內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早癌及癌前病變并發(fā)術(shù)中出血危險(xiǎn)因素分析

張　榮，田葉紅，張利云，鄭百戰(zhàn)，孫　英，董世光，劉震雄（延安大學(xué)咸陽醫(yī)院消化內(nèi)科，咸陽7000；第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院消化內(nèi)科；通訊作者，E-mail:liuzhx86@6.com）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早癌及癌前病變并發(fā)術(shù)中出血危險(xiǎn)因素分析

張榮1，田葉紅1，張利云1，鄭百戰(zhàn)1，孫英1，董世光1，劉震雄2*（1延安大學(xué)咸陽醫(yī)院消化內(nèi)科，咸陽712000；2第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院消化內(nèi)科；*通訊作者，E-mail:liuzhx816@126.com）

目的觀察內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療上消化道早癌及癌變病變并發(fā)術(shù)中出血情況，并分析其危險(xiǎn)因素。方法回顧分析2012-01～2015-12于延安大學(xué)咸陽醫(yī)院實(shí)施ESD治療的113例患者的臨床資料，對ESD術(shù)中并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果納入研究的113例患者有32例（28.32%）發(fā)生ESD術(shù)中出血，均采用電凝或止血夾治療。對ESD術(shù)中出血的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果表明，使用抗血栓藥物＞1年、病變位于賁門-胃底、病變＞5cm、操作時(shí)間＞90min、病理為早癌與ESD術(shù)中出血顯著相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論ESD并發(fā)術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)受患者本身情況、病變特點(diǎn)以及手術(shù)時(shí)間等多種因素的共同影響，全面綜合的分析準(zhǔn)備能對安全有效實(shí)施ESD治療策略提供幫助。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；癌前病變；早癌；術(shù)中出血；危險(xiǎn)因素

消化道腫瘤是我國常見疾病，其早期發(fā)現(xiàn)和治療對患者預(yù)后至關(guān)重要，而隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmmucosalresection，EMR）發(fā)展而來的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosaldissection，ESD），具有創(chuàng)傷小、整塊切除率高、并發(fā)癥相對較少等優(yōu)勢［1-3］，已成為消化道早期腫瘤及癌前病變的首選治療方式［4-7］。但隨著ESD及衍生技術(shù)的廣泛開展，ESD適應(yīng)證得到放寬［8］，并發(fā)出血、穿孔的缺點(diǎn)也被放大，在一定程度上阻礙了ESD的普及。本研究對2012-01～2015-12延安大學(xué)咸陽醫(yī)院采用ESD治療消化道早癌及癌前病變113例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，統(tǒng)計(jì)ESD并發(fā)術(shù)中出血的發(fā)生率，并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1　資料和方法

1.1一般資料

2012-01-01～2015-12-01延安大學(xué)咸陽醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)內(nèi)鏡、病理證實(shí)為采用上消化道早癌和癌前病變并接受ESD治療的患者113例，其中早癌13例，癌前病變100例（重度不典型增生64例，中度不典型增生36例），男性55例，女性58例，年齡31-74歲，平均（49.35±10.76）歲。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、凝血功能等，血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板、肝腎功、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間均在正常范圍，無嚴(yán)重心肺功能不全，無ESD治療禁忌證。所有患者術(shù)前告知操作風(fēng)險(xiǎn)，均取得知情同意，并簽署麻醉及內(nèi)鏡下治療知情同意書。術(shù)中出血的定義:手術(shù)過程中出現(xiàn)明顯滲血或搏動性出血，需要采用熱活檢鉗電凝或者止血夾治療［9］。

1.2儀器設(shè)備

Olympus公司GIF-H260Z電子胃鏡型胃鏡，MAS-295透明帽，ERBEVIO 300D高頻電發(fā)生器，KD-611LIT刀，KD-620LRHook刀，KD-650LDualKnife刀，NM-4L-1注射針，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-610-135金屬止血夾，超聲胃鏡（UM-S20-20R和UMDP12-25R）。將200ml甘油果糖、2mg腎上腺素、5ml靛胭脂混合配成溶液備用。

1.3操作方法

術(shù)前鎮(zhèn)靜、解痙，預(yù)置口墊，給予靜脈麻醉。治療期間維持靜脈通道，持續(xù)吸氧，監(jiān)測生命體征。治療時(shí)鏡頭前端部安裝透明帽。插入內(nèi)鏡尋找病變部位，應(yīng)用放大內(nèi)鏡進(jìn)行放大及內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（narrowband imaging，NBI）觀察，復(fù)方碘或靛胭脂染色以確定病變范圍，DualKnife刀在病變外緣0.5cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，采用靛胭脂、腎上腺素、甘油果糖混合溶液于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，至病灶明顯抬起。利用DualKnife刀或IT刀沿病灶標(biāo)記點(diǎn)外緣進(jìn)行環(huán)形切開，借助透明帽對病灶進(jìn)行剝離，術(shù)中可根據(jù)情況追加黏膜下注射以利于將病灶從黏膜下層完整剝離。剝離過程中對發(fā)現(xiàn)的裸露血管用熱活檢鉗電凝后再斷離，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)用Dual-Knife刀或IT刀的刀頭予以電凝止血，對較大的出血采用熱活檢鉗止血，如果止血不易可采用金屬夾鉗夾止血。當(dāng)病變黏膜整片切除后，觀察創(chuàng)面，對出血及祼露血管處再次電凝。切除標(biāo)本利用大頭針固定于泡沫平板上，40g/L甲醛固定后送病理活檢。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的臨床及內(nèi)鏡資料，主要包括患者性別、年齡、使用抗血栓藥物、活檢次數(shù)、病變部位、病變大小、是否合并潰瘍、手術(shù)時(shí)間、病理類型以及術(shù)中出血情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1一般情況

113例中有32例患者并發(fā)術(shù)中出血，出血率為28.32%。ESD術(shù)中出血與性別、年齡和活檢次數(shù)無關(guān)，而使用抗血栓藥物＞1年、病變位于賁門-胃底、病變較大、合并潰瘍、操作時(shí)間長、病理為早癌的患者并發(fā)術(shù)中出血率顯著提高（均P＜0.05，見表1）。

表1　患者臨床特征與ESD術(shù)中出血的關(guān)系（n=113）Table1　relationship between clinical features and intraoperative bleedingduring ESD（n=113）

2.2ESD術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

將使用抗血栓藥物＞1年、病變位于賁門-胃底、病變大小、合并潰瘍、操作時(shí)間、病理為早癌者作為本研究中ESD術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素，并對其賦值（見表2），對其進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明使用抗血栓藥物＞1年、賁門-胃底病變、病變＞5cm、操作時(shí)間＞90min、病理為早癌與ESD術(shù)中出血顯著相關(guān)（P＜0.05，見表3）。

表2　ESD術(shù)中出血6個(gè)可能的危險(xiǎn)因素與賦值Table2　The sixrisk factors and assignment of intraoperative bleedingduring ESD

表3　ESD術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Table3　Logisticregression analysis onrisk factors of intraoperative bleedingduring ESD

3　討論

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，很多過去由外科手術(shù)治療的消化道黏膜及黏膜下層病變都可以通過內(nèi)鏡切除，具有創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢［1-3］，故對于大多數(shù)無明顯禁忌證的早期消化道腫瘤及癌前病變均可行ESD切除［4-7］。術(shù)中出血是ESD治療過程中的主要并發(fā)癥，臨床常借助于透明帽、熱活檢鉗配合電凝、止血夾等器械以預(yù)防及減少出血，但由于存在患者本身因素、病變部位及操作等相關(guān)因素，術(shù)中出血成為影響ESD廣泛開展的主要因素之一。據(jù)相關(guān)報(bào)道術(shù)中出血的發(fā)生率約為4.5%-90.6%［10-13］，由此可見，不同研究者報(bào)道的出血率差異大，追溯其原因，除與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的可靠性及不同的研究對術(shù)中出血的定義模糊相關(guān)，還存在患者情況、操作時(shí)間以及病變特點(diǎn)等多種因素對ESD術(shù)中出血的影響等。我們在對術(shù)中出血明確定義后，統(tǒng)計(jì)113例患者的內(nèi)鏡、臨床資料，并從患者性別、年齡、使用抗血栓藥物情況、活檢次數(shù)、病變部位、病變大小、是否合并潰瘍、手術(shù)時(shí)間、病理類型探討術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素。ESD術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素有很多，抗血小板聚集藥物的應(yīng)用是出血的危險(xiǎn)因素之一，本研究單因素分析顯示該類藥物與術(shù)中出血相關(guān)，臨床對使用抗血栓類藥物的ESD患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格評估，采用歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會指南建議，對于發(fā)生血栓的低?；颊邞?yīng)術(shù)前停用阿司匹林至少5d［14］。本研究證實(shí)賁門-胃底病變中ESD術(shù)中出血明顯提高，多項(xiàng)研究也顯示ESD術(shù)中出血與病變部位相關(guān)［15-17］，如Chung等［18］的一項(xiàng)達(dá)1 000例患者的大樣本量的多中心研究表明病變位于胃上部的ESD出血率明顯高于胃竇部位（分別為28.6%和 13.8%）。病變較大也是ESD出血的常見危險(xiǎn)因素，很多研究均表明病變直徑大于4cm發(fā)生出血的概率大大增高［19］。隨著ESD相關(guān)儀器設(shè)備的不斷完善以及技術(shù)的日臻成熟，ESD開展的適應(yīng)證越來越廣，能進(jìn)行ESD治療的病變范圍也越來越大。有研究顯示，病變＞5cm為老年患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素［20］，但總體來說＞5cm的病變研究較少［21］。因此，本研究以病變＞5cm作為ESD術(shù)中出血的一個(gè)研究因素進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示其也是ESD術(shù)中出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早癌相對于癌前病變，血管豐富、呈浸潤性生長，故黏膜剝離過程中易損傷血管而出血，Minami等［22］認(rèn)為反復(fù)黏膜下注射有助于黏膜充分抬舉以預(yù)防ESD術(shù)中出血的發(fā)生。

本文對ESD術(shù)中出血進(jìn)行研究并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，ESD術(shù)中出血率為28.32%，使用抗血栓藥物＞1年、病變位于賁門-胃底、病變＞5cm、操作時(shí)間＞90min、病理為早癌與ESD術(shù)中出血顯著相關(guān)（P＜0.05）。因此，我們認(rèn)為術(shù)中出血時(shí)上述5項(xiàng)指標(biāo)可作為ESD術(shù)中出血的預(yù)測危險(xiǎn)因素，需要在臨床上引起足夠的重視，對此類患者做好相關(guān)止血預(yù)案。當(dāng)然，由于本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，可能存在偏倚，因此，對于ESD并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，還有待于更進(jìn)一步的研究。

［1］Lee Y，Lee SK.Endoscopic submucosaldissection of an inverted earlygastric cancer-forming falsegastricdiverticulum［J］.Clin Endosc，2016，49（1）:86-90.

［2］Balmadrid B，Hwang JH.Endoscopicresection ofgastric and esophageal cancer［J］.Gastroenterolrep（Oxf），2015，3（4）:330-338.

［3］Kondo A，demoura EG，Bernardo WM，et al.EndoscopyVs surgery in the treatment of earlygastric cancer:systematicreview［J］.World JGastroenterol，2015，21（46）:13177-13187.

［4］Hoteya S，Iizuka T，Kikuchid，et al.Clinicopathologicaloutcomes of patients with earlygastric cancer after non-curative endoscopic submucosaldissection［J］.Digestion，2016，93（1）:53-58.

［5］Dai J，Huang X，Lu B，etal.Evaluation of the expanded criteria of endoscopic submucosaldissection for earlygastric cancers:ameta-analysis［J］.Digestion，2015，92（4）:227-235.

［6］Toyonaga T，Man-IM，East JE，etal.1635 endoscopic submucosaldissection cases in the esophagus，stomach，and colorectum:complicationrates and long term outcomes［J］.Surg Endosc，2013，27 （3）:1000-1008.

［7］Chiu PW，Teoh AY，To KF，et al.Endoscopic submucosaldissection（ESD）compared withgastrectomy for treatment of earlygastric neoplasia:aretrospective cohort study［J］.Surg Endosc，2012，26（12）:3584-3591.

［8］Ryu CB.Expanding indications for ESD:mucosaldisease（upper and lowergas trointestinal tract）［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2014，24（2）:161-167.

［9］Jeon SW，JungmK，Chocm，etal.Predictors of immediate bleedingduring endoscopic submucosaldissection ingastric lesions ［J］.Surg Endosc，2009，23（9）:1974-1979.

［10］Ahn SY，Jang SI，LeedW，et al.Gastric endoscopic submucosaldissection is safe forday patients［J］.Clin Endosc，2014，47（6）: 538-543.

［11］Zhang Y，Huang L，Li L，et al.Endoscopic submucosaldissection for earlygastric neoplasms in elderly patients［J］.JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24（6）:391-398.

［12］TanimotomA，GuerreroML，Morita Y，etal.Impactof formal training in endoscopic submucosaldissection for earlygastrointestinal cancer:A systematicreviewand ameta-analysis［J］.World JGastrointest Endosc，2015，7（4）:417-428.

［13］鄭蘇云，時(shí)鑫，秦仲周，等.ESD術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況及影響因素［J］.臨床研究，2015，13（23）:166-167.

［14］Boustiere C，Veitch A，Vanbiervlietg，et al.Endoscopy and antiplatelet agents.European Society ofgastrointestinal Endoscopy （ESGE）Guideline［J］.Endoscopy，2011，43（5）:445-461.

［15］Saito I，Tsuji Y，Sakaguchi Y，et al.Complicationsrelated togastric endoscopic submucosaldissection and theirmAnagements ［J］.Clin Endosc，2014，47（5）:398-403.

［16］Yoon JY，Shim CN，Chung SH，et al.Impact of tumor location on clinical outcomes ofgastric endoscopic submucosaldissection ［J］.World JGastroenterol，2014，20（26）:8631-8637.

［17］Kang KJ，Kim KM，Min BH，et al.Endoscopic submucosaldissection of earlygastric cancer［J］.Gut Liver，2011，5（4）:418-426.

［18］Chung IK，Lee JH，Lee SH，et al.Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosaldissection for earlygastric neoplasms:Korean ESD Studygroupmulticenter study［J］.Gastrointest Endosc，2009，69（7）:1228-1235.

［19］Lim JH，Kim SG，Kim JW，et al.Do antiplatelets increase therisk of bleeding after endoscopic submucosaldissection ofgastric neoplasms［J］.Gastrointest Endosc，2012，75（4）:719-727.

［20］劉建強(qiáng)，王蓉，李達(dá)周，等.老年患者內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2015，24（10）:1211-1214.

［21］Tanaka S，Toyonaga T，Morita Y，et al.Feasibility and safety of endoscopic submucosaldissection for large colorectal tumors［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25（3）:223-228.

［22］MinamiS，Gotoda T，Onoh，etal.Complete endoscopic closure ofgastric perforation induced by endoscopicresection ofearlygastric cancer using endoclips can preventsurgery（withVideo）［J］.Gastrointest Endosc，2006，63（4）:596-601.

Analysis ofrisk factors of intraoperative bleedingduring endoscopic submucosaldissection for early cancer and precancerous lesions of uppergastrointestinal tract

ZHANGrong1，TIAN Yehong1，ZHANG Liyun1，ZHENG Baizhan1，SUN Ying1，DONG Shiguang1，LIU Zhenxiong2*（1department ofgastroenterology，Xianyanghospital of Yan'an University，Xianyang 712000，China；2department ofgastroenterology，Tangduhospital，F(xiàn)ourthmilitarymedical University；*Corresponding author，E-mail:liuzhx816@126.com）

Objective To investigate the incidence of intraoperative bleedingduring endoscopic submucosaldissection（ESD）for early cancer and precancerous lesions of uppergastrointestinal tract and analyze itsrisk factors.Methods The clinicaldata of113 patients undergoing ESD in Xianyanghospital of Yan'an University from January 2012 todecember 2015 wereretrospectively analyzed.Therisk factors of intraoperative bleedingwere analyzed by Logisticregression analysis.Results The intraoperative bleeding occurred in 32 patients（28.32%）and they were treated by electric coagulation or titanium clip.Logisticregression analysis showed that the use of antithromboticdrugs＞1 year，the lesions located at cardia-fundus of stomach，diameter of lesion＞5cm，operative time＞90min and early cancerwere significantlyrelated with ESD intraoperativehemorrhage（P＜0.05）.Conclusion The intraoperative bleedingduring ESD is affected by patient's condition，feature of，the operation time and so on.The comprehensive analysis ishelpful to implement the safe and effective treatment strategy of ESD.

endoscopic submucosaldissection；precancerous lesions；early cancer；intraoperative bleeding；risk factors

R735

A

1007-6611（2016）04-0352-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.04.012

陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2013JM4021）；延安大學(xué)咸陽醫(yī)院專項(xiàng)科研基金資助項(xiàng)目（2015yadxxyyy29）

張榮，女，1980-09生，本科，主治醫(yī)師，E-mail:zhangrzt@126.com

2015-12-28