻翼軟骨內側腳。②切斷患側鼻翼軟骨內側腳，將切斷的軟骨提至與健側內側腳相同水平位置后縫合，達到肉眼見雙側鼻翼軟骨位置對稱。23例鼻翼軟骨發育嚴重畸形者從顱耳溝切口取耳甲軟骨（部分患者用中隔軟骨或肋軟骨），塑形至健側鼻翼軟骨大小，將其一端植入兩側鼻翼軟骨內側腳之間，三者一并縫合至穹窿角處，將另一端內收，使耳甲軟骨呈“拱橋”狀，調整拱形最高點及弧度至與對側一致，在此位點將另一端軟骨縫合在鼻翼軟骨外側腳上［5］。鼻尖低平者鼻翼軟骨中植入寬2-3mm細軟骨條作支撐。③雙側鼻孔對稱后，修整切口縫合。④將剩余軟骨視情況填充鼻基底塌陷處的皮下。

對于鼻尖低平鼻小柱短小患者:①患者取平臥位，于鼻小柱做蝶形切口［6］。②輕度鼻小柱短小者解剖鼻翼軟骨內側腳，酌情將大翼軟骨內側腳縫合靠攏以提高鼻尖，必要時可切斷鼻翼軟骨內側腳的基底部，鼻小柱做“V-Y”成形。③上述手術不能很好改善外形者，術中移植一細條鼻中隔軟骨、髂嵴骨、肋軟骨。5例患者為達到鼻尖圓鈍和上翹外形，選擇鼻尖部縫合一直徑約1cm的小圓軟骨片，用5-0可吸收縫線將軟骨片縫合固定在支架軟骨上［7］。④“V-Y”推進縫合鼻小柱皮膚。

1.2.3鞍鼻塌陷輕型患者進行以下操作:①切口選擇。鼻翼部翼狀切口或鼻翼緣前庭切口。②先向中隔分離，主要分離兩中央腳再于鼻尖向鼻背方向用直剪刀分離，直至鼻根部。③據患者畸形糾正所需的長度、厚度、與鼻中柱部分的高度，切取所需長度的軟骨按細微美學標準雕刻肋軟骨移植物，雕刻好軟骨后須從四個面2/3交錯切開軟骨，以消除軟骨的內聚應力，預防軟骨彎曲。“L”形自體肋軟骨板置于鼻背深筋膜下，短臂插入鼻翼軟骨內側腳之間［8］，同時支撐鼻小柱抬高鼻尖；有4例患者選用硅膠假體隆鼻，術中在鼻背深筋膜下分離置入鼻假體的隧道，切取同側耳甲腔軟骨1.0cm×0.8cm大小，保留背側軟骨膜及部分皮下組織，修整L型硅橡膠假體，將軟骨縫合固定在硅膠假體的鼻尖部分，帶軟骨膜的一面向外，形同假體戴一軟骨“帽”，謂之硅膠-耳軟骨復合體；置入復合體并在鼻尖部位將假體與穹隆部軟骨縫合固定。④部分塌陷者作翼狀切口，取一片中隔軟骨或肋軟骨片置入鼻部。

重型患者進行以下操作:①在鼻翼及鼻尖緣皮膚上作蝶形切口，從鼻翼軟骨和鼻骨膜和皮下組織分離。分離需十分廣泛，使鼻部皮膚伸展。②修復鼻襯里。③植入L形肋軟骨，兩側褥式縫合，鼻翼嚴重塌陷者尚可在患側鼻端分離腔隙并植入（鼻中隔或耳甲軟骨）補片。鼻外形滿意后以3-0尼龍線縫合切口［9］。

1.3術后處理

鼻腔內填塞凡士林紗條，印模夾板固定鼻背部，靜點抗生素1周，術后6-7d拆線。鼻腔內空心管支撐2周-6月，囑咐患者術后1月勿用力揉鼻。

2　結果

46例患者均為住院患者，術后7-10d拆除縫線，術區傷口干燥，無紅腫，對合良好，均為一期愈合。唇裂繼發鼻畸形得以矯正（鼻孔基本等大，鼻小柱增長居中，鼻尖豐滿，鼻翼塌陷改善，鼻基底塌陷得到基本矯正）；不同程度的鞍鼻畸形得到糾正；鼻翼缺損修復后患者滿意，耳甲復合組織瓣無一例壞死，硅膠無脫出，植入軟骨無明顯吸收。典型病例術前術后鼻畸形修復對比見圖1-3。

圖1　自體肋軟骨移植修復塌鼻畸形

圖2　鼻外傷后鼻翼缺損耳甲復合組織移植修復鼻畸形

圖3　耳甲軟骨聯合硅橡膠修復唇裂術后繼發鼻畸形

3　討論

目前修復鼻畸形的移植材料甚多，如:肋軟骨、鼻中隔軟骨、耳甲軟骨、生物材料［硅膠和膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoraethylene，ePTFE）］、同種異體軟骨、冷凍同種胚胎軟骨、硅膠假體等，硅膠假體的置入可以很好地改善鼻梁低平、鼻尖塌陷、懸吊患側鼻翼軟骨，塑造良好鼻形態。但是術后最容易出現因硅膠假體支撐致皮膚張力過大，同時伴有局部組織的異物反應［10］所致局部皮膚發亮，并逐漸發紅、變薄、直至破潰。再者是假體長期支撐、固定不良或出現下滑［11］所致鼻尖部皮膚變薄，假體輪廓顯現。ePTFE材料作為填充物，具有良好的組織相容性。其質地柔軟，彈性好，有超微的多孔結構，組織可長入，有膨體材料可壓縮的特點，可塑性大［12］。但單純用其延長鼻小柱，起不到支撐作用。鼻尖鼻小柱張力過大，易致鼻假體外露、感染，引發手術失敗。雖然現在不斷地研制出假體植入物以克服上述缺點，但是價格都特別昂貴，也終究不能解決心理相容性的問題。

自體軟骨及骨移植作為整形外科一種常用技術已得到廣泛應用，在鼻部整形中不僅可以起到組織容量增加和結構支撐兩種功能［13］，且自體軟骨具有取材方便、供區無明顯畸形，帶有軟骨膜、易存活，移植效果可靠、無排異反應，可以個性化設計雕刻、能重建血供等優點，仍是目前最常用的修復方法。當需要移植的組織量較大時，可采用肋軟骨作為供區；如需要的組織量較少，則可采用耳甲軟骨或鼻中隔軟骨作為移植材料。但綜其所述，由于鼻翼解剖學的特殊性，用耳甲軟骨修復鼻翼形態似乎最為合適，首先耳甲軟骨類似于鼻翼軟骨為彈性軟骨，具有非常強的彈性，能夠適應耳、鼻等部位的功能需要；相對于單純鼻翼畸形矯正來說，耳甲軟骨具有非常充足的組織量。但是，耳甲軟骨雖彈性好，較肋軟骨支撐作用要差，尤其是對于修復過短的鼻小柱來說，更顯得其強度不足且組織量缺乏，且會造成不同程度耳郭的畸形，這成為應用耳甲軟骨修復鼻畸形最大的障礙。而與鼻翼位置最為鄰近的是鼻中隔軟骨，在同一手術切口進行鼻中隔移取軟骨手術和鼻小柱延長手術。骼嵴骨有足夠的量可以提供，可用其作為支架以恢復鼻小柱高度，并且可以雕刻成形，以修復患側鼻翼形態，形成雙側鼻孔的對稱性。

所有自體材料均可根據鼻畸形解剖特點利用自身材料的生物特性和當時的形狀，按照它的變形率進行個性化雕刻。鼻中隔、耳甲軟骨、髂嵴骨易成活，修復精細結構效果較好，但前兩種組織量有限。在修復重度鼻畸形時與假體聯合使用避免假體的一些不良并發癥；肋軟骨骨量豐富且強度較高，能夠很好地構建起完整的鼻部骨性支撐結構，可用來修復大的組織缺損，但創傷較大。鼻畸形形態多樣復雜，臨床表現也各不相同，有共性也有差異，應根據畸形本質，按照患者實際情況個性化治療，術后一般能達到患者的預期效果。

［1］戚可名，凌詒淳，喬群，等.先天性畸形中唇裂術后繼發畸形的治療意義［J］.中華燒傷雜志，1986，2（2）:119-120.

［2］付新國，劉霜印，任云壯.雙側唇裂前唇雙三角瓣和冷凍同種胎軟骨移植矯正鼻畸形［J］.臨床軍醫雜志，2002，30（5）:19-21.

［3］安增喜，孫忠亮，房澤武，等.自體骨或軟骨成形術治療外傷性歪鼻畸形［J］.實用醫藥雜志，2007，24（7）:815.

［4］中華醫學會.臨床技術操作規范整形外科分冊［M］.人民軍醫出版社，2004:59-60.

［5］沈江.應用耳甲軟骨“拱橋式”移植修復單側唇裂鼻畸形［J］. 2007，6（3）:139-140.

［6］辛時林，易傳勛，張一鳴，等.整形外科手術圖譜［M］.2版.武漢:湖北科學技術出版社，2001:450-454.

［7］孫蓮芬，王洪濤，張祖斌.耳甲軟骨在鼻畸形整復術中的應用［J］.臨床口腔醫學雜志，2006，22（5）:319-319.

［8］DemirserenmE，Ohkubo F，Kadomatsu K，et al.A simplemethod for lower lateral cartilagerepositioning in cleft lip nosedeformity ［J］.Plastreconstr Surg，2004，13（2）:649-652.

［9］汪良能，高學書.整形外科學［M］.北京:人民衛生出版社，1989:572-680.

［10］丁芷林.美容整形手術并發癥［M］.北京:北京出版社，1995.

［11］湯愷.固體硅膠假體隆鼻術常見并發癥的預防［J］.同濟大學學報（醫學版），2002，24（1）:82-83.

［12］李東，李建寧，牛星燾，等.膨體聚四氟乙烯在整形外科的應用［J］.中華整形外科雜志，2001，17（1）:43-45.

［13］Adamson PA.Grafts inrhinoplasty:autogenousgrafts are superior to allop lastic［J］.Arch Otolaryngolhead Neck Surg，2000，12 （4）:561-562.

R765.9

A

1007-6611（2016）04-0393-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.04.022

馬恬，女，1986-01生，博士，住院醫師.

2016-01-19