論醫(yī)療糾紛中的鑒定制度

摘 要 目前，我國醫(yī)療糾紛的鑒定模式主要有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯司法鑒定。由于我國的《侵權(quán)責(zé)任法》對于醫(yī)療糾紛鑒定制度沒有作出明確的規(guī)定，致使該制度在我國仍然陷于混亂的二元鑒定模式之中，造成了醫(yī)患雙方在選擇鑒定模式時出現(xiàn)了不同的趨向性。這種混亂的狀態(tài)，極大地影響了醫(yī)患雙方的利益，更對我國司法的嚴肅性造成了損害。本文通過對兩種鑒定模式具體分析，結(jié)合我國國情，為我國建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛中的鑒定制度提出相關(guān)見解。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療事故鑒定 醫(yī)療過錯鑒定 醫(yī)法結(jié)合

作者簡介：楊志宏，山西大學(xué)民商法學(xué)研究生，研究方向：民事訴訟法學(xué)。

中圖分類號：D918.9 文獻標識碼：A 文章編號：1009-0592（2016）03-042-02

一、我國醫(yī)療糾紛中鑒定制度的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

1. 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的優(yōu)點：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度本身也有其優(yōu)點。首先，具有法定性，其可以作為醫(yī)患雙方解決醫(yī)療糾紛以及衛(wèi)生行政管理部門作出行政處罰的法定依據(jù)。其次，具有專業(yè)性，其為衛(wèi)生行政管理部門在處理醫(yī)療事故時提供專業(yè)的、合理的意見。

2. 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的弊端：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的弊端表現(xiàn)在以下幾方面：首先，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見的合議制不符合司法鑒定實行的鑒定人負責(zé)制。這種情況導(dǎo)致了法律規(guī)定可以追究個人責(zé)任而實際無法追究個人責(zé)任的難題。相關(guān)法律并未規(guī)定鑒定意見的法律責(zé)任應(yīng)該由誰來承擔(dān)。如果出現(xiàn)當事人質(zhì)疑鑒定意見，不服從法院的判決的情況，卻沒有確定的人對該鑒定意見作出解釋，也沒有人對其負責(zé)時，就會影響到該鑒定意見的法律效力。①其次，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機構(gòu)的中立性、獨立性受到挑戰(zhàn)。專家?guī)熘械膶＜掖蠖喽际窃醋杂诒拘姓^(qū)中受衛(wèi)生行政部門主管之下的醫(yī)療機構(gòu)，并且基本上與當事的醫(yī)院和醫(yī)生有某些方面的社會關(guān)系，這就使得鑒定意見的可信度大大降低。即使是進行重新鑒定，這種社會利益關(guān)系依然存在，所以鑒定意見的公正性受到很大程度的懷疑。最后，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論過于絕對化。由于醫(yī)學(xué)專家在長期的臨床工作中形成的定向思維，使得他們在判斷診療行為和損害后果的因果關(guān)系過程中，側(cè)重考慮醫(yī)療行為的正確性和必要性，忽略對過失、因果關(guān)系的判斷。但是，醫(yī)學(xué)專家在存在定向思維和缺少法律知識和法律思維情況下，確實能做出必然因果關(guān)系而非相當因果關(guān)系的結(jié)論。

（二）醫(yī)療過錯司法鑒定

醫(yī)療過錯司法鑒定的特點具有以下幾方面的特點：第一，進行醫(yī)療過錯司法鑒定的鑒定主體是司法鑒定機構(gòu)，受司法部門的領(lǐng)導(dǎo)和管理，是面向社會的鑒定機構(gòu)；第二，鑒定人員在鑒定報告書上簽名，必要情況下出庭接受質(zhì)證；第三，鑒定目的是為審理案件提供專業(yè)性的依據(jù)。

1. 醫(yī)療過錯司法鑒定的優(yōu)點：醫(yī)療過錯司法鑒定有其突出的優(yōu)點。第一，鑒定范圍廣，涉及臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、賠償醫(yī)學(xué)以及其他相關(guān)學(xué)科內(nèi)容。第二，鑒定結(jié)果具有科學(xué)性，對因果關(guān)系的鑒定時考慮的因素比較全面，綜合分析，而不是簡單的作出肯定或者否定的結(jié)論。

2.醫(yī)療過錯司法鑒定的弊端：醫(yī)療過錯司法鑒定的弊端主要表現(xiàn)在以下幾點：首先，鑒定人員的理論知識和實踐業(yè)務(wù)水平不能夠滿足復(fù)雜的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的需要。目前我國司法鑒定人員基本上來自于有一定專業(yè)知識的畢業(yè)生，所以只具備基本理論知識而缺乏實際臨床經(jīng)驗的法醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生不一能夠?qū)Σ僮餍詮姷膹?fù)雜的問題作出合理的鑒定意見。②其次，鑒定機構(gòu)的中立性不能夠得到保證。許多鑒定人和鑒定機構(gòu)為追求自身經(jīng)濟利益投入到醫(yī)療糾紛的司法鑒定中，而當前又缺乏對司法鑒定業(yè)的行業(yè)規(guī)范和自律制度，鑒定人職業(yè)道德參差不齊，難免會出現(xiàn)鑒定人、鑒定機構(gòu)為謀取私利而做出有利于某一方的鑒定。最后，部分醫(yī)療過錯司法鑒定的質(zhì)證流于形式。鑒定人為完成受委托的鑒定，會聘請有關(guān)專業(yè)權(quán)威的專家直接作出鑒定意見，但專家可不將自己的姓名簽到意見書上。在法庭質(zhì)證過程中，出庭質(zhì)證的只有鑒定人，受邀請的專家通常不出庭接受質(zhì)證，質(zhì)證的真正目的就無法實現(xiàn)。

二、我國醫(yī)療糾紛中鑒定制度存在的問題

（一）鑒定機構(gòu)的資格缺乏限制

目前，我國醫(yī)療糾紛鑒定的機構(gòu)主要為兩大類，一是醫(yī)學(xué)會組織的專家鑒定組，一是法院委托的具有鑒定資質(zhì)的機構(gòu)，這兩種鑒定機構(gòu)都有不足的地方，在上文中我們已經(jīng)分析過兩者弊端所在。我們認為醫(yī)療鑒定機構(gòu)應(yīng)該是獨立于衛(wèi)生行政、司法行政部門的一個機構(gòu)。

（二）鑒定人員的資格缺乏統(tǒng)一標準

在醫(yī)療糾紛中，需要鑒定的往往都是專業(yè)性、技術(shù)性很強的問題，因此鑒定人的專業(yè)素養(yǎng)很大程度上影響著鑒定意見的準確性、客觀性、公正性。因此，在篩選鑒定人時要審查其資質(zhì)和能力。我國目前建立的醫(yī)療鑒定專家?guī)焓怯舍t(yī)學(xué)會對專家候選人進行審核，然后予以聘任的。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》規(guī)定了選擇鑒定人員原則性的條件③，但是國家沒有作出統(tǒng)一的、具體的標準，僅考查鑒定人員的專業(yè)能力是萬萬不夠的，應(yīng)考核其綜合素質(zhì)。

（三）鑒定規(guī)則模糊

我國現(xiàn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實行的是市級、省級鑒定制度，但是未明確第一次和再次鑒定意見的效力。鑒定意見屬于民事訴訟法中規(guī)定的證據(jù)，兩次鑒定意見無瑕疵時，效力是相同的。但是如果兩次的鑒定結(jié)果有差異時，糾紛雙方為了達到自己的利益需求，往往會要求法院對有利于自己的證據(jù)作出認定。由于法律沒有相關(guān)的規(guī)定，法官往往會主觀的依照行政級別的高低，采信省級的鑒定意見。

（四）鑒定規(guī)則的采信機制缺乏統(tǒng)一性

法官是法學(xué)專家，不是醫(yī)學(xué)專家。所以，法官在審理案件時由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，很難對專業(yè)性的鑒定意見進行深入審查。另外，在審理醫(yī)療糾紛的訴訟案件的過程中可能會出現(xiàn)各種因素的干擾，醫(yī)療糾紛鑒定意見的采信缺乏統(tǒng)一的機制進行制約。

（五）鑒定意見的公正性受到威脅

我國法律雖然規(guī)定了獨立鑒定制度，但是實際工作中卻無法保障鑒定人的獨立。一定地域內(nèi)，必然會有熟人親戚，醫(yī)療機構(gòu)或同類科室之間會進行日常的學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)溝通，鑒定人可能迫于同行情面，或是熟人親戚的求情討好給出不公正的鑒定意見。

三、 完善我國醫(yī)療糾紛中鑒定制度的法律思考

醫(yī)療糾紛鑒定應(yīng)該在尊重醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的前提下，以我國目前關(guān)于該領(lǐng)域的法律規(guī)定為準繩，作出具有科學(xué)性、合理性、公正性的鑒定意見。人民法院的法醫(yī)作為司法工作者，首先具備醫(yī)學(xué)知識，其次長期處于公正、嚴肅的司法機關(guān)的工作環(huán)境熏陶下，也具備了很高的法律素養(yǎng)，以及對法律的敬畏。所以，在審理醫(yī)療糾紛時法醫(yī)也可以給出自己專業(yè)的、公正的意見，法庭在審理時也應(yīng)充分考慮法醫(yī)給出的意見，結(jié)合其他相關(guān)證據(jù)決定是否采納鑒定意見。醫(yī)法結(jié)合是醫(yī)療糾紛鑒定的必然趨勢。

（一）醫(yī)療鑒定機構(gòu)資格限制

醫(yī)療鑒定機構(gòu)應(yīng)該是一個獨立的機構(gòu)。④鑒定過程涉及到醫(yī)學(xué)知識的多個領(lǐng)域，并且鑒定意見關(guān)系到當事人一方是否可以勝訴。我國應(yīng)制定統(tǒng)一的行業(yè)和執(zhí)業(yè)標準，相關(guān)國家機關(guān)在制定準入標準時應(yīng)綜合考量多種因素，例如，鑒定機構(gòu)的規(guī)模、在職的醫(yī)學(xué)專家的職稱以及數(shù)量、鑒定人員的組成結(jié)構(gòu)等。鑒定專家必須將自己的執(zhí)業(yè)資格交給在職的鑒定機構(gòu)，不可以同時在多個鑒定機構(gòu)工作，防止醫(yī)療機構(gòu)為追求本機構(gòu)的業(yè)績而進行不良競爭，作出影響鑒定意見公正性的結(jié)論，損害當事人的合法利益。醫(yī)療鑒定機構(gòu)聘用的鑒定專家應(yīng)該包括醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、法醫(yī)。建立對鑒定機構(gòu)、鑒定人員的定期審查制度，衛(wèi)生部門、司法部門嚴格依照相關(guān)的行業(yè)標準對鑒定機構(gòu)進行審查，對不符合執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療鑒定機構(gòu)、鑒定人員吊銷執(zhí)業(yè)資格。

（二）加強對醫(yī)療鑒定人員的管理

我國應(yīng)加強對醫(yī)療鑒定專家的管理，嚴格按照國家機關(guān)規(guī)定的行業(yè)準入標準頒發(fā)執(zhí)業(yè)資格證書，并且對鑒定專家進行定期的醫(yī)學(xué)知識、法學(xué)知識的培訓(xùn)與考核，對每次考核進行量化評分，不符合評分標準的要繼續(xù)參加下次的培訓(xùn)，直到其達到評分標準。相關(guān)國家機關(guān)根據(jù)我國目前的實際情況制定行業(yè)準入標準，達到合格標準的專家才可以獲得執(zhí)業(yè)資格證書。另外，相關(guān)機關(guān)要加強對具備執(zhí)業(yè)資格的鑒定人員的管理和監(jiān)督，如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作、醫(yī)師資格證被吊銷等情況，要立即吊銷其從事醫(yī)療鑒定工作依據(jù)的執(zhí)業(yè)資格。最后，在全國范圍內(nèi)建立一個收錄全國具備醫(yī)療鑒定執(zhí)業(yè)資格的專家?guī)欤员惴ㄔ涸趯徖戆讣r遇到疑難的醫(yī)學(xué)問題時，可以選取相關(guān)領(lǐng)域最權(quán)威的專家，確保鑒定意見的科學(xué)性、權(quán)威性。

（三）完善醫(yī)療鑒定規(guī)則

我國應(yīng)建立統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定制度，結(jié)束長期以來“二元化”鑒定模式的混亂狀態(tài)。在我國，應(yīng)實行一次鑒定制。鑒定意見關(guān)系到當事人的切身利益，因此相關(guān)的鑒定人員應(yīng)由醫(yī)患雙方共同選取，如果達不成一致意見，則由鑒定機構(gòu)指定本機構(gòu)中在即將接受鑒定的醫(yī)學(xué)問題的領(lǐng)域最權(quán)威的專家進行鑒定。另外，為了充分保證鑒定意見的公正性、科學(xué)性、合理性，要建立對鑒定意見的復(fù)審制度，由法院主動啟動復(fù)審程序，法院根據(jù)鑒定涉及的醫(yī)學(xué)問題的復(fù)雜程度選取省級醫(yī)學(xué)會組織的專家或者在全國范圍內(nèi)選取收錄在執(zhí)業(yè)名錄中的最資深的專家進行復(fù)審工作。復(fù)審的結(jié)果不能等同于鑒定意見，而是對鑒定意見的評析，作為法官審理案件時參考的專業(yè)資料。最后，為了保障鑒定工作的公正性，醫(yī)患雙方可以隨時監(jiān)督鑒定工作的進度，與當事人具有利害關(guān)系的鑒定人員要回避。

（四）建立統(tǒng)一的鑒定意見采信機制

我國應(yīng)建立健全一套鑒定意見采信機制。⑤第一，法官有獨立的決策權(quán)，不采信鑒定意見時可另從法院所列的醫(yī)師名單中選出專家作鑒定。如果法官自己的判斷與專家的鑒定意見不一致，則法官在判決書中必須作出說明，說明自己意見的理由，否則，判決將會被撤銷。第二，鑒定專家出庭接受質(zhì)證。作為醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)學(xué)鑒定人在專業(yè)知識方面能夠深刻的認識到醫(yī)療機構(gòu)是否具有不當?shù)尼t(yī)療行為。鑒定專家接受法庭質(zhì)證能比較清楚的客觀的還原事實。鑒定專家出庭質(zhì)證不僅可以幫助法官分析醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)問題，更能夠近一步確定鑒定意見的證據(jù)效力，促成鑒定意見得到法官的確認，并且能夠達到訴訟程序的公正的標準，提升醫(yī)療糾紛鑒定和審判的科學(xué)性和權(quán)威性。

注釋：

①林文學(xué).醫(yī)療糾紛解決機制研究.北京：法律出版社.2008.78.

②④常林.法庭科學(xué)與法醫(yī)學(xué).法醫(yī)學(xué).2008（5）.15.

③《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第二章第六條：“一是有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德；二是受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研機構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)3年以上；三是健康狀況能夠勝任醫(yī)療事故鑒定工作。”

⑤ 楊立新.醫(yī)療侵權(quán)法律與適用.北京：法律出版社.2008.202.

參考文獻：

[1]蔡永彤.醫(yī)療糾紛中醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見剖析.新疆警官高等專科學(xué)校學(xué)報.2010（2）.