海口市不同級別公立醫療機構門診患者公益性評價*

◆周　虹　廖小平*　劉春平　羊在家　于雪嬌　胡獻之　陳英耀

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海口市不同級別公立醫療機構門診患者公益性評價*

◆周虹1廖小平1*劉春平1羊在家1于雪嬌1胡獻之2陳英耀2

目的了解海口市不同級別公立醫療機構門診患者的滿意度, 提出有關公益性評價的政策建議。方法采用典型抽樣的方法,分別選取海口市一級、二級、三級醫療機構共9家，進行門診患者滿意度問卷調查。問卷具體化為3 個維度(服務質量、服務適宜性、職業道德維度)和 12 個指標。結果三類醫療機構接受調查的患者在年齡、居住地、醫保情況、職業、自報月收入和醫療服務方式等方面存在差異。門診患者對醫療機構的公益性的綜合評價得分為1.77±0.837分，不同級別公立醫療機構總體公益性評價得分，以及公益性評價子項目差異均有統計學意義(P<0.05)。患者對公立醫療機構的公益性評價在服務質量維度、服務適宜性維度方面,三級公立醫療機構要低于一、二級公立醫療機構。結論門診患者對不同級別醫療機構的公益性評價存在差異，加強公立醫院的公益性應該著重提高醫療服務的適宜性和公平性。在患者對公益性評價的服務質量維度中，建議增加“診療時間、醫患溝通質量”評價指標，以體現對患者的“尊重與關心”，從而彰顯“以人為中心”的診療模式和個體化醫療精神。公立醫療機構公益性回歸是政府良治的迫切需求。

公立醫療機構；門診患者；公益性評價；滿意度

First-author's addressHainan Medical University, Haikou, Hainan, 571101, China

在我國，公立醫療機構是醫療服務提供的主體，實現公益性是其首要職責。但是,由于政府對公立醫療機構的投入非常有限，公立醫療機構的運營趨利現象日趨明顯，相當部分公立醫療機構呈現公益性淡化傾向。

門診醫療服務是醫院工作的重要成分，是就醫者感知醫療服務的第一環節。從衛生服務角度來講, 患者滿意度是指患者根據個人的期望和就醫經歷，對已接受的醫療服務進行綜合評價[1]。它可以較客觀地反映醫院服務質量，是衡量現代醫院質量管理工作的一個重要標準[2]，因此，從患者角度對海口市不同級別公立醫院的公益性進行評價具有現實意義。

1　對象與方法

1.1調查對象

2011年9月-11月在海口市一級、二級、三級公立醫療機構共16家機構分層隨機抽取門診患者，共計1440人。本研究從16家調查機構中分別抽取一級、二級、三級機構各3家機構進行分析。9家機構共發放問卷810份，有效問卷804份，有效回收率為99.25%。

1.2方法

采用抽樣調查方法，使用復旦大學公益性評價項目課題組設計的“公立醫療機構患者調查問卷”[3]。該問卷是在公立醫療機構公益性指標體系的基礎上，以滿意度問卷為樣式，采用Likert標度法設計而成的客戶自填式問卷。問卷內容包括：(1)個人基本情況，包括性別、年齡、居住地、醫保情況、職位、月收入等10項內容；(2)患者對公立醫療機構的公益性評價問題，包括滿意度和公益性的總體評價以及3 個維度和 12 個指標。這三個維度是：(1)服務質量維度。設診療效果、候診時間、整體環境和就診流程4個指標；(2)服務適宜性維度。設就診費用、隱私保護、義診次數、適度檢查和合理處方5個指標；(3) 職業道德維度。設拒收紅包、經濟困難患者先診療后收費以及醫保和自費患者(是否) 平等對待3個指標[4]。有關態度調查采用Likert態度量表的5級計分方式，按題目含義由滿意到不滿意對應分值1～5分[5]。

1.3統計學方法

2　結果

2.1調查對象的基本情況

不同醫療機構接受調查的患者在除性別外的年齡、居住地、醫保情況、職業、月收入和就診代碼類別等差異均有統計學意義(P<0.05)。從年齡看，一級機構病人的分布比較均勻，35～59歲組所占比例稍高(35.7%)，0～17歲組所占比例較其他級別機構要大(19.0%)。二級機構18～34歲組所占比例較大(51.3%),以青年患者為主。三級機構35～59歲組所占比例較大(48.1%),以中年為主。居住地為外地的比例，一級、二級、三級機構依次為8.0%， 15.5%和 22.4%。醫保情況中新農合患者的分布在一級、二級、三級機構依次為83.9%、29.3%和23.1%。從接受調查患者的職業構成看，一級、二級、三級機構中的無業者分別占84.5%、33.0% 和30.7%。從接受調查患者的收入構成看，月收入在1500元及以下者，在一級、二級、三級機構的患者中分別占89.3%、36.3% 和39.2%。因此，可以看出在一級機構就診的患者以本地、新農合、無業和低收入者為主；二、三級機構中門診患者主要以本地、城保、在職與中等收入者為主。所調查的三個級別的醫療機構的門診患者購買商業保險的比例均較低，總共占2.8%。

2.2患者對公益性各子項目的評價2.2.1服務質量維度比較分析從表1可看出，服務質量維度的各個指標的滿意度，三級機構要低于一、二級機構，其中又以診療效果和診療服務滿意度最低。門診患者服務質量維度的各個指標滿意度在各級別機構的差別具有統計學意義(H值分別為14.260、16.277、6.608、11.891、24.485，P<0.05，見表1)。2.2.2服務適宜性維度比較分析 從表2可看出，服務適宜性維度各個指標的滿意度，三級醫療機構要低于一、二級醫療機構，其中又以就診費用和保護隱私滿意度最低。門診患者服務適宜性維度各個指標滿意度在各級別醫療機構中的差別具有統計學意義(H值分別為43.411、33.067、19.451、14.952、15.187，P<0.05，見表2)。2.2.3 職業道德維度比較分析 (1)收受紅包回扣。94.5%的門診患者認為該醫院收受紅包的現象極少或較少，5.5%的門診患者認為該醫院收受紅包的現象有一些或者較多。其中“有一些”～“很多”的比例以一級醫療機構最低(一、二、三級分別為2.7、8.3、5.7)。可見，在調查患者中對二級及三級機構的收受紅包、回扣現象還是有所質疑, 特別是二級醫療機構。不同級別機構的門診患者對醫院收受紅包現象的認識上的差別有統計學意義(X2=17.513P=0.025)。 (2)自費與有醫保患者的差別待遇。79.4%門診患者認為醫院在對待有醫保與自費患者時是根本或基本無差別，20.6%的患者認為醫院在對待兩者時是有差別或差別很明顯。其中“根本無差別”+“基本無差別”的比例以一級醫療機構最高(一、二、三級機構分別占85.1、80.4、72.8)。不同級別機構的門診患者對于兩者的看法差別具有統計學意義(X2=70.115，P=0.000)。(3)先診療后收費。60.1%的門診患者認為醫院先診療后收費的可能性很高，39.9%的門診患者則認為可能性一般或很低。其中在一級機構“很高”+“較高”所占的比例高于二、三級機構(一、二、三級機構分別占62.9、59.7、60.1)。不同級別醫療機構門診患者對醫院這方面可能性認識上的差別具有統計學意義(X2=51.855，P=0.000)。

表1服務質量維度滿意度比較

指標一級醫療機構人數(人)平均秩次二級醫療機構人數(人)平均秩次三級醫療機構人數(人)平均秩次HP診療效果263380.51269385.73272440.3514.2600.001候診時間262406.09269362.42272437.2116.2770.000整體環境263398.83269379.91272428.396.8080.033就診流程262390.8268376.11272436.7611.8910.003診療服務261394.26264353.58268442.4424.4850.000

表2服務適宜性維度滿意度比較

指標一級醫療機構人數(人)平均秩次二級醫療機構人數(人)平均秩次三級醫療機構人數(人)平均秩次HP就診費用263332.33267410.13269456.1143.4110.000保護隱私263356.10265382.18269457.5233.0670.000 公益醫療活動261353.39252361.95247428.0819.4510.000檢查化驗263364.77265393.28267435.4114.9520.001處方方面263358.57265409.11269428.5715.1870.001

表3不同級別醫療機構就診門診患者公益性評價指標滿意度賦值得分情況

指標一級醫療機構人數(人)(X±s)二級醫療機構人數(人)(X±s)三級醫療機構人數(人)(X±s)總體人數(人)(X±s)就診費用2631.70±0.7932672.06±1.0092692.24±0.9617992.00±0.952 公益醫療活動2611.84±0.8562521.90±0.9182472.18±0.9117601.97±0.905整體環境2631.83±0.8132691.79±0.9002722.00±0.9938041.87±0.910候診時間2621.82±0.8162691.68±0.8432722.00±0.9748031.83±0.890處方方面2631.62±0.7522651.85±0.9292691.88±0.8137971.78±0.841保護隱私2631.56±0.7632651.65±0.7702691.97±0.9107971.73±0.835檢查化驗2631.63±0.8232651.71±0.7982671.87±0.8167951.74±0.817就診流程2621.66±0.6912681.65±0.7962721.86±0.8188021.72±0.776診療服務2611.62±0.6782641.51±0.7082681.78±0.6997931.64±0.703診療效果2631.44±0.6012691.47±0.6662721.63±0.6818041.51±0.655 機構公益性評價2611.66±0.8052611.75±0.8482641.89±0.8457861.77±0.837總評價2631.67±0.7622691.73±0.8352721.94±0.8568041.78±0.829

2.3患者對公立醫療機構公益性的總體評價

從本次調查的滿意度來看，門診患者對醫療機構的公益性的綜合評價得分為1.77±0.837分，一、二、三級機構內接受調查的門診患者總的公益性評價的平均得分分別為1.66±0.805分、1.75±0.848分、1.89±0.845分。經秩和檢驗，3種機構門診患者總的公益性評價間的差別有統計學意義(H=10.982，P=0.004)。其中滿意度的子項目得分分析顯示,從高到低依次為：就診費用、公益醫療活動、整體環境、候診時間、處方、隱私保護、檢查化驗、就診流程、診療服務、診療效果等(見表3)。

3　討論與建議

3.1患者對不同級別醫療機構服務質量維度和服務適宜性維度評價不同

醫療質量是指臨床醫療質量。它既包括衛生服務提供者的技術，又包括診斷和治療所做的循證決策，它還取決于是否有適當的非人力的投入(藥品和設備等)。同時，“質量”也表現為服務質量。病人的滿意度是依據感知的績效與期望之間的差距而做出的一種相對判斷，包含對醫療質量的期望在內[6]。在質量評價方面，Donabedian 于1980年提出了較為完善的從結構、過程和結果方面進行評價的模式。

美國醫療服務機構評審聯合委員會(JCAHO)提出從9個維度對醫療服務質量進行評價：功能性產出、適宜性、效率、尊重與關心、安全、連續性、效果、及時性、可獲得性。Victor Sower 等人在JCAHO評價維度的基礎上，提出了醫院關鍵質量評價，他們認為醫院的服務質量應該從8個方面進行評價：關心與尊重、效果與連續性、適宜性、信息、效率、飲食、第一印象、配送等[7]。

患者滿意度評價是最重要的醫療質量評價方法之一。由于人們對健康、疾病、生命質量等諸方面的要求而對醫療保健服務產生某種期望，基于這種期望，對所經歷的醫療保健服務情況進行評價，就是患者滿意度。國外目前最多由獨立第三方(咨詢機構)或者研究機構進行患者滿意度評價。我國患者滿意度的評價指標一般包括：與醫生相處的時間，治療和診斷的解釋，醫生的技術水平，醫生的行為禮貌，最新技術的應用，對預防的關注度，對患者情感狀況的關注度，患者的總體滿意度，將醫生推薦給他人的意愿等[7]。

本研究結果顯示，不同級別的醫療機構的患者對服務質量和服務適宜性的評價不同。服務質量維度的各個指標(診療效果、候診時間、整體環境和就診流程)的滿意度，以及服務適宜性維度各個指標(就診費用、隱私保護、義診次數、適度檢查和合理處方)的滿意度，三級醫療機構要低于一、二級醫療機構。

在趙列賓，陳英耀等[8]的研究中，開展公益性活動頻數、適度檢查、合理處方等3項指標，三類醫療機構的差別沒有統計學意義。該研究對三類不同級別的醫療機構分別進行logistic回歸分析，結果顯示，不同級別醫療機構公益性的影響因素不盡相同。社區衛生服務中心的公益性的影響因素包括就診流程和適度檢查，二級和三級醫院的影響因素中義診次數、醫保和自費患者平等對待和經濟困難患者先診療后收費等凸現公益性的指標為共同因素。根據Logistic回歸結果分析，不同級別機構影響公益性評價的因素不同，這和調查機構本身公益性程度的高低、政府對公立醫療機構撥款和監管政策、調查對象等因素有關。患者對公益性的不同期望和要求取決于不同級別公立醫療機構的功能差異。城鎮社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院主要提供公共衛生服務和基本醫療服務，二級醫院主要提供常見病、多發病的基本醫療服務和一般專科服務，而三級醫院則以為疑難急重癥病人提供基本和專科醫療服務為主，并承擔不同程度的醫學教學和科研職能。由于功能不同，患者對于公益性不同維度的期望就不同[8]。患者對公立醫療機構的公益性評價在服務質量維度、服務適宜性維度方面,三級公立醫療機構要低于一、二級公立醫療機構。這是由于不同級別公立醫療機構功能差異[8]，而且尚無診療機制以及它們承擔的醫療服務量的不同，決定了患者對公益性的不同期望和評價。而由于還沒有建立分級診療制度，醫療資源又集中于三級醫院，以及患者的就醫理念等問題，患者的“常見病和多發病”都要到三級醫院就診，造成三級醫院人滿為患，隱私保護困難，候診時間長，就診時間有限而醫療費用高，缺乏良好的醫患溝通。故患者對三級醫院的服務質量維度和服務適宜性維度的滿意度較低。

病人往往很難評價臨床醫療質量，因此他們對質量的理解主要依據在醫療服務提供過程中的感受[6]。如候診時間、服務時間、診療時間和醫患溝通的質量(對疾病、治療和健康的有效交流)等都影響病人對質量的判斷。因此，建議在公立醫療機構的公益性的評價體系中，將診療時間和醫患溝通的質量作為服務質量維度的滿意度的評價指標，即體現醫療服務質量評價中的“尊重與關心”的質量評價維度指標，也就彰顯了“以人為中心”的醫療保健模式，這是和諧醫患關系的基礎。醫院服務管理者可以滿意度調查為核心建立服務管理體系。

應加快建立施行分級醫療、全科醫生首診制(基層首診制)、醫師多點執業制度和醫療保險激勵機制，吸引患者流向一、二級醫療機構，減輕三級醫療機構的壓力。積極開展醫院管理服務創新，普遍實行預約診療，改善就醫環境，縮短病人等候時間。加快建立分工合作機制，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診、急慢分治的格局[9]。

3.2患者對公益性的道德維度評價存在差別

從整體看，公立醫療機構收受紅包回扣、自費與有醫保者的差別待遇現象比較少，先診療后收費的可能性也比較高。但是就不同級別機構而言，各個級別醫院還是有差別的。二、三級醫療機構收受手紅包回扣、自費與有醫保者之間的差別待遇的現象均高于一級醫療機構，并且先診療后收費的可能性一級醫療機構高于二、三級醫療機構。這也是由于不同級別的公立醫療機構的功能不同、醫療資源分布不均而且它們當前承擔的醫療服務的工作量不同，醫務人員的付出與得到的回報不均衡，患者對其公益性的道德維度的期望不同而產生評價差異。

應當加強醫德醫風建設，加強對醫生的監管及考核力度，建立醫德醫風檔案；讓社會主義核心價值觀深入人心，讓“文明、和諧、誠信、友善”成為醫患關系的主題詞。2015年5月，國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革的試點的指導意見》提出，建立相關激勵機制和能夠體現醫務人員技術和勞務價值的分配制度，提高他們的滿意度，為他們創造良好的工作環境。并且為醫務人員購買醫療責任險，建立健全醫療糾紛人民調解委員會機制，即醫患矛盾第三方調解和醫療風險轉移機制。

3.3公益性回歸的關鍵就是提供適宜治療

門診患者對公立醫療機構的公益性總體評價滿意度較高，其中對診療服務及診療效果的公益性評價最高。但是就各項比較來看，就診費用、公益性醫療活動、整體環境、候診時間、處方等指標的滿意度均較低。以上各項內容主要為服務適宜性的評價指標，而公立醫療機構公益性回歸的關鍵就是提供適宜治療[10]。需要從服務的適宜性方面加強公益性，實現公立醫院改革的重要目標。

4　結論

實現公益性回歸，把人民群眾的健康權益放在首位，是公立醫院改革的重要內涵和構建和諧社會的時代要求。對公立醫療機構公益性評價的工具，需要在實際應用過程中加以調整和修正，以更好地考評不同類型公立醫療機構的公益性水平。加強公立醫院的公益性應該著重提高醫療服務的適宜性和公平性。

問卷評價的結果可以為公立醫療機構公益性評價提供主觀評價信息。但是，在進行調查時由醫護人員發放問卷，難免存在信息偏倚，造成評分結果向“滿意”傾斜。請第三方人員進行調查，結果的信度會更高，但是如此一來問卷回收率則會有所下降[3]。

公立醫療機構公益性評價的結果需要與醫療機構的主管部門組織的患者滿意度評價結果進行對比，將公益性評價的方法融入患者滿意度評價。在患者對醫療機構公益性的評價的服務質量維度中，建議增加“診療時間、醫患溝通質量”評價指標，以體現對患者的“尊重與關心”，從而彰顯“以人為中心”的個體化醫療精神。

通過建立現代醫院管理制度，建立以公益性和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，逐步提高人員經費支出占醫院業務支出的比例[9]。

公立醫療機構應當以提供醫療服務實現社會效益為己任，回歸公益性。政府需要充分知曉公眾對公益性的感知和期望，以期建立健全政府治理法治化的評價體系和評價制度。這需要從政府良治的高度研究和解決醫療機構公益性領域的問題。

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通信作者：

廖小平：海南醫學院黨委書記

E-mail：liaoxp@163.com

修回日期：2016-01-10

責任編輯：劉蘭輝

Social Responsibility Evaluation of Patients in Outpatient in Different Category Public Medical Institutions in Haikou/ZHOU Hong,LIAO Xiaoping,LIU Chunping,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):22-26

ObjectiveTo understand patient satisfaction in outpatient, and to explore policy recommendations for improving the social responsibility of public medical institutions. MethodA survey was conducted on satisfaction of patients in outpatient, 9 public medical institutions at three levels were selected in Haikou through typical sampling. It was studied from 3 dimensions (service quality, service appropriateness and profession moral) and 12 indicators.ResultThere are significant differences among these three groups in variables of age, inhabit address, medical security scheme, occupation, self-reported income and medical service mode. The average score of social responsibility evaluation was 1.77±0.837. There were significant differences in general and sub - items of social responsibility evaluation (P<0.05). Patients’ evaluation on social responsibility of public medical institutions in dimensions of service quality and appropriateness were lowered in tertiary level than in primary and secondary level.ConclusionSocial responsibility evaluation is different among various medical institutions, because the function，lack of grading diagnosis and treatment mechanism and medical service workload of them is different, and reflects the different expectation of the patients toward them. Improvement of social responsibility of public medical institution should focus on enhancing appropriateness and equity. In dimension of service quality on evaluation of social responsibility by patient, “consultation time and quality of patient-doctor communication”should be added as indicators, in order to show “respect and care” for patients and manifest Patient-Centered Care and the spirit of Personalized Medicine. Social responsibility return of the public medical institution and harmonious society building are pressing needs of good governance.

Public Medical Institution;Outpatient;Social Responsibility Evaluation;Satisfaction

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.08

國家自然科學基金項目(70973026)

廖小平

2015-10-20

周虹1廖小平1*劉春平1羊在家1于雪嬌1胡獻之2陳英耀2

1海南醫學院海南海口571101

2復旦大學上海200032