低體質量嬰幼兒行經胸室間隔缺損封堵術65例臨床分析

李紅英，張會軍，李軍朋，黃建成， 李小兵，王　軍

(河北醫科大學第一醫院心外科，河北 石家莊 050031)

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·論著·

低體質量嬰幼兒行經胸室間隔缺損封堵術65例臨床分析

李紅英，張會軍，李軍朋，黃建成， 李小兵，王軍*

(河北醫科大學第一醫院心外科，河北 石家莊 050031)

目的觀察經胸封堵術治療低體質量嬰幼兒室間隔缺損的臨床療效。方法選取室間隔缺損的低體質量嬰幼兒125例，分為采用經胸封堵術(封堵組)65例和采用體外循環下心內直視修補術(手術組)60例。比較2組手術時間、術后機械通氣時間、術后重癥監護病房(intensive care unit,ICU)監護時間、術后心肌酶水平和輸血率。結果封堵組手術時間、術后機械通氣時間、術后ICU監護時間、術后心肌酶水平和輸血率均明顯短于或低于手術組(P<0.01)。無死亡病例。結論經胸封堵術治療低體質量嬰幼兒室間隔缺損療效確切，安全可靠，明顯優于體外循環下心內直視修補術。

室間隔缺損；經胸封堵術；心內直視修補術

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.024

我國先天性心臟病的發病率為0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心臟病患兒達15萬左右。室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)是臨床上一種較為常見的先天性心臟病[1]。低體質量嬰幼兒VSD尤其合并重度肺動脈高壓時，病情較重，手術風險較大[2]，目前主張盡早手術。經胸封堵術是近年發展起來的一種治療VSD的新技術。本研究對收治的125例VSD患兒分別采用經胸封堵術和開胸手術，并對2組手術時間、術后機械通氣時間、術后重癥監護病房(intensive care unit,ICU)監護時間、術后心肌酶水平及輸血情況進行比較，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月—2014年10月我科收治VSD患兒125例，根據缺損的大小和位置分為2組。經胸封堵術(封堵組)65例，男性32例，女性33例，年齡3個月～1歲，平均(6.5±2.6)個月，體質量2.5～10.0 kg，平均(6.8±0.6) kg，身高50～85 cm，平均(75.3±9.1) cm，VSD直徑3.2～7.4 mm，平均(5.3±1.1) mm，膜周部48例，肌部7例，漏斗部10例。體外循環下心內直視修補術(手術組)60例，男性29例，女性31例，年齡4個月～1歲，平均(6.8±2.7)個月，體質量3.2～10.0 kg，平均(7.1±0.7) kg，身高55～89 cm，平均(77.1±11.3) cm，VSD基底部直徑>10 mm，距離主動脈右冠瓣<1 mm，干下型VSD不適合封堵、封堵失敗、滿足封堵條件但患兒家屬選擇手術治療者歸入手術組，VSD直徑7.0～12.0 mm，平均(8.1±0.8) mm，膜周部40例，干下型11例，漏斗部9例。所有患兒手術前有不同程度的臨床癥狀，如反復呼吸道感染、生長發育遲滯、心功能不全、肺動脈高壓、心臟擴大，需要早期治療。胸骨左緣第 3～4肋間可聞及2/6～4/6級收縮期雜音，肺動脈瓣第二心音亢進。術前血、尿、糞常規及生化、凝血檢查基本正常，胸部正位片：肺血增多，肺動脈段突出，心胸比率0.55～0.71,平均0.65±0.05；心電圖：竇性心律，電軸左偏或右偏，左、右心室高電壓或雙心室高電壓。2組性別、身高、體質量、基礎疾病等情況差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器Philips Sonos5500 彩色超聲多普勒診斷儀，雙面或多平面經食管探頭(頻率4～7 MHz)；上海形狀記憶合金公司生產的鎳鈦合金VSD封堵器。

1.3手術方式

1.3.1經胸VSD封堵術氣管插管，全身麻醉。置入食管超聲探頭，胸骨正中劍突上約3 cm的小切口進胸，懸吊心包，1 mg/kg肝素化。在食管超聲配合下于右心室面震顫最明顯處縫一荷包，定位穿刺點，依次置入套管針、導絲及鞘管，鞘管內裝有封堵器，緩慢推送封堵器自鞘管中先釋出左心室面傘盤，回拉使左傘面緊貼室間隔左心室面，繼續回撤鞘管退入右心室腔內，釋放出封堵器腰部和右心室面傘盤，輕輕推拉封堵器使傘盤塑形滿意，檢查封堵器穩固度，觀察封堵效果。若VSD上緣距主動脈瓣在1～2 mm選擇偏心型封堵器，>2 mm時選擇對稱型封堵器。封堵組有1例患兒術中出現Ⅲ度房室傳導阻滯，通過收回封堵器，調整角度重新放置后恢復竇性心律。用食管超聲觀察有無殘余分流及并發癥，效果滿意后釋放封堵器，收緊荷包后打結，放置心包引流管后逐層關胸。術后口服阿司匹林(3～5 mg/kg)6個月。

1.3.2體外循環下心內直視修補術胸骨正中入路，3 mg/kg全身肝素化，常規行主動脈及上下腔靜脈插管，建立體外循環并降溫，阻斷升主動脈，灌注心肌保護液，待心臟停跳后，切開右心房或右心室，修補VSD，根據缺損的大小，選取滌綸補片或直接縫閉，開放主動脈，心臟復跳，輔助循環，待血壓、心率平穩后停體外循環，止血，放置引流管，鋼絲或胸骨釘固定胸骨，逐層縫合切口。

1.4觀察指標統計2組手術時間、術后機械通氣時間、術后ICU監護時間，手術次日晨起查心肌酶，記錄心肌酶數值。2組術后1個月、3個月及半年隨訪，行常規心臟彩色超聲、心電圖及胸部正位片等檢查，觀察VSD有無殘余分流、有無心律失常、各瓣膜有無反流、心胸比等。

1.5統計學方法應用SAS 19.0統計軟件進行數據處理。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組手術時間、術后機械通氣時間、術后ICU監護時間和術后24 h心肌酶比較2組均無死亡病例，療效肯定。封堵組平均手術時間、術后機械通氣時間及ICU監護時間明顯短于手術組(P<0.01)，封堵組術后24 h心肌酶(肌酸肌酶、肌酸激酶同工酶)水平低于手術組(P<0.01)，見表1。

組別例數術后手術時間(min)術后機械通氣時間(h)術后ICU監護時間(d)術后術后24h肌酸激酶(U/L)術后24h肌酸激酶同工酶(U/L)封堵組6540.5±14.23.4±1.01.5±0.6104.6±23.721.1±3.2手術組60150.0±30.812.9±3.66.4±2.4503.2±75.734.8±9.5t3.5913.3194.7066.1143.304P0.0000.0010.0000.0000.001

2.2術中輸血封堵組2例患兒術中出血稍多，血壓不穩定給予輸血100 mL，其余均未輸血；手術組患者均需輸血，因為體外循環管道需血液預充。每例患者平均輸血(500±75) mL。2組輸血率差異有統計學意義(χ2=117.246,P<0.01)。

2.3術后隨訪2組術后1個月、3個月及半年隨訪，2組均無心包積液、胸腔積液、感染性心內膜炎、心律失常、溶血、主動脈瓣或三尖瓣反流等；左心室舒張末期內徑、肺動脈壓、心胸比均較術前有不同程度的好轉。隨訪期間，封堵組有1例發生封堵器移位，出現殘余分流2處，分別為2 mm和2.5 mm，可能是VSD較大、邊緣較薄，封堵器嵌入室間隔膨出瘤內，轉為開胸手術后，順利出院。

3　討　　論

3.1經胸封堵術的優勢VSD經胸封堵術較傳統開胸手術及放射線引導下經皮封堵術有明顯優勢。傳統治療VSD的方法是體外循環下心內直視修補，效果肯定，手術病死率已逐漸降至1%以下[3-4]。且適用于各種類型的VSD。但體外循環對機體的不利影響不容忽視，在實施小兒心臟直視手術的過程中往往需要進行血液稀釋，而大量附加低膠體滲壓液體長時間的循環很容易引起并發癥，常見的是水腫[5]。尤其是對年齡≤1歲、體質量≤10 kg的嬰幼兒這樣一組特殊群體，各臟器發育尚未成熟，避免使用體外循環可降低圍術期并發癥發生率及病死率。隨著介入水平的提高，臨床已采用經胸微創封堵術治療VSD，操作簡單，肝素用量小，手術出血少[6]。雖然VSD有一定的自愈率，但本研究患兒均有明顯的臨床癥狀，故應給予早期手術干預。經胸封堵術結合了傳統修補術與介入封堵術的優點，具有一定優勢。食道超聲輔助下VSD封堵術創傷小、手術時間短、切口美觀，也避免了體外循環帶來的并發癥。與經皮介入途徑相比，該術式不需暴露在放射線環境中，術中能清楚顯示封堵全過程，無需 X 線引導，避免了長時間 X 線輻射及攝入造影劑[7]，嬰幼兒還處在器官、組織的生長階段，因此其對X線照射更加敏感。同時還避免了股動脈穿刺，由于傳統VSD輸送鞘管較粗、較硬(均在6F以上)，可能會對患兒的動脈造成更大的損傷[8]。

3.2經胸VSD封堵術無明顯心肌受損血漿心肌酶的檢測已被廣泛用于心肌損傷的診斷。體外循環手術時，心肌受到損害，導致血漿心肌酶含量發生變化。在體外循環術中，由于手術損傷致使心肌細胞結構破壞，酶從細胞內大量釋放到血液中，導致心肌酶活性顯著上升，其活性的高低與損傷程度呈正相關。本研究中病例均為嬰幼兒，嬰幼兒未成熟心肌在結構、功能及生化上與成熟心肌存在差異，心臟手術時心臟停跳將不可避免地使心肌受到缺血-再灌注損傷，心肌酶是心肌細胞損傷的重要指標并與預后密切相關[9]，長時間的主動脈阻斷更加重了心肌的缺血缺氧性損害[10]。本研究封堵組與手術組術后24 h血漿中肌酸激酶與肌酸激酶同工酶的含量變化比較，不難得出，VSD封堵術對心肌損傷程度明顯低于體外循環下的VSD修補術。

3.3經胸VSD封堵術可避免輸血風險體外循環下的VSD修補術，絕大部分需要輸血，其在補充血容量改善循環的同時，也帶來了溶血反應、發熱反應、過敏反應、循環超負荷、免疫抑制及感染性疾病傳播等不良反應。其中以溶血反應及感染性疾病傳播尤為嚴重。雖然輸血傳播疾病的發生率較低，約為百萬分之一[11-12]，但難以避免輸血不良反應或由此引發的輸血傳染性疾病的發生[13]。外科手術減少輸血甚至達到“無血”手術方能最大減低或消滅感染性疾病對患者的威脅。本研究封堵組患兒輸血率為3%，大大低于手術組患兒100%的輸血率。經胸VSD封堵術，通常不需要輸血治療，可大大降低或避免患兒輸血相關并發癥的發生。

2組患者在術后1個月、3個月及半年均給予隨訪。在隨訪期間，2組均無心包腔積液、胸腔積液、感染性心內膜炎、心律失常、溶血、主動脈瓣或三尖瓣反流等； 左心室舒張末期內徑、肺動脈壓、心胸比均較術前有不同程度的好轉，療效肯定。封堵組發生封堵器移位1例，出現殘余分流2處，分別為2 mm和2.5 mm，封堵器與室間隔有一定的夾角，考慮與VSD較大、邊緣較薄以及封堵器嵌入室間隔膨出瘤內有關，轉為開胸手術后，順利出院。其他未發現封堵器脫落、血栓形成，但是封堵傘屬于金屬異物，且靠近傳導束和主動脈瓣，本研究患兒低齡、低體質量，術后心房及心室較前縮小明顯，其遠期影響尚需隨訪觀察。我們認為，在認真把握手術適應證、合理選擇封堵器材和熟練操作的基礎上，微創經胸VSD封堵術用于治療嬰幼兒VSD是安全、有效的，但仍需要不斷積累經驗并進一步觀察其遠期療效。

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(本文編輯：許卓文)

2015-06-11；

2016-05-10

李紅英(1979-)，女，河北遷安人，河北醫科大學第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事心臟外科疾病診治研究。

。E-mail: wangjunyisheng@sina.com

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1007-3205(2016)08-0963-03