腹腔鏡直腸前切除術在肥胖直腸癌患者中的近期療效評價

劉　寧，呂云福，陳一明，王葆春，黃　海，伍海鷹，黃偉煒，邱慶安，常順伍（海南省人民醫院胃腸外科，海口570311；通訊作者，E-mail:yunfu_lv@126.com）

腹腔鏡直腸前切除術在肥胖直腸癌患者中的近期療效評價

劉寧，呂云福*，陳一明，王葆春，黃海，伍海鷹，黃偉煒，邱慶安，常順伍（海南省人民醫院胃腸外科，海口570311；*通訊作者，E-mail:yunfu_lv@126.com）

目的探討肥胖直腸癌患者行腹腔鏡直腸前切除術的近期療效。方法回顧性分析我院2012-01～2014-12之間經腹腔鏡行直腸前切除術（Dixon）的患者216例，按體重分為3組:正常體重組（n=131），超重組（n=64），肥胖組（n =21）。比較組間一般情況、術前分期、手術指標、術后恢復及術后并發癥。結果三組患者在年齡、性別、術前分期方面差異均無統計學意義（P＞0.05），手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05），術后吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等并發癥上差異均無顯著性（P＞0.05）。結論腹腔鏡直腸前切除術在肥胖直腸癌患者中應用是安全，可行的。

直腸癌；肥胖；直腸前切除術；吻合口瘺

直腸前切除術是治療直腸上段癌公認的首選治療方法，隨著腹腔鏡技術的日漸成熟，越來越多的直腸癌患者選擇這種微創技術。同時在世界范圍內，肥胖患者越來越多且有逐年上升趨勢，腹腔鏡直腸前切除術在肥胖直腸癌患者中的應用也越來越多，同時逐漸引起人們的關注［1］。但腹腔鏡直腸前切除術后均有可能造成嚴重的并發癥，報道稱近30%的直腸癌患者術后有相關并發癥［2］，也有相關報道直腸切除術后的死亡率為2.4%-4%［3］。肥胖是直腸癌的一個危險因素。吻合口瘺是直腸前切除術后最常見的并發癥之一。據國內相關報道，許多因素如年齡、肥胖、腫瘤的位置均影響吻合口瘺的發生［4］。本研究的目的是探討肥胖直腸癌患者行腹腔鏡直腸前切除術的安全性及近期療效。

1　材料與方法

1.1臨床資料

回顧性研究我院2012-01～2014-12間的經腹腔鏡行直腸前切除術（Dixon）的患者共216例。根據世界衛生組織關于肥胖的定義分類分為3組。正常體重指數（bodymass index，BMI）＜25.0 kg/m2，超重為25.0-29.9 kg/m2，肥胖為BMI≥30.0 kg/m2。正常體重組:男78例，女53例，平均年齡57.1歲。超重組:男43例，女21例，平均年齡58.2歲。肥胖組:男14例，女7例，平均年齡56.5歲。

所有直腸癌患者均行盆腔MRI或超聲內鏡檢查，依據MRI或超聲內鏡檢查行術前臨床分期，術前合并各種疾病者均行積極的圍手術期處理。直腸癌患者納入標準:①術前經腸鏡或經肛門取活檢，病理確診為直腸腺癌；②腫瘤距肛緣距離大于5cm且小于12cm；③行腹腔鏡手術。排除標準:①不符合腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的患者；②直腸癌術前TNM分期超過Ⅲ期患者；③不能耐受腹腔鏡手術者。術后吻合口瘺滿足以下任一條即可確診:①持續發熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征陽性；②腹盆腔引流管及切口引流出腸內容物；③肛門指診觸摸瘺口；④盆腔CT提示吻合釘連續性中斷或吻合口周圍積氣；⑤再次手術探查發現吻合口中斷；⑥消化道造影或內鏡提示吻合口瘺。

1.2方法

患者取改良截石位，我們采用五孔法手術。分離腸系膜下動脈并于根部上Hemlock后切斷。然后在Toldt間隙分離左半結腸，沿骶前間隙分離并超過尾骨尖，切斷直腸系膜于遠端肛尾附著處，直腸前壁在Denonvilliers筋膜后間隙分離。裸化直腸遠端，用腹腔鏡下切割閉合器于腫瘤下緣2cm或大于2cm處離斷直腸，于左下腹切開約5cm，保護切口后取出近端腸管，切除腫瘤近端腸管10cm，荷包縫合埋入蘑菇頭后還納腹腔，重建氣腹在腹腔鏡直視下經肛門插入吻合器，完成低位/超低位結腸-直腸吻合。

1.3觀察指標

觀察患者的年齡、性別、術前分期等臨床指標。同時統計術中相關指標（手術時間、術中出血量）、術后恢復相關指標（肛門排氣時間及住院天數）、術后并發癥相關指標（吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等）。

1.4統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料均用ˉx±s表示，組間比較采用U檢驗或方差分析，計數資料比較采用Χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者術前資料的比較

三組患者術前年齡（P=0.991）、性別（P= 0.312）及腫瘤學分期（P=0.931）差異無統計學意義（見表1）。

表1　三組患者術前資料的比較Table1　Comparison of preoperative clinicaldata among threegroups

2.2三組患者術中相關指標及術后恢復相關指標的比較

所有患者均經腹腔鏡直腸前切除術，所有手術患者均無手術死亡。三組患者平均手術時間和平均出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患者術后肛門排氣時間及平均住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2　三組患者術中和術后資料的比較Table2　Com parison of operative tim e，operative bleedingVolume，exhaust tim e andhospitalizeddays among threegroups

2.3三組患者術后并發癥的比較

正常體重組有6例（4.58%）術后發生吻合口瘺，超重組有4例（6.25%）吻合口瘺，肥胖組有1例（4.76%）發生吻合口瘺，差異無顯著性（P＞0.05），所有吻合口瘺患者均經保守治療后治愈，無死亡病例。所有直腸癌患者的消化道重建均在腔鏡下用吻合器行端端吻合術。術后吻合口瘺通過上述診斷標準明確診斷。術后切口感染及腸梗阻的發生率三組間比較差異無統計學意義（見表3）。

3　討論

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，治療的基本方法是直腸前切除術，腹腔鏡直腸前切除術是隨著微創技術的發展新興的一門技術，由于其創傷小、恢復快、并發癥少等優點越來越被外科醫生所接收［5］。

隨著生活方式和飲食方式的改變，目前我國肥胖患者逐年增多，同時伴隨而來的是一些相關疾病，包括常見的糖尿病、高血壓病等，而這些疾病都有可能影響手術結果。在男性群體里面，肥胖是大腸癌的一個危險因素［6］。盡管肥胖與各種危險因素相關，但肥胖對腹腔鏡直癌患者手術的影響尚不明確。一些研究顯示，肥胖患者較正常體重患者手術時間長，并發癥發生率高，死亡率高，中轉開腹率高［7］。然而，另外一些研究顯示，無論是手術過程，還是術后結果，肥胖對行腹腔鏡結直腸癌手術患者沒有明顯的負面影響［8］，通常這些研究多集中在腹腔鏡結、直腸切除術上，目前國內單獨將肥胖作為一個獨立因素來研究對腹腔鏡直腸前切除術的影響的研究甚少。

Bege等［9］結果顯示肥胖患者相對于非肥胖組中轉開腹率高、手術時間長、術中出血多，但兩組的手術并發癥的發生率差異無統計學意義。而最近Borchert等［10］的相關研究卻表明正常體重、超重和肥胖三組間的中轉開腹率、手術時間、術中出血、術后并發癥差異均無統計學意義。本研究中，采用回顧性分析，納入研究的手術患者均是順利完成腹腔鏡手術的患者，因此不存在中轉開腹手術的情況。然而，考慮到中轉開腹的其他原因，肥胖并不是中轉開腹的經常性技術因素。但本人的體會如下:肥胖患者因組織肥厚，組織解剖辨認需要一定的技巧；另外一重要因素在于助手的配合，關鍵是三角牽拉對盆腔手術操作空間上的影響。隨著技術的日新月異和腹腔鏡手術的逐漸普及，肥胖對中轉開腹的影響會顯著降低，同時由于直腸癌手術是在盆腔內操作，特別是男性患者由于盆腔狹小開腹手術可能手術難度更大，隨著腹腔鏡手術的應用，肥胖的患者也可能從腹腔鏡手術中獲益。三組之間比較雖無顯著性差異但從平均手術時間和平均出血上來看，超重和肥胖患者還是有遞增趨勢。

吻合口瘺是直腸癌特別是中低位直腸癌患者術后常見的并發癥［11］，因其對手術后如住院時間、再次手術、住院費用增加均有顯著的影響，同時有可能增加患者死亡率［12］。據報道，直腸前切除術后發生瘺的頻率2.8%-14.9%［13］。在本研究中，吻合口瘺在正常體重組、超重組、肥胖組的發生率分別是4.58%，6.25%，4.76%，三組間比較差異無統計學意義。這也可能是因發生術后吻合口瘺的病例較少有關。吻合口瘺的病理生理是多因素的，這包括吻合技巧、切除腸管的長度、周圍的血運等［14］。有一些作者認為，肥胖增加了手術難度，并使手術時間延長，同時可能導致失血量增加［15］。一些研究提到肥胖和直腸癌患者術后吻合口瘺的發生率相關［16］。而有一些作者指出，肥胖與直腸癌患者術后死亡率增加有關，但不增加術后并發癥的發生率［7］。在我們的研究中，我們沒有找到肥胖與吻合口瘺之間有明確的關系。此外，在我們的研究中，術后感染、術后腸梗阻是評估手術并發癥的關鍵因素，而肥胖對于這些因素上的影響均無明顯差異。這些結果與Eriksen等［17］研究結果相符。

表3　三組患者術后并發癥的比較（例）Table3　Com parison of incidence of postoperative com p lications among threegroups（cases）

4　結論

我們的研究結果表明，腹腔鏡直腸前切除術在肥胖直腸癌患者中應用是安全、可行的，并且與非肥胖直腸癌患者一樣，可以達到同樣的腫瘤根治效果，其長期療效還有待于進一步研究。

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Short term efficacy of laparoscopic anteriorresection forrectal cancer in obese patients

LIU Ning，LüYunfu*，CHEN Yiming，WANG Baochun，HUANGhai，WUhaiying，HUANG Weiwei，QIU Qingan，CHANG Shunwu （Department ofgastrointestinal Surgery，Hainan Provincial People'shospital，Haikou 570311，China；*Corresponding author，E-mail:yunfu_lv@126.com）

Objective To explore the short term efficacy of laparoscopic anteriorresection forrectal cancer in patients with obesity.methods Aretrospectively analysiswas conducted among216 patients undergoing laparoscopicrectal anteriorresection（Dixon）form January 2012 todecember 2014.The patientsweredivided into 3groups:normal weightgroup（n=131），overweightgroup（n=64）and obesegroup（n=21）.Thegeneral situation，preoperative staging，operation index，postoperativerecovery and postoperative complications were compared.Results There was no significantdifference in age，gender，preoperative staging，operation time，bleedingVolume，exhaust time，hospitalization time，postoperative anastomotic leakage，intestinal obstruction，and wound infection among the threegroups （P＞0.05）.Conclusion Laparoscopicrectal anteriorresection in obese patientswith colorectal cancer is safe and feasible.

rectal cancer；obesity；anteriorrectalresection；anastomotic leakage

R735.37

A

1007-6611（2016）04-0384-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.04.020

國家臨床重點專科建設資助項目（醫政函［2012］619號）

劉寧，男，1984-09生，博士，主治醫師，E-mail:13876065304@163.com

2015-12-17