含魚油脂肪乳腸外營養(yǎng)對危重癥患者影響的Meta分析

胡環(huán)宇，魏雨佳，杜紅珍，謝　穎，李增寧

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院營養(yǎng)科，河北 石家莊 050031)

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·論著·

含魚油脂肪乳腸外營養(yǎng)對危重癥患者影響的Meta分析

胡環(huán)宇，魏雨佳，杜紅珍，謝穎，李增寧*

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院營養(yǎng)科，河北 石家莊 050031)

目的系統(tǒng)評價含魚油脂肪乳的腸外營養(yǎng)對成年危重癥患者的影響。方法計算機檢索萬方、CNKI、The Cochrane Library(Cochrane Central Register of Controlled Trials)、 pubmed數(shù)據(jù)庫。按照納入標準對研究進行資料提取、利用改良Jadad評分進行方法學(xué)質(zhì)量評價，采用RevMan5.1軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入 28 個隨機對照實驗(randomized controlled trail，RCT)，共計 1 444例患者，其中含9個高質(zhì)量研究。Meta分析結(jié)果顯示，魚油組急性生理與慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic heath evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分[SMD=-0.55，95%CI(-0.76，-0.34)，P<0.000 01，I2=44%]、ICU停留時間[SMD=-1.06，95%CI(-1.43，-0.70)，P<0.000 01，I2=84%]、感染性并發(fā)癥[OR=0.42，95%CI(0.28，0.65)，P<0.000 1；I2=0%]與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。但2組28 d病死率[OR=0.59，95%CI(0.32，1.10)，P=0.10，I2=0%]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論魚油脂肪乳腸外營養(yǎng)可部分改善成年危重癥患者的臨床療效，但并未對患者近期預(yù)后產(chǎn)生影響。

胃腸外營養(yǎng);魚油；Meta分析

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.019

魚油脂肪乳劑富含二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)等ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 Polyunsaturated fatty acids,ω-3 PUFA)。ω-3 PUFA作為免疫營養(yǎng)的重要組成部分，不僅能為機體提供熱量、必需脂肪酸和作為脂溶性維生素的載體，而且可調(diào)整免疫功能，減輕過度炎癥反應(yīng)，降低腫瘤的患病率等[1]。近年來，免疫營養(yǎng)支持對危重病預(yù)后的影響越來越受到重視，但其作用究竟如何尚存在爭論。本研究進一步就魚油脂肪乳腸外營養(yǎng)支持對成年危重癥患者的臨床療效及近期預(yù)后影響進行Meta分析，目的在于為臨床實踐提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1檢索策略檢索以下數(shù)據(jù)庫：萬方、CNKI、The Cochrane Library(Cochrane Central Register of Controlled Trials)、pubmed。主要英文檢索詞通過《醫(yī)學(xué)主題詞表》(MeSH)檢索確定為:fish oils,Fatty Acids,Omega-3,Critical illness,Sepsis,Intensive Care Units,Respiratory Distress Syndrome,Adult,Burns,Wounds and Injuries等。主要中文檢索詞為ω-3多不飽和脂肪酸、n-3多不飽和脂肪酸、魚油脂肪乳、魚油、omega-3脂肪酸、omega 3脂肪酸乳劑、n-3脂肪酸、危重癥、重癥監(jiān)護室、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征等。

1.2納入標準①RCT研究；②研究對象：成年危重癥(年齡>18歲)，種族、性別不限；③干預(yù)措施 魚油組患者采用魚油脂肪乳聯(lián)合腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)，對照組采用標準PN；④結(jié)局指標：急性生理與慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic heath evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、重癥監(jiān)護病房(intensive care nuit,ICU)停留時間、感染性并發(fā)癥發(fā)生率及28 d病死率。

1.3排除標準①非隨機的臨床研究；②研究的對象為非危重癥患者；③魚油組與對照組患者沒有接受等熱量、等氮的營養(yǎng)支持；④無相關(guān)臨床結(jié)局指標的文獻。依據(jù)既往的研究，本研究危重癥患者定義為收治入ICU的患者。此外，若原始研究結(jié)果病死率>5%，則視研究對象為危重癥患者。如果研究中未明確表明患者是否收治入ICU，則歸為對照組。

1.4資料篩選與數(shù)據(jù)提取由2名研究員獨立篩選文獻與提取數(shù)據(jù)并交叉核對，填寫如下數(shù)據(jù)提取表格，遇到分歧則通過邀請第三位研究員協(xié)商解決。如遇試驗數(shù)據(jù)不相符，則通過郵件與作者溝通，若仍無法取得則剔除文獻。

1.5質(zhì)量控制由2名作者獨立閱讀所納入文獻全文，采用改良Jadad量表對納入文獻質(zhì)量進行評分，此評分方法分數(shù)范圍0分(極差)～7分(嚴格)，具體評價內(nèi)容如下。①隨機化：恰當——如用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字等(2分)；不清楚——試驗描述為隨機，但未告知如何進行隨機分配(1分)；不恰當——交替分配等半隨機化方法(0分)。②隨機化隱藏：恰當——采用一致容器，由中心或藥房進行分配方案控制或計算機現(xiàn)場控制或其他使受試者與臨床醫(yī)生不能預(yù)知分配序列方案的方法(2分)；不清楚——只表明采用隨機數(shù)字表等隨機分配方法(1分)；不恰當——如按病例號分配、交替分配、星期日數(shù)分配以及任何可預(yù)測性分組措施(0分)；沒有進行隨機化隱藏(0分)。③盲法：恰當——如對照采用完全一致安慰劑(2分)；不清楚——試驗描述為雙盲，但沒有交代具體方案(1分)；非盲法(0分)。④失訪與退出：詳細說明了失訪與退出的理由及患者數(shù)量(1分)；未報告(0分)。總分0-3分記為低質(zhì)量文獻，4～7分記為高質(zhì)量文獻。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用RevMan 5.1軟件對資料進行Meta分析。若結(jié)局變量為計量資料，則選用標準化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)及其95%CI表示效應(yīng)量范圍；若為計數(shù)資料則選用比值比(odds ratio，OR)及其95%CI表示效應(yīng)量范圍。若存在異質(zhì)性，進行亞組分析或選用隨機效應(yīng)模型分析。納入研究結(jié)果異質(zhì)性檢驗方法為加權(quán)法的Mantel-Haenszel卡方。若P>0.05，說明不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型(fixed effects model);反之P≤0.05說明存在明顯異質(zhì)性，則分析其來源，進行亞組分析。如異質(zhì)性來源仍無法找到，則采用隨機效應(yīng)模型(random effects model)進行分析。

2　結(jié)　　果

2.1文獻檢索結(jié)果共計檢索相關(guān)文獻559篇，剔除重復(fù)發(fā)表、會議摘要等后，納入74篇文獻，閱讀全文，剔除不符合納入標準的研究，最終納入文獻28篇，包含9篇高質(zhì)量文章。見表1。

表1　納入研究基線資料及文獻Jadad評分

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1APACHEⅡ評分有10個研究比較了魚油脂肪乳強化的營養(yǎng)治療對患者APACHEⅡ評分的影響，剔除梁曉等2009[2]的研究(沒有給出治療前患者的APACHEⅡ評分)。共373例，魚油組191例，對照組182例。各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.08，I2=44%)，采用固定效應(yīng)模型，各研究均數(shù)相差較大，采用標準化均數(shù)差法(SMD)。Meta分析結(jié)果顯示，魚油組APACHEⅡ評分較對照組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.55，95%CI(-0.76，-0.34)，P<0.000 01]。見圖1。

圖1魚油脂肪乳營養(yǎng)治療對患者APACHEⅡ評分影響結(jié)果森林圖

Figure 1Forest plot of the effect of fish oil fat emulsion on APACHEⅡ score in patients

2.2.2ICU停留時間有19個研究比較了魚油脂肪乳營養(yǎng)治療對患者ICU停留時間的影響。剔除Heller等2014[13]的研究(并未給出2組患者具體的ICU停留時間)，共計966例危重癥患者，魚油組483例，對照組483例。各研究間存在較高異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=84%)，采用隨機效應(yīng)模型；各研究均數(shù)相差較大，故采用標準化均數(shù)差法(SMD)。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，應(yīng)用魚油脂肪乳可明顯縮短危重癥患者ICU停留時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.06，95%CI(-1.43，-0.70)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2魚油脂肪乳營養(yǎng)治療對患者ICU停留時間影響結(jié)果森林圖

Figure 2Forest plot of the effect of fish oil fat emulsion on length of ICU stay in patients

2.2.3感染并發(fā)癥發(fā)生率共8項研究比較了魚油脂肪乳對感染性并發(fā)癥發(fā)生的影響。共計519例患者，魚油組260例，對照組259例。各研究間并未存在異質(zhì)性(P=0.49，I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示，魚油組感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.42，95%CI(0.28，0.65)，P<0.000 1]。見圖3。

圖3魚油脂肪乳營養(yǎng)治療對患者感染性并發(fā)癥影響結(jié)果森林圖

Figure 3Forest plot of the effect of fish oil fat emulsion on infectious complications in patients

2.2.428 d病死率有9個研究比較了魚油脂肪乳營養(yǎng)治療對患者感染性并發(fā)癥的影響，剔除陳懷生等2015[3]的研究(僅有亞組分析的具體數(shù)值)，以及郭焱2008[26]的研究(不合理數(shù)據(jù))。共計納入患者519例，魚油組260例，對照組259例。各研究間并未存在異質(zhì)性(P=0.51，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，魚油組與常對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.59，95%CI(0.32，1.10)，P=0.10]。見圖4。

圖4魚油脂肪乳營養(yǎng)治療對患者28 d病死率影響結(jié)果森林圖

Figure 4Forest plot of the effect of fish oil fat emulsion on 28 days mortality in patients

3　討　　論

危重癥患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，機體能量消耗較高，糖異生增加，脂肪及蛋白質(zhì)分解增加。危重癥急性期，患者機體為了度過危急期，會調(diào)動各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，易出現(xiàn)一種短期應(yīng)激性高血糖癥，是危重癥死亡的獨立危險因素[30]。危重癥患者是營養(yǎng)不良、菌群易位、獲得性感染[31]的高危人群。因此，危重癥患者尤其需要營養(yǎng)支持治療，以此來供給細胞代謝所需能量和營養(yǎng)底物，維持組織器官正常結(jié)構(gòu)與功能；調(diào)節(jié)免疫力，增強抵抗力，以改善疾病進展與轉(zhuǎn)歸，糾正患者已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良。ω-3 PUFA作為人體必需脂肪酸之一，與人類健康密切相關(guān)，因其特殊的免疫學(xué)功能，目前已成為醫(yī)學(xué)研究熱點。已有研究表明ω-3 PUFA可以明顯減少炎性細胞因子的產(chǎn)生，具有良好的抗炎作用，并且可以減輕過度炎性反應(yīng)和誘導(dǎo)的抗原呈遞細胞功能下降，從而有利于危重癥患者病情恢復(fù)[32]。

本研究系統(tǒng)評價了國內(nèi)外關(guān)于腸外應(yīng)用魚油脂肪乳營養(yǎng)治療對成年危重癥患者臨床療效及近期預(yù)后的影響，結(jié)果表明應(yīng)用魚油脂肪乳，可以明顯降低患者的APACHEⅡ評分[SMD=-0.55，95%CI(-0.76，-0.34)，P<0.000 01，I2=44%]、感染性并發(fā)癥發(fā)生率[OR=0.42，95%CI(0.28，0.65)，P<0.000 1，I2=0%]，且明顯縮短危重癥患者ICU停留時間[SMD=-1.06，95%CI(-1.43，-0.70)，P<0.000 01，I2=84%]，但并未降低患者的28 d病死率[OR=0.59，95%CI(0.32，1.10)，P=0.10，I2=0%]。說明早期給予腸外魚油脂肪乳營養(yǎng)支持治療，在短期內(nèi)可以提高患者臨床療效，但并未改善患者的近期預(yù)后。可能是由于以下原因：①危重癥患者分解代謝增強，短期內(nèi)補充無法快速改善營養(yǎng)不良，長期應(yīng)用時，可逐漸改善患者營養(yǎng)狀況；②本研究納入文獻較少，可能存在發(fā)表偏倚。此外，有動物實驗證明高劑量魚油攝入可導(dǎo)致大鼠脂肪肝等[33]，所以腸外補充魚油脂肪乳必須遵循適時、適量原則，這是影響患者預(yù)后的重要因素之一。

綜上所述，在臨床應(yīng)用含魚油脂肪乳腸外營養(yǎng)時要全面考慮，掌握好其應(yīng)用指征，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。依據(jù)現(xiàn)有研究所得結(jié)論如下：可以通過早期給予營養(yǎng)支持改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，而對近期預(yù)后無明顯改善作用。由于本研究樣本量少，有關(guān)結(jié)果可能沒有足夠的論證強度，所以上述結(jié)論還需更多的大樣本高質(zhì)量RCT加以證實。

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(本文編輯：劉斯靜)

Effect of parenteral nutrition containing fish oil fat emulsion in critically ill patients:a Meta-analysis

HU Huan-yu, WEI Yu-jia, DU Hong-zhen, XIE Ying, LI Zeng-ning*

(Department of Nutrition, the First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050031, China)

ObjectiveTo evaluate the effect of parenteral nutrition containing fish oil fat emulsion on adult critically ill patients. MethodsStudies were identified by Wanfang, CNKI, The Cochrane Library(Cochrane Central Register of Controlled Trials), pubmed search for original articles. According to the inclusion criteria and Jadad, data of the included studies were extracted, and the methodological quality was evaluated. Then Meta-analysis was performed using RevMan5.1. ResultsA total of 28 RCTs involving 1444 patients including 9 high quality trials were included. Meta-analysis showed that compared with controlled group, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE) Ⅱ score[SMD=-0.55, 95%CI(-0.76， -0.34),P<0.000 01,I2=14%], Length of ICU stay[SMD=-1.06, 95%CI(-1.43， -0.70)，P<0.000 01,I2=84%] and infectious complications [OR=0.42, 95%CI(0.28， 0.65),P<0.000 1,I2=0%]had significant differences. But there were no significant difference in 28-d mortality[OR=0.59, 95%CI(0.32， 1.10),P=0.10,I2=0%].ConclusionThe parenteral nutrition containing fish oil fat emulsion can partly improve the conditions of critically ill patients, but did not affect the recent prognosis.

parenteral nutrition； fish oils； Meta-analysis

2016-03-07；

2016-04-06

中國營養(yǎng)學(xué)會帝斯曼基金資助課題(DSM201317)；

胡環(huán)宇(1985-)，女，河北冀州人，河北醫(yī)科大學(xué)第

。E-mail：lizengning@126.com

R459.3

A

1007-3205(2016)08-0943-06

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(ZD20140186)

一醫(yī)院技師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床營養(yǎng)學(xué)研究。