2型糖尿病合并慢性心力衰竭中醫證型與心率變異性的關系

劉佳琨

(天津中醫藥大學2012級碩士研究生，天津　300193)

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2型糖尿病合并慢性心力衰竭中醫證型與心率變異性的關系

劉佳琨

(天津中醫藥大學2012級碩士研究生，天津300193)

目的觀察2型糖尿病合并慢性心力衰竭中醫證型與心率變異性(HRV)的關系。方法采用HOLTER檢測系統檢測84例(心衰組)2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者HRV的各項指標，并與28例健康人群(正常對照組)作對比，同時對心衰組不同中醫證型間HRV的結果進行比較、分析。結果心衰組HRV各指標中全部竇性心搏R-R間期標準差(SDNN)、相鄰R-R間期差值的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差≥50 ms占總竇性心律的百分數(pNN50)、心率變異三角指數(HRVTI)。 SDNN、RMSSD、pNN50、HRVTI均低于正常對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。心衰組心腎陽虛證SDNN、HRVTI，氣虛血瘀證、陽虛水泛證及心陽虛脫證SDNN、SDNN、SDNNi、HRVTI均低于氣陰虧虛證(P<0.05)；氣虛血瘀證、陽虛水泛證SDNN、HRVTI及心陽虛脫證SDNN、SDNNi、HRVTI均低于心腎陽虛證(P<0.05)；陽虛水泛證SDNN及心陽虛脫證SDNN、HRVTI低于氣虛血瘀證(P<0.05)；心陽虛脫證SDNN低于陽虛水泛證(P<0.05)。結論2型糖尿病合并慢性心力衰竭HRV以心陽虛脫證損害最嚴重，氣陰虧虛證損害較輕。HRV能間接反映2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心臟自主神經功能受損程度，為中醫辨證分型提供客觀量化指標。

糖尿病，2型；心力衰竭；辨證分型；心率變異性

2型糖尿病是嚴重危害人類身體健康的一種內分泌系統疾病，心力衰竭是其嚴重的合并癥之一。由于并存多種危險因素，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更易出現心力衰竭。在老年糖尿病患者中，22%被診斷出患有心力衰竭，且患病率隨年齡增長而增加[1]。臨床上以2型糖尿病合并慢性心力衰竭最為多見，主要表現有水腫、咯血、呼吸困難等，屬中醫學“胸痹”“喘證”等范疇。心率變異性(heartrate variability，HRV)是逐次竇性心搏R-R間期之間的差異，反映了自主神經活性及其平衡協調關系[2]。目前已被廣泛證實，HRV是判斷糖尿患者是否伴有自主神經系統損害的最準確、最敏感的指標。本研究選取84例2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者與28例體檢正常者進行HRV對比研究，并通過對不同中醫證型與HRV關系的分析，探討HRV在2型糖尿病合并慢性心力衰竭病情評估中的作用，以期為臨床診治提供參考。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準2型糖尿病診斷依據世界衛生組織(WHO) 1999年糖尿病診斷標準[3]。心力衰竭診斷依據《2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]。采用美國紐約心臟病協會(NYHA)對心功能進行分級[5]。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》 對慢性心力衰竭進行辨證分型[5]。

1.1.2納入標準年齡在45～80歲之間，符合2型糖尿病診斷標準，且合并慢性心力衰竭，NYHA心功能分級為Ⅱ級及以上；中醫辨證為氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證及心陽虛脫證。1.1.3排除標準除外1型糖尿病、糖代謝異常者(糖耐量減低和空腹血糖受損)；合并腫瘤、甲狀腺功能亢進、急慢性感染性疾病、免疫性疾病及其他任何可能影響試驗方案進行的嚴重疾病者，如難以控制的嚴重心律失常、感染性心內膜炎、高血壓、低血壓、嚴重慢性腎衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、急性左心力衰竭 (肺水腫)及急性腦血管病等。1.2一般資料選擇2011-12—2013-08于天津中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科住院(65例)及查體(19例)的2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者84例，設為心衰組，其中男40例，女44例；年齡48～75歲，平均(60±15)歲；病程2～16年，平均(12±4)年；NYHA心功能分級Ⅱ級44例，Ⅲ級26例，Ⅳ級14例；辨證：氣陰兩虧證22例，心腎陽虛證20例，氣虛血瘀證18例，陽虛水泛證16例，心陽虛脫證8例。另選取同期體檢健康者28例為正常對照組，其中男12例，女16例；年齡45～70歲，平均(58±12)歲；均無糖尿病、高血壓、高血脂及冠心病等。2組研究對象在年齡、性別方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法采用HOLTER系統記錄分析儀(美國PI公司生產的12導聯HOLTER系統，128兆閃光卡記錄儀)對2組研究對象進行24 h連續心電描記，由計算機自動計算HRV各項數據，包括：全部竇性心搏R-R間期標準差(SDNN)及標準差均值(SDNNi)、相鄰R-R間期差值的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差≥50 ms占總竇性心律的百分數(pNN50)、心率變異三角指數(HRVTI)。

2　結　果

2.1心衰組與正常對照組HRV檢測結果比較見表1。

表1　心衰組與正常對照組HRV檢測結果比較　 ±s

與正常對照組比較，*P<0.05

由表1可見，心衰組HRV各指標中SDNN、RMSSD、pNN50、HRVTI均低于正常對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2心衰組不同中醫證型HRV各項指標比較見表2。

表2　心衰組不同中醫證型HRV各項指標比較　±s

與氣陰虧虛證比較，*P<0.05；與心腎陽虛證比較，△P<0.05；與氣虛血瘀證比較，#P<0.05；與陽虛水泛證比較，○P<0.05

由表2可見，心腎陽虛證SDNN、HRVTI，氣虛血瘀證、陽虛水泛證及心陽虛脫證SDNN、SDNNi、HRVTI均低于氣陰虧虛證(P<0.05)；氣虛血瘀證、陽虛水泛證SDNN、HRVTI及心陽虛脫證SDNN、SDNNi、HRVTI均低于心腎陽虛證(P<0.05)；陽虛水泛證SDNN及心陽虛脫證SDNN、HRVTI低于氣虛血瘀證(P<0.05)；心陽虛脫證SDNN低于陽虛水泛證(P<0.05)。

3　討　論

在糖尿病患者中，糖尿病神經病變是最常見的慢性并發癥之一，其中心臟自主神經病變發生心血管事件的幾率明顯增加。2004年歐洲糖尿病研究協會(EASD)年會指出，2型糖尿病發生時，患者即存在Ⅰ級心力衰竭，糖尿病并發慢性心力衰竭是老年糖尿病患者最主要的轉歸，其5年存活率與惡性腫瘤相近[6]。研究顯示，2型糖尿病患者心力衰竭的發病率明顯高于一般人群，是非糖尿病患者的4～8倍，死亡率也明顯升高[7]。

2型糖尿病誘發的心力衰竭是由糖尿病血管病變及糖尿病自主神經病變共同作用而來。2型糖尿病患者由于長期血糖和血脂代謝失常，心肌、血管內皮等組織代謝異常，心臟微血管內皮細胞增生，基底膜增厚，氧利用率降低，心肌纖維和血管周圍纖維變性，心肌內糖蛋白、膠原纖維、甘油三酯及膽固醇沉積，導致心肌細胞損害[8]。這些非正常代謝使得心肌能量代謝紊亂，能源儲備下降，心室舒張主動耗能，導致左心室舒張功能減退，進而發展為心力衰竭。作為臨床意義最大的糖尿病性自主神經病變，心臟自主神經病變可增加不良心血管事件的危險，當糖尿病患者血糖控制欠佳，出現運動不耐受、早期疲勞、靜息心動過速等癥狀時，則提示患者已經出現糖尿病心臟自主神經病變。2型糖尿病心臟自主神經病變與糖代謝紊亂、自由基損傷、微血管病變、血流動神經營養因子生成減少等因素導致的神經營養障礙有關，這種自主神經病變可累及調節心臟的迷走神經和交感神經系統，尤其是迷走神經[9]。早期迷走神經受累，交感神經張力相對增強，表現為心率變異性下降，靜息性心動過速(90～10次/min，個別可達130次/min)[10]；晚期交感和副交感神經均受損，表現為心率固定，運動耐受性下降，直立性低血壓，嚴重心律失常，無癥狀性心肌缺血，無痛性心肌梗死，甚至心源性猝死。2型糖尿病患者自主神經功能受損早期即可出現，其引起的迷走神經及交感神經系統紊亂對心功能受損向心力衰竭發展起著促進作用，但其起病較隱匿，有關指標的檢測不作為糖尿病的常規檢查，因而常被忽略，增加了患者心力衰竭的幾率。

HRV是評估自主神經功能的指標，反映了交感和迷走神經的平衡與協調性，與心臟自主神經活動密切相關，是一種簡便、無創的檢查方法，且該方法客觀、定量、實時，無需患者積極配合，已廣泛應用于臨床。研究證實，HRV 比心血管反射試驗更能準確診斷亞臨床糖尿病心臟自主神經病變[11]。因此，本研究選用HRV作為判斷2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心臟自主神經病變嚴重程度的指標。

本研究結果顯示，心衰組患者HRV指標中SDNN、RMSSD、pNN50及HRVTI均低于正常對照組，表明心衰組患者心臟自主神經功能整體下降。相關研究也表明，慢性心力衰竭患者HRV明顯降低，且與心功能分級呈明顯的負相關， SDNN、SDNNi是慢性心力衰竭最有力和獨立的死亡預測因子，自主神經功能紊亂與心臟危險的增加有關[12]。其發病機制可能為：①當心功能不全時，內源性神經激素系統激活，交感神經系統興奮性增加，神經遞質釋放增加直至耗竭，心臟β受體密度下降。②壓力感受器功能受損。壓力反射主要抑制交感神經，興奮迷走神經，因此壓力感受器功能受損，對生理刺激的響應性降低，導致心臟自主神經調節功能受損。

中醫學將慢性心力衰竭歸為“胸痹”“喘證”“痰飲”“怔忡”等范疇，為本虛標實之證，陰陽氣血虧虛，寒凝、痰濁、瘀血、氣滯交互為病，虛實夾雜。發病過程為，久病耗氣傷陰，氣陰虧虛，表現為心胸隱痛，時作時休，心悸氣短；氣虛日久，心陽虛衰，病久及腎，或因氣虛致腎陽虧虛，氣化失權，水氣上泛凌心，氣陰虧虛證發展為心腎陽虛，臨床表現為心悸而痛，胸悶氣短，面色白，神倦怯寒；心腎陽虛，溫煦無力，致使血行瘀滯，發展為氣虛血瘀證，臨床表現為心胸疼痛，痛有定處；心腎陽虛，氣化失司，水濕內停，發展為陽虛水泛證，臨床可見小便不利，身體腫脹；若疾病控制欠佳，心陽極度衰弱，陽氣欲脫，則導致心陽虛脫證，臨床可見冷汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，呼吸微弱等癥。因此可知，慢性心力衰竭的病情由氣陰兩虧向心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、心陽虛脫逐漸加重。本研究中，2型糖尿病合并慢性心力衰竭各證型HRV時域指標中SDNN由高到低的排列順序為氣陰虧虛證→心腎陽虛證→氣虛血瘀證→陽虛水泛證→心陽虛脫證，且各證型間均有統計學意義(P<0.05)。SDNNi、RMSSD、pNN50、HRVTI也呈現出氣陰虧虛證→心腎陽虛證→氣虛血瘀證→陽虛水泛證→心陽虛脫證由高到低的趨勢。提示隨著疾病的發展，中醫證型在不斷發生變化，相應證型的心臟自主神經功能損害亦不斷加重，其中以心陽虛脫證損害最嚴重，氣陰虧虛證較輕。心氣和心陽反映了心臟自主神經功能的損害程度，這與中醫基礎理論對心氣、心陽的認識相吻合。因此, HRV可間接反映2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心臟自主神經的損傷程度及預后,可為中醫辨證分型提供客觀量化指標，對2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者預后和危險分層都具有重要的指導意義。在今后的臨床治療中，可以考慮從提高患者HRV的角度，進行中醫藥治療2型糖尿病合并慢性心力衰竭的研究。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.012

劉佳琨(1989—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：內分泌與代謝疾病。

R587.1；R541.62

A

1002-2619(2016)07-1004-04

2014-05-04)